胫腓骨骨折查房模版

《胫腓骨骨折查房模版》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胫腓骨骨折查房模版（40页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、 胫 腓 骨 骨折 主要内容 病史介绍 护理问题 护理措施 健康宣教 骨筋膜室综合症相关知识病史简介 姓名：朱文英 床号：13床 住院号：211353 年龄：58岁 诊断：左胫骨平台骨折、左锁骨远端骨折、高血压、胃癌术后 主诉：主诉：跌倒致左膝、肩关节肿痛伴活动受限一天。跌倒致左膝、肩关节肿痛伴活动受限一天。现病史：现病史：患者患者1 1天前不慎跌倒，左侧肢体着地，即感左膝、天前不慎跌倒，左侧肢体着地，即感左膝、肩关节疼痛明显，肿胀，不能活动，一天后来我院门诊，肩关节疼痛明显，肿胀，不能活动，一天后来我院门诊，拍片及拍片及MRIMRI示示:左胫骨平台骨折、左锁骨远端粉碎性骨左胫骨平台骨折、左锁

2、骨远端粉碎性骨折折，为进一步治疗，拟，为进一步治疗，拟“左胫骨平台骨折、左锁骨远端骨折、高血压、胃癌术后”于于20142014年年5 5月月6 6日收入。日收入。既往史 患者既往有高血压病史十余年，一直口服硝苯地平片控制血压，去年曾因“胃癌”行全胃切除术，否认其他外伤手术及输血史。护理评估T:36.6 P:78T:36.6 P:78次次/分分 R:19R:19次次/分分 BPBP：120/70mmHg120/70mmHg 神清，精神软，腹平软，左锁骨肿胀，压痛明显，可及神清，精神软，腹平软，左锁骨肿胀，压痛明显，可及骨擦音，左膝关节肿胀，胫骨平台外侧压痛，各方向活骨擦音，左膝关节肿胀，胫骨平台

3、外侧压痛，各方向活动明显受限，侧方应力实验及抽屉试验无法完成，左上动明显受限，侧方应力实验及抽屉试验无法完成，左上下肢肢端血循良好。下肢肢端血循良好。X线示：左锁骨远端粉碎性骨折，线示：左锁骨远端粉碎性骨折，MRI示：左胫骨平台骨折，胫骨外侧髁中央塌陷伴劈裂，示：左胫骨平台骨折，胫骨外侧髁中央塌陷伴劈裂，塌陷约塌陷约1cm。压疮评分压疮评分1818分，跌倒评分分，跌倒评分6 6分分,疼痛评分疼痛评分3 3分。分。中医辨证从四诊来看，患者外伤致骨断筋伤，经脉破损，血从四诊来看，患者外伤致骨断筋伤，经脉破损，血溢脉外，溢脉外，阻止气血运行，气滞血瘀，不通则痛，故疼痛明显。阻止气血运行，气滞血瘀，不

4、通则痛，故疼痛明显。气伤痛气伤痛，形伤肿，气血俱伤，则肿胀疼痛。骨断骨之连续，形伤肿，气血俱伤，则肿胀疼痛。骨断骨之连续性破坏，性破坏，骨错位，故动则骨擦感。骨错位，故动则骨擦感。舌质淡红，苔薄白，脉弦舌质淡红，苔薄白，脉弦为气滞血为气滞血瘀之舌脉象。瘀之舌脉象。患者急性起病，中医辨证属实证。患者急性起病，中医辨证属实证。主要护理问题主要护理问题疼痛疼痛 与骨折、肌痉挛有关与骨折、肌痉挛有关 躯体移动障碍躯体移动障碍 与骨折有关与骨折有关贫血贫血 与胃癌术后有关与胃癌术后有关护理诊断护理诊断疼痛疼痛 依据：依据：患者入院时自诉左膝及左肩疼痛，评分患者入院时自诉左膝及左肩疼痛，评分3 3分。分。

5、因素：因素：与骨折引起疼痛有关。与骨折引起疼痛有关。目标：目标：患者在患者在3 3天内疼痛缓解至疼痛评分天内疼痛缓解至疼痛评分1 1分分 护理措施1.冰敷，减轻伤肢水肿。2.做好心理护理，给予舒适的环境和体位。3.操作时动作轻柔准确，细致，尽量避免左膝及左锁骨的刺激。4.观察疼痛的部位，性质，持续时间。遵医嘱使用西乐葆。评价：患者5月8号疼痛减轻至1分。护理诊断护理诊断躯体移动障碍躯体移动障碍依据：患者左膝疼痛明显，活动受限制，骨折后依据：患者左膝疼痛明显，活动受限制，骨折后自己不敢活动。自己不敢活动。因素：与左胫骨平台骨折后疼痛有关因素：与左胫骨平台骨折后疼痛有关。目标：术前在帮助下进行部分

