围手术修改ppt课件

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1、围手术期处置围手术期处置南京医科大学第一附属医院 丁强n 严于术前严于术前 n 慎于术中慎于术中 n 擅长术后擅长术后 围手术期处置围手术期处置n手术n外科治疗重要的手段n创伤过程，n心思和生理上的负担。n围手术期处置n保证病人平安、提高治疗效果n术前预备n全面检查，采取措施，尽能够使病人处于良好的生理形状，平安地耐受手术n术后处置。n尽快恢复生理功能形状，防治各种并发症，促使病人早日康复。第一节第一节 术前预备术前预备 手术分类手术分类n择期手术n术前可以做充分预备n胃大部切除术n限期手术n限定的时间内完成术前预备n恶性肿瘤根治术n已用碘剂做术前预备的甲状腺大部切除术n急症手术n病情危急，尽

2、能够短的时间内做好必要、重点的预备n肝、脾破裂，绞窄性肠梗阻 术前评价术前评价n确定疾病的病因和范围n了解全身情况n手术的耐受力评价n详细的病史、全面体格检查和实验室检查.n重要器官的特殊检查 手术的耐受力手术的耐受力n耐受力良好。术前只需进展普通性预备n疾病对全身的影响较少，且易纠正n病人全身情况较好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿形状n耐受力不良。需作积极和细致的特殊预备n疾病已对全身呵斥明显影响n病人的全身情况欠佳n重要器官器质性病变，功能失代偿 普通预备普通预备n心思预备n生理预备n顺应性锻炼n输血和补液n预防感染n胃肠道预备n热量、蛋白质和维生素n其他 心思预备心思预备n术前

3、讨论n诊断、手术、能够的并发症及预防措施进展充分的研讨讨论n解释和沟通n手术的必要性、手术效果、风险和能够的并发症、以及术后恢复过程和预后，获得信任和配合，并愉快地接受手术。n签署手术和麻醉赞同书 顺应性锻炼顺应性锻炼n顺应术后在床上大小便的练习n教会病人正确的咳嗽、咳痰方法，防止术后因切口疼痛而不愿咳嗽n吸烟者术前2周必需戒烟Pre-Operative EducationSplinting Abdomen while Coughing 输血和补液输血和补液n血型鉴定和交叉配合实验，备好血制品。n择期手术可在术前2周，抽取患者的血液存放血库备用。n水电解质代谢、酸碱平衡失调和贫血者，均应予以纠

4、正。预防感染n提高病人体质n严厉掌握无菌原那么n术前不与有感染者接触n手术操作轻柔、减少组织损伤 预防性运用抗生素n感染病灶或切口接近感染区域的手术n需作肠道预备的手术n操作时间长的手术n创伤污染，清创时间长或难以彻底清创者n癌肿手术或血管手术n替代物植入与器官移植 胃肠道预备：饮食n胃肠道手术，术前12日(结、直肠手术前3天起)开场进流食n术前12小时禁食、术前4小时禁水n麻醉或术中呕吐而引起窒息或吸人性肺炎n必要时可行胃肠减压 胃肠道预备：灌肠n普通手术前一日作肥皂水灌肠n结肠或直肠手术应行清洁灌肠，并于术前3天起口服肠道制菌药物n肠道不需彻底清洗时，手术前夜口服泻药，可使直肠排空 热量、

5、蛋白质和维生素n术前预备、手术创伤和饮食限制都会呵斥热量、蛋白质和维生素摄入或合成缺乏，影响组织修复和创口愈合，减弱防御感染的才干。n择期手术最好有一周左右经口服、注射或肠外营养，提供充分的热量、蛋白质和维生素。其他n手术前夜应检查全部任务。n体温升高或月经来潮应延期手术。n手术前夜可给镇静剂。n进手术室前应排净尿液；估计手术时间长或是盆腔、直肠手术，还应留置导尿管。n应取下活动义齿，以免麻醉、手术中零落或被咽下。特殊预备n营养不良和免疫功能异常n脑血管n高血压n心脏病n呼吸功能不全n肾病n糖尿病n凝血异常n下肢V血栓预防 营养不良n营养不良者免疫功能低下，易并发脓毒性感染。n血清蛋白30gL

