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1、汉川市新型农村合作医疗满意度调查表新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支 持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农 民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集 资金。我们将认真对待您的意见和建议，希望此次调查得到您的理解与 支持。汉川市合管办 第1题：您所在的住址：乡镇村组第2题：您的姓名：性别：A男B女？单选题第3题：您目前的年龄段?单选题A 20岁以下 B 21到40岁 C 41岁到60岁 D 61岁以上第4题：您认为自己的身体健康状况如何？A很不健康 B不健康 C 一般 D健康 E非常健康第5题：如果生病了，您会选择到下列哪个
2、地方进行治疗？单选题A村卫生室B乡镇卫生院 C县级医院 D市级医院 E市级以上医院第6题：如果医生建议您治疗，您是选择住院还是抓点药就回家？单 选题A想当然要住院，为了自己身体健康着想，选择住院B已病得很重，只能选择住院，为了控制病情C住院费用高，又影响正常生活，暂时选择住院D不住院，抓点药回家第7题：您对新农合知识的了解主要通过哪些途径？多选题A发放宣传单 B张贴宣传标语 C组织大家集中学习 D挨加挨户进行动员 E利用广播，电视宣传 F其他的形式第8题：关于新型农村合作医疗您了解多少？多选题A新型农村合作医疗提出的时间和目的B新型农村合作医疗的交费制度C新型农村合作医疗的定点机构的具体方位，
3、对身边的定点机构已十 分清楚D清楚新型农村合作医疗的报销程序具体流程E清楚新型农村合作医疗的补偿比例F 了解新型农村合作医疗报销时限第9题：您看了新型农村合作医疗宣传介绍后，是否愿意参加“新农 合”？A很不愿意 B不愿意 C一般 D愿意 E很愿意第10题：您对新型农村合作医疗每年的保险费用的满意程度如何？A很不满意 B不满意 C一般 D满意 E很满意第11题：您认为到新农合定点的医院去看病、检查、治疗方便的满意 程度如何？A很不满意 B不满意 C一般 D满意 E很满意第12题：您对新型农村合作医疗报销比例的满意程度如何？A很不满意 B不满意 C一般 D满意 E很满意第13题：您对新型农村合作医
4、疗报销范围的满意程度如何？A很不满意 B不满意 C一般 D满意 E很满意第14题：您认为新农村合作医疗报销程序是复杂还是简单？A很简单B较简单 C 一般 D复杂 E很复杂第15题：单选题您认为新型农村合作医疗制度的建设意义何在？A缓解农民因病致贫和因病返贫的情况B保障农民获得基本医疗卫生服务C改善我国农村的医疗水平D意义不大E其他第16题：您对当地推行新型农村合作医疗所起的效果满意吗？A很不满意 B不满意 C一般 D满意 E很满意第17题：您会继续参加新型农村合作医疗保险吗？单选题A会 B无所谓 C不会第18题：新型农村合作医疗与其它商业保险相比，您认为新型农村合 作医疗如何？单选题A好很多
5、B好一些 C差不多 D差一点 E差很多 F 不清楚第19题：您认为新型农村合作医疗在实践中可能存在什么问题 多 选题A社会满意度低B保障水平低C宣传不到位 D参加登记程序繁琐E .政府不够重视 F农民意识不高第20题：您认为还有哪些方面需要改进和完善？多选题A增加药品种类 B改善扩建卫生房屋C改善服务态度 D提高医生技术水平E增添医疗设备 F其他第21题：您对新型农村合作医疗保险的总体满意度评价如何？A很不满意 B不满意 C 一般 D满意 E很满意第22题：您参加新型农村合作医疗保险以后，愿意把“新农合”推荐 给你身边的其他人吗？A很不愿意 B不愿意 C一般 D愿意 E很愿意第23题：您对新型农村合作医疗有什么建议或意见？
合作医疗满意度调查表