6、独立活动目标：术前在帮助下进行部分独立活动护护 理理 措措 施施1、移动病人躯体时，动作轻、稳、准。、移动病人躯体时，动作轻、稳、准。2、指导并鼓励病人做力所能及的自理活动。、指导并鼓励病人做力所能及的自理活动。3、指导并协助病人行股四头肌、小腿、足部等锻炼。、指导并协助病人行股四头肌、小腿、足部等锻炼。4、指导患者进行健侧上下肢主动活动和功能锻炼。、指导患者进行健侧上下肢主动活动和功能锻炼。评价：患者掌握并主动进行股四头肌锻炼等活动。评价：患者掌握并主动进行股四头肌锻炼等活动。护理诊断贫血依据：患者明显消瘦，呈贫血貌，化验报告示血依据：患者明显消瘦，呈贫血貌，化验报告示血红蛋白红蛋白86g/

7、L。因素：与一年前行全胃切除术有关因素：与一年前行全胃切除术有关。目标：术前患者进食良好，化验结果正常目标：术前患者进食良好，化验结果正常护理措施 1、饮食指导：让患者多进食高蛋白、高热量、高维生素及补血类的食物，如红枣、猪肝、菠菜等。2、遵医嘱输红细胞1.5iu，输血前地塞米松5mg肌注。3、术后及时复查各项指标。评价：第二天复查血红蛋白106g/L。（5 5月月1 13 3日）手术日护理评估日）手术日护理评估生命体征：T 36.6、P 90次/分、R 20次/分、Bp 115/63mmHg病人拟行全麻下左锁骨、左胫骨平台骨折切复内固定加人工骨植骨术，术前准备：备皮，术前禁食水，导尿，病人病

8、情平稳。评 分：压疮评分：12分 跌倒评分：6分 疼痛评分：1分术后主要护理问题术后主要护理问题潜在并发症：骨筋膜室综合症潜在并发症：骨筋膜室综合症便秘便秘躯体移动障碍躯体移动障碍有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险舒适的改变舒适的改变焦虑焦虑护理诊断护理诊断潜在并发症潜在并发症u依据：手术后最常见并发症。依据：手术后最常见并发症。u 因素：与手术有关。因素：与手术有关。u 目标：术后未发生骨筋膜室综合症目标：术后未发生骨筋膜室综合症。护 理 措 施1、帮助病人进食、洗漱及个人卫生活动。2、移动病人躯体时，动作轻、稳、准。3、指导并鼓励病人做力所能及的自理活动。4、指导并协助病人行踝泵

9、运动、股四头肌等锻炼。5、使用低频脉冲电导治疗仪，促进骨折愈合。评价：患者能自行股四头肌锻炼及踝泵运动，术后能翻身。术后护理诊断术后护理诊断便秘便秘 依据：依据：粪便干硬，不易解出，造成排便困难和排便时间延长。粪便干硬，不易解出，造成排便困难和排便时间延长。因素：因素：与卧床肠蠕动减少有关，与饮食结构、排便时间不规律与卧床肠蠕动减少有关，与饮食结构、排便时间不规律 有关。有关。目标：目标：患者患者3天内自解大便。天内自解大便。护 理 措 施l饮食指导，向患者讲解膳食平衡的重要性，列出通便的食物，如：新鲜水果、果汁；芹菜、豆芽、笋等粗纤维食物。l鼓励每日至少摄入2L液体。l多按摩腹部。l使用缓泻

10、剂及配合中医特色项目耳穴压豆、大黄脐敷等。评价：患者5月16日大便自解耳穴埋豆术后护理诊断术后护理诊断舒适的改变舒适的改变u依据：手术后患者体位限制及管道的影响。依据：手术后患者体位限制及管道的影响。u 因素：与左锁骨及左胫骨骨折及术中带回管道因素：与左锁骨及左胫骨骨折及术中带回管道有关有关u 目标：患者目标：患者3天内自感舒适度增加天内自感舒适度增加护理措施护理措施保持床单位及患者皮肤的清洁、干燥保持床单位及患者皮肤的清洁、干燥告知其使用导管的目的告知其使用导管的目的做好导管的固定，防止扭曲、受压做好导管的固定，防止扭曲、受压及时评估疼痛及处理及时评估疼痛及处理患者不适及时处理患者不适及时处