6、或转铁蛋白1.5mgL常伴血容量减少，对失血、休克耐受才干降低，影响伤口愈合。n体重下降10、或估计术后恢复期长且难以经口进食者，术前应给营养支持 高血压n病人血压在160100mmHg以下，可不作特殊预备。n血压过高者，麻醉诱导和手术应激可引起脑血管不测和充血性心力衰竭n术前应适当用药物控制血压，但并不要求降至正常。n必要时延期手术心脏病人n纠正水电解质失衡n贫血矫正n少量多次输血n心律失常n偶发室性期外收缩不需特别处置n心率100次分、50次分，应控制n必要时放置暂时心脏起搏器。n4.急性心梗n6个月内不作择期手术n6个月以上假设无心绞痛，可在监测下手术n心衰者在心衰控制34周后才手术肺功

7、能不全分级肺功能不全的术前预备n停顿吸烟2周n练习深呼吸和咳嗽n雾化吸入n添加肺活量n术前用抗生素n体位引流n经常哮喘者，地塞米松减轻支气管粘膜水肿n麻醉前用药要防止呼吸抑制和咯痰困难肝功能损害n肝功能轻度损害，普通不影响手术n损害较严重或濒于失代偿者，须严厉预备n严重损害，表现营养不良、腹水、黄疸者，普通不宜手术n急性肝炎，除急症抢救外，多不宜手术。n护肝治疗可改善肝功能n葡萄糖、胰岛素和钾盐混合液n10葡萄糖1000ml、10氯化钾20ml、胰岛素20Un还可输清蛋白、小量多次新颖血、维生素B、C、Kn有胸、腹水时，应限制钠盐，同时用利尿剂肾功能损害n根据24h肌酐廓清率和血尿素氮测定值将

8、肾功能损害分为轻、中、重三类n轻、中度肾功能损害，经过适当的内科处置，普通能较好地耐受手术n重度损害者只需在有效的透析疗法的维护下，可以相当平安地耐受手术n手术前应最大限制地改善肾功能。肾功能损害分级糖尿病糖尿病n适当控制血糖n病人的血糖应稳定于轻度升高的形状 n手术应在当日尽早施行，缩短术前禁食的时间n术中补液n术后检测血糖 凝血异常n出血倾向：n 应相应治疗，予以控制n静脉血栓构成的预防n 必要时抗凝治疗术后处置n普通处置n体位、氧气、输液、引流、安静、保暖n生命体征监护n血压、脉搏、呼吸，每15-30分钟，直至平稳n特殊病人监护室心电监护n中心静脉压肺动脉压、肺动脉楔压监测n气管插管者及

9、时吸痰，必要的呼吸治疗n体液平衡n出入量n引流量卧位n全麻未清醒者n平卧位，头转向一侧n蛛网膜下腔麻醉n平卧或头低卧位12小时，以防头痛n不同手术后的体位n颅脑术后如无休克或昏迷，可取1530头高脚低斜坡卧位n颈胸手术后多采用高半坐卧位，以便于呼吸n腹部术后，多采用低半坐卧位，以减少腹壁的张力n脊柱或臀部手术后，可取仰卧或俯卧位n休克病人取下肢抬高20、头部和躯干同时抬高5左右的体位n肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流活动活动n早期床上活动，争取短期内下床活动n改善全身血液循环、促进切口愈合，减少下肢静脉血栓构成n有利于深呼吸及咳嗽，添加肺活量，减少肺部并发症n有利于肠道和膀胱功能的恢复

10、，减少腹胀和尿潴留的发生n可强病人对治疗效果的自信心饮食和输液n胸、腹部手术或危重病人应禁食至胃肠功能恢复正常肛门排气n其他手术在完全清醒、恶心呕吐反响消逝后，可进液体食物n禁食时间较长，需肠外营养支持，以节省内源性能量和蛋白质的耗费 引流的管理n作用n促进肺扩张n防止胃扩张及尿潴留n察看引流量n引流管位置适宜n无阻塞、扭曲和脱出n严厉无菌操作n仔细察看记录引流量和引流液色泽的变化 引流的拔除n表浅部位的乳胶片引流n普通在术后12日拔出n烟卷引流n多用于渗液较多、引流液稠厚者n引流时间较长，多需47日才干拔出n放置过久易致感染n引流时间需2周以上者n应运用可改换的橡皮管拆线时间n依切口部位、部

