进修讲课风湿病学概论

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1、2022-12-17风湿病学概论General Introduction of Rheumatology2022-12-17 风湿病是泛指影响骨、关节、滑囊、肌风湿病是泛指影响骨、关节、滑囊、肌肉及其周围软组织（肉及其周围软组织（肌腱、韧带和筋膜）等肌腱、韧带和筋膜）等的一组疾病。的一组疾病。2022-12-17 风湿性疾病中，各种原因所致的关节炎占重要风湿性疾病中，各种原因所致的关节炎占重要组成部分组成部分,但风湿性疾病不只限于关节炎。由于缺乏特但风湿性疾病不只限于关节炎。由于缺乏特异诊断和治疗，致残率和病死率较高。结缔组织病只异诊断和治疗，致残率和病死率较高。结缔组织病只是风湿性疾病的一个

2、重要组成部分，不能把风湿性疾是风湿性疾病的一个重要组成部分，不能把风湿性疾病仅理解为结缔组织疾病。病仅理解为结缔组织疾病。2022-12-17 风湿性疾病不只是关节病而是全身性疾病；风湿性疾病不只是关节病而是全身性疾病；不只是内科学中的一个分支，而与皮科、放射科、神经不只是内科学中的一个分支，而与皮科、放射科、神经科、理疗科、矫形外科、骨科及基础医学相互交叉科、理疗科、矫形外科、骨科及基础医学相互交叉渗透。渗透。风湿科医师必须是全科医师，具有坚实的免疫、生风湿科医师必须是全科医师，具有坚实的免疫、生 化、生理、病理、遗传等基础知识及丰富的临床经化、生理、病理、遗传等基础知识及丰富的临床经验。验

3、。2022-12-17第一节 风湿性疾病基础和与疾病分类 弥漫性结缔组织病：RA，JRA，SLE，SSC，弥漫性筋膜炎，PM/DM，血管炎,pSS,重叠综合征，MCTD，其他如风湿性多肌痛,RP等。脊柱关节病：AS，ReA,PA等 OA 原发性OA 继发性OA 结晶性关节病2022-12-172022-12-17中轴关节与外周关节2022-12-17The nomenclature and classification of arthritis and rheumatic diseases fromACR in 1993。Arthrits Rheum 26:10291032,1993一、Dif

4、fuse connective tissue diseases 1、Rheumatoid arthritis，RA 2、Juvenile rheumatoid arthritis，JRA 3、Systemic lupus erythematosus，SLE 4、Systemic sclerosis，SSc 5、Diffuse fasciitis，EF 6、Polymyositis/Dermatomyositis，PM/DM 7、Vasculitis 8、Sjogren syndrome，SS 9、Overlapping syndrome，OS 10、others:Polymyalgia rhe

5、umatica2022-12-17风湿性疾病的临床特点风湿性疾病的临床特点 风湿性疾病，尤其是弥漫性风湿性疾病，尤其是弥漫性CTD的共同的特点：的共同的特点：一、自身免疫反应：一、自身免疫反应：常有自身抗体，可有免疫球蛋白升高，病变常有自身抗体，可有免疫球蛋白升高，病变 中有纤维样坏死、血管炎和免疫复合物沉淀。中有纤维样坏死、血管炎和免疫复合物沉淀。二、炎症二、炎症 ESR加快，加快，CRP升高升高 如如AS大多大多HLA-B27阳性。阳性。RA与与 HLA-DR4、SLE与与HLA-DR2、DR3有关。有关。四、病程：四、病程：大多呈慢性、迁延反复。大多呈慢性、迁延反复。五、临床表现错综复杂

6、：五、临床表现错综复杂：不规则发热、关节痛、侵犯多系不规则发热、关节痛、侵犯多系 统、多器官，常有重叠症状。统、多器官，常有重叠症状。六、激素、免疫抑制剂治疗有效六、激素、免疫抑制剂治疗有效2022-12-17常见风湿病的组织病理学疾病基本病理改变 检查方法RA滑膜炎双手X线片，RFSpA附着点炎骶髂关节OA软骨双膝、腰椎、颈椎痛风关节腔骨病骨MRI炎性肌病肌肉肌酶等2022-12-172022-12-17 病史采集 一般项目-(年龄和性别)其意义 疼痛，僵硬和肿胀，乏力，发病前的健康状况、发病的年龄和诱因、起病方式、前驱表现、首发部位、演变过程、病变范围、加剧或缓解的因素，伴随全身表现（如发