11、理评价：评价：5月月16日自感舒适度增加。日自感舒适度增加。护理诊断护理诊断有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险u依据：患者术后压疮评分依据：患者术后压疮评分12分。分。u 因素：与局部持续受压有关（手术后长期卧因素：与局部持续受压有关（手术后长期卧床）。床）。u 目标：皮肤完整、无压疮发生目标：皮肤完整、无压疮发生护理措施护理措施1、使用气垫床。、使用气垫床。2、评估皮肤，协助、评估皮肤，协助2小时翻身一次。小时翻身一次。3、保持床单位干燥、平整、无皱褶。、保持床单位干燥、平整、无皱褶。4、经常巡视病房，观察患者皮肤情况。、经常巡视病房，观察患者皮肤情况。5、指导饮食，加强营养。、指

12、导饮食，加强营养。u 评价评价：住院住院期间皮肤完整、无压疮发生期间皮肤完整、无压疮发生护理诊断焦虑 依据：患者主诉及行为表现 因素：与手术及知识缺乏有关 目标：三天内缓解护理措施 1、安慰患者，允许患者表达焦虑情绪。2、倾听患者主诉，及时解决患者问题。3、允许家属24小时陪护并指导其心理护理。4、宣教术后功能锻炼及注意事项。评价：患者5月16号主诉无不安情绪。康康 复复 指指 导导 情绪：忌急躁，树立康复信心情绪：忌急躁，树立康复信心 向病人及其家属介绍功能锻炼的意义与方法向病人及其家属介绍功能锻炼的意义与方法 早期早期 术术后后2 2周周 术术后后3 3周周 术术后后6-86-8周周 术术

13、后第后第1212周周 腹部注意保暖，防止局部受凉或碰撞、挤压腹部注意保暖，防止局部受凉或碰撞、挤压骨筋膜室综合症定义骨筋膜室综合症定义 四肢骨筋膜室封闭的区域内、因肌肉、血管、神经组织急性的严重的缺血.组织压增高导致血液循环、神经运动和感觉功能障碍的一系列症候群分 类 发病部位:胫前间室综合症.前臂掌侧筋膜室综合症,前臂缺血挛缩综合症.病理变化及转归:缺血坏死.Volkmann缺血性挛缩 发病原因:外伤性、行军性坏疽、运动性肌病解剖解剖 1.骨.骨间膜.肌间隔和深筋膜骨筋膜间室 2.特点:缺乏弹性,外来压迫,间室压力,对内容(肌肉,神经及血管)压迫症状骨筋膜室综合症的演变过程 肌肉,神经血管对

14、缺血耐受性不同,骨膜室缺血三个不同阶段(但无明显分界线,进展快,急性恶化):濒临缺血性挛缩(早期)缺血性肌挛缩坏痘 濒临缺血性挛缩:受到缺血性坏死威胁，若能及时减压，可以避免肌肉严重坏死，液化，不会产生严重功能障碍。缺血性肌挛缩：是一种时间较短的完全缺血或程度较重的不完全缺血。部分肌肉纤维化影响肢功能 坏疽：时间长，范围管，大量肌肉坏死，残留有严重功能障碍伴有严重感染则危及生命，应及早作截肢处理。症状和体征 全身：T P BP WBC 血红蛋白尿 疼痛（神经组织最敏感）：特点范围广，深胀痛，刀割，针刺，灼痛。止痛药无效 感觉异常：完全缺血15-20”可出现麻木，感觉减退或消失（4cm/min）晚期可出现2点辨别点异常 皮肤外观：肢体远端苍白，紫绀，发凉，皮肤肿胀，薄亮，紫斑，水泡 肿胀和压缩：圆筒状，肿胀，明显压痛 肌力减退 被动牵拉痛 肌肉萎缩诊断 诊断依据：外伤史，患肢剧烈疼痛 皮肤红肿，皮温 严重压痛，张力 数小时内出现间室肌肉力量麻痹，被动牵拉痛 感觉异常 早期仅室内压但仍可触及脉搏。治疗 1，非手术治疗 脱水，针刺放液 （体位，疼痛的护理）2，手术治疗 切开减压术；骨折固定术。谢谢！