11、分血液供应及病人年龄、营养情况而定n头、面、颈部4-5天n下腹部、会阴部67天n胸部、上腹部、背部、臀部7-9天n四肢1012天(关节处还需延伸一些)n减张缝线14天n可一次撤除，也可先延续拆线，12天后再拆余下全部缝线n青少年病人可适当缩短拆线时间，年老、营养不良者那么可延迟拆线 伤口分类伤口分类nI 清洁切口n指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除、疝修补术等n能够污染的切口n指手术时能够污染的切口，如胃大部切除术、胆囊切除术等n皮肤不易彻底消毒的、清创缝合的、缝合切口6小时内又再切开者n污染切口n指临近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如穿孔阑尾的切除术、肠梗阻肠坏死的手术等伤口愈合分级n

12、甲级愈合n指愈合优良，没有不良反响的初期愈合n乙级愈合n指愈合处有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓n丙级愈合n是指切口化脓，需切开引流者愈合情况的记录n按伤口分类和愈合分级作出记录n甲n如甲状腺大部切除术后愈合优良n乙n胃大部切除术后切口血肿n甲n阑尾穿孔切除术后切口愈合优良术后不适的处置n1疼痛n2恶心、呕吐n4腹胀n5呃逆n6尿潴留疼痛n缘由n与手术时间、损伤程度、切口类型、术中反响，个体素质、情感及文化程度等有关n特点n24小时内最猛烈n2-3日后疼痛减轻n影响n腹部手术后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺的膨胀遭到影响，添加了肺部并发症的时机n会阴和肛门部的手术后疼痛较为猛烈，可

13、导致排尿困难。n处置n疼痛不剧者，可口服止痛片或可待因n大手术常用哌替啶n也可采用病人自控镇痛n继续疼痛应留意检查恶心、呕吐n麻醉反响在麻醉作用消逝后即停顿。n其他缘由：颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾或低钠血症等。n腹部术后呕吐，多是胃动力妨碍急性胃扩张或肠梗阻。n处置需根据病因，在缘由不明时，可对症治疗，有胃潴留时应予胃肠减压腹胀腹胀n缘由n胃肠功能受抑制，肠腔内积气过多所致。肠功能恢复、肛门排气后可自行缓解n继续腹胀应思索腹膜炎或肠麻木n如伴阵发性绞痛，肠呜音亢进，气过水声，多是粘连或其他缘由的机械性肠梗阻n影响n严重腹胀可使膈肌升高，影响呼吸功能n使下腔静脉受压，影响血液回流n影

14、响胃肠吻合口和腹壁切口的愈合n处置n继续胃肠减压、放置肛管以及用高渗盐水低压灌肠呃逆n缘由n神经中枢或膈肌直接受刺激所致n多为暂时性，但有时较顽固n影响n病人的休憩n切口的愈合n治疗n可用压迫眶上缘、短时间吸入二氧化碳、抽吸胃内积气积液、安息镇静或解痉等处置。极个别病人需封锁膈神经后才干控制。n腹部手术后顽固呃逆，应警惕吻合口瘘或十二指肠残端瘘所致膈下感染尿潴留n缘由n骨盆、会阴部手术或脊椎麻醉，膀胱排空的正常神经机械功能遭到干扰n治疗n无忌讳情况下可协助病人坐起或站立排尿n下腹部热敷、止痛镇静药解除切口疼痛、或用氨甲酰胆碱，促使自行排尿n急性尿潴留可导致尿路感染，应在无菌操作下导尿术后并发症

15、处置n术后出血n发热n低体温n切口裂开n切口感染n肺不张n尿路感染n腹腔感染n真菌感染术后出血n缘由n术中止血不完善n原痉挛的小动脉断端舒张n诊断n术后早期有失血性休克、尿量25ml/h、中心静脉压 5cmH20，足量补液后，休克和监测目的无好转，或好转后又恶化n假设腹部手术，特别是没有引流者，部分体征可不明显。要严密察看，必要时腹腔穿刺明确诊断n假设胸腔手术，引流血液继续超越l00mlh，就提示内出血。胸部平片可见胸腔积液术后出血处置n以预防为主n手术中应严密止血，重要血管应双重结扎，必要时予以缝扎n封锁切口前要严厉检查，保证没有任何出血点n治疗n急诊探查，彻底止血发热n术后可有不同程度发热