7、热、咽痛、腹泻、尿频、尿痛、眼红、红斑、结节、肌痛、口干、眼干、指端变色和乏力等），接受过的检查、治疗及对治疗的反应；家族史。风湿性疾病的诊查2022-12-17查体 全面 关节检查 周围神经的检查2022-12-17实验室检查重视常规检查自身抗体的检测2022-12-172022-12-172022-12-172022-12-172022-12-172022-12-172022-12-172022-12-172022-12-172022-12-17Figure 65-1 These swan neck deformities are a result of Parkinsons diseas

8、e,not rheumatoid arthritis(RA).(From Ordenstein L:Sur la paralysie agitante et la sclerose en plaques generalisee.Paris,Imprimerie de E Martinet,1864.)2022-12-172022-12-17五、实验室检查：五、实验室检查：(1)对其实验结果的判断应该结合临床，客观全面地对其实验结果的判断应该结合临床，客观全面地加以分析。常用的实验室检查：加以分析。常用的实验室检查：1、类风湿因子（、类风湿因子（RF）2、抗核抗体（、抗核抗体（ANA）3、抗双链

9、、抗双链DNA抗体（抗抗体（抗ds-DNA）4、抗、抗ENA多肽抗体谱多肽抗体谱5、抗组蛋白（、抗组蛋白（Histon）抗体）抗体6、抗中性粒细胞胞浆抗体（、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）7、补体，、补体，8、免疫球蛋白（、免疫球蛋白（Ig）9、抗磷脂抗体（、抗磷脂抗体（APL抗体）抗体）10、抗链球菌溶血素、抗链球菌溶血素O（ASO）2022-12-172022-12-17Psoriatic ArthritisModerate narrowing and sclerosis of the L sacroiliac joint.The right is relatively normal.A

10、symmetric sacroiliitis is more common in Reiters and psoriatic arthritis,whereas,bilateral involvement is usually found in ankylosing spondylitis and inflammatory bowel associated arthritis.Progressive changes in the DIP joints of a patient with psoriatic arthritis.A)mild soft tissue swelling and ea

11、rly erosion,B)greater loss of bone substance and early proliferation,and C)bone loss and tapering proximally leading to a pencil-in-cup deformity.Swelling and deformity of the DIP joints along with psoriatic nail changes 2022-12-17不能教条2022-12-172022-12-17实验室检查2022-12-17炎性实验室指标主要针对疾病活动性ESR:CRP:2周内80%

12、,大于4周25%OTHER:1.白细胞及中性粒细胞.2.糖蛋白及粘蛋白等.2022-12-17ANAs ANA是指抗细胞内DNA,RNA,AHA,no-AHA,phospholipid蛋白质分子及其复合物成分的抗体.Miescher于1957年发现。1957年Ceppelini发现DNA:ssDNA,dsDNA.AHA:H1,H2A,H2B,H3,H4.ENA:Sm,Nrnp,rRNP,SSA/SSB,ScL-70,Jo-1,PM-1,PCNA,RA33,centromere.2022-12-172022-12-17类风湿因子类风湿因子（Rheumatoid Factor）抗变性IgG FC

13、段的抗体，普通测的是IgM RF抗环胍氨酸(CCP)抗体2022-12-17抗核抗体（ANA）ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱wANA新概念：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称w某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富 有助于疾病的诊断，如抗Sm是SLE标记抗体；抗ScL-70 是SD的标记抗体，抗Jo-1是PM/DM的标记抗体观察疾病活动度和治疗反应研究发病机理2022-12-172022-12-17荧光显微镜下ANA的染色型别均质型：与抗组蛋白和抗DNA有关斑点型：与抗ENA有关周边型：与抗dsD

14、NA有关核仁型：4-6sRNA着丝点型：在SD及CREST中出现2022-12-17抗双链DNA抗体（短膜虫免疫荧光法 1:5）病例数 阳性率（%）正常人 110 0系统性红斑狼疮 64活动期 31 93.6缓解期 33 3.0类风湿关节炎 60 1.8硬皮病 13 0多发性肌炎 8 0干燥综合症 15 0白塞病 5 0非结缔组织病 222 1.72022-12-17 几种几种ENAENA的由来及同义词的由来及同义词Sm：病人名：SmithRNP:u1 RNP或nRNP Nuclear RibonucleoproteinSSA:RO Sjogrens syndrome ASSB:La,Ha,S

15、jogrens syndrome BJo-1:病人JohnScL-70:Scleroderma2022-12-17抗磷脂抗体及其综合征抗磷脂抗体及其综合征抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征(Anti-phosholipid syndrome,APS)：反复血管内栓塞，血小板减少，习惯性流产或胎：反复血管内栓塞，血小板减少，习惯性流产或胎死宫内。临床上可有肺动脉高压，脑病，高凝状态等死宫内。临床上可有肺动脉高压，脑病，高凝状态等多见于多见于SLE（70%），），SS、白塞病、自身免疫性血小板、白塞病、自身免疫性血小板减少、真性红细胞增多、免疫性血管炎、习惯性流产、减少、真性红细胞增多、免疫性血管炎