16、(变化在1左右)，不用特殊处置，3天内可自行衰退n体温升高明显，继续较长，就应找缘由，能够是感染、致热原、脱水等所致n如发热继续不退，39且伤口没有明显感染征象，应思索存在更严重的并发症，应作必要的检查n胸部X线片、B超、CTn创口分泌液的涂片和培育、血培育、尿液检查等低体温n麻醉药阻断机体调理功能n手术热量散失n输血输液温度过低n术中留意预防，术后监测、保暖切口感染n定义n清洁切口和能够污染的切口并发感染n影响要素n细菌毒力大小、伤口内血肿和异物、部分全身抵抗力的强弱n病症n手术后3-4日切口疼痛加重，伴体温升高、脉搏频速、白细胞计数升高，即提示切口能够感染。n部分有红、肿、热、痛典型表现，

17、可撑开切口察看，同时作切口分泌物涂片和培育(包括需氧、厌氧菌培育)。切口感染处置n预防n严厉无菌操作n手术技术精细n加强围手术期处置n增进病人抗感染才干n治疗n早期感染征象时，应运用有效抗生素并作部分理疗，以促进炎症吸收n脓肿已构成，那么应充分引流肺不张n常发生在胸腹部大手术后n多见于老年人、长期吸烟和急、慢性呼吸道感染者。n病人术后呼吸活动遭到限制，肺底部、肺泡和支气管内易积聚分泌物，如不能很好地咯出，就会堵塞支气管，呵斥肺不张肺不张表现n病症n术后早期发热、呼吸和心率增快n体检n肺底部叩诊呈浊音或实音n听诊有局限性湿性逻音，呼吸音减弱、消逝或为管状呼吸音n血气分析nPaO2下降和PaCO2

18、升高n胸部X线检查n继发感染时n体温明显升高，白细胞和中性粒细胞添加预防肺不张n呼吸锻炼n腹部手术，练习胸式呼吸n胸部手术练习腹式呼吸n术前禁烟2周n术后防止限制呼吸的固定或绑扎n协助排除支气管内的分泌物n防止呕吐物的吸入肺不张处置n深吸气、多翻身、练习咳嗽咳痰n痰液粘稠n蒸气吸入n超声雾化n口服药物n痰量继续过多n支气管镜吸痰n气管切开n抗生素治疗尿路感染n根本缘由n尿潴留n膀胱、肾盂炎和肾盂肾炎临床表现n急性膀胱炎n尿频、尿急、尿痛，有时有排尿困难n普通无全身病症，n尿化验有较多的红细胞和脓细胞n急性肾盂肾炎n多见于女病人n全身发冷发热、肾区疼痛，白细胞计数增高n尿内除红细胞外，严厉无菌采

19、集的中段尿可见大量白细胞和细菌n尿培育 大多是G-的肠源性细菌尿路感染处置n及时处置尿潴留，坚持排尿通畅n尿潴留量超越500ml时，应留置导尿。n置导尿管和冲洗膀胱时，严厉无菌操作n维持充分的尿量n运用有效抗生素切口裂开主要缘由n营养不良、组织愈合才干差n切口缝合技术有缺陷n缝线过细、打结不紧、腹膜撕裂n腹腔内压力忽然升高n猛烈咳嗽或严重腹胀切口裂开主要表现n术后1周左右n在一次腹部忽然用力后，自觉切口疼痛和忽然松开，肠或网膜脱出，出口处有大量淡红液体流出。n完全裂开n切口全层裂开n部分裂开n深层破裂而皮肤缝线完好切口裂开预防n减张缝合n营养不良或年老体弱者n良好的麻醉，防止强行缝合n及时处置腹胀n咳嗽时，最好平卧n减轻横膈忽然下降产生的腹内压力n适当的腹部加压包扎。切口裂开处置n切口完全裂开n立刻用无菌敷料覆盖切口n急诊用粗丝线或金属缝线作全层减张缝合n此类患者常有术后肠麻木，应行胃肠减压n部分裂开的伤口n视详细情况及时处置