16、、习惯性流产、恶性肿瘤、多发性硬化、传染性疾病、肾上腺出血和恶性肿瘤、多发性硬化、传染性疾病、肾上腺出血和Addison病均可阳性病均可阳性2022-12-17抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体（Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody,ANCA）cANCA:中性粒细胞胞浆内荧光染色，其主要抗原中性粒细胞胞浆内荧光染色，其主要抗原(PR3蛋白酶蛋白酶)是中性粒细胞颗粒内的和单核细胞溶酶是中性粒细胞颗粒内的和单核细胞溶酶体的丝氨酸蛋白酶，此种抗体主要与体的丝氨酸蛋白酶，此种抗体主要与Wegeners肉芽肉芽肿相关，少数结节性多动脉炎也可阳性。肿相关，少数结节

17、性多动脉炎也可阳性。pANCA:指核周染色，并非周边型核抗体。其主要抗指核周染色，并非周边型核抗体。其主要抗原（原（MPO）是胞浆内髓过氧化物酶，弹力蛋白酶及某）是胞浆内髓过氧化物酶，弹力蛋白酶及某些成分，此种抗体在特发性新月体肾小球肾炎和血管些成分，此种抗体在特发性新月体肾小球肾炎和血管炎（显微镜下多动脉炎）中阳性。炎（显微镜下多动脉炎）中阳性。2022-12-172022-12-17六、放射学检查六、放射学检查 X线、线、CT、MRI检查对风湿性疾病的骨、关节病检查对风湿性疾病的骨、关节病变、肺、脑等病变的诊断、病情的估价及随诊是必不变、肺、脑等病变的诊断、病情的估价及随诊是必不可少的。可

18、少的。2022-12-17七、组织病理学检查七、组织病理学检查 唇腺活检唇腺活检诊断干燥综合征诊断干燥综合征 肌肉活检肌肉活检诊断肌炎诊断肌炎/皮肌炎皮肌炎 滑膜活检滑膜活检关节炎的鉴别诊断关节炎的鉴别诊断 血管活检血管活检血管炎的鉴别诊断血管炎的鉴别诊断 肾活检肾活检SLE及其它风湿性病肾损害的鉴别诊断及其它风湿性病肾损害的鉴别诊断皮肤、皮下结节活检皮肤、皮下结节活检血管炎、类风湿关节炎等的诊断。血管炎、类风湿关节炎等的诊断。2022-12-17 风湿性疾病的诊断风湿性疾病的诊断 通常以疾病分类标准用作疾病诊断，之所以称为分通常以疾病分类标准用作疾病诊断，之所以称为分类标准，是这些标准为流行

19、病的调查而设，其诊断的类标准，是这些标准为流行病的调查而设，其诊断的敏感性及特异性皆不可能达到敏感性及特异性皆不可能达到100%。任何标准皆有假。任何标准皆有假阳性及假阴性，因此，医生的鉴别及判断能力显得尤阳性及假阴性，因此，医生的鉴别及判断能力显得尤为重要为重要。敏感性=本标准可以发现多少病人(%)特异性=本标准所诊断的病人，多少是准确的(%)2022-12-17风湿病的治疗风湿病的治疗:(1)强调早期治疗。治疗的目的是控制病变发展，保强调早期治疗。治疗的目的是控制病变发展，保持关节功能、改善生活质量。持关节功能、改善生活质量。一、一般治疗一、一般治疗 患者教育患者教育 饮食治疗饮食治疗 功

20、能锻炼功能锻炼2022-12-17二、药物治疗、药物治疗：1、非甾体类抗炎药（对症治疗）、非甾体类抗炎药（对症治疗）2、慢作用药（改善病情药）、慢作用药（改善病情药）3、免疫抑制剂、免疫抑制剂 4 糖皮质激素糖皮质激素 5、生物制剂、生物制剂2022-12-17三、特殊治疗三、特殊治疗 1、血浆置换疗法、血浆置换疗法 2、康复治疗、康复治疗 3、外科手术治疗、外科手术治疗 4、免疫重建、免疫重建 5、基因治疗、基因治疗2022-12-17 作用机制作用机制 抑制环氧化酶减少花生四烯酸转变为前列腺素、抑制环氧化酶减少花生四烯酸转变为前列腺素、前列环素、血栓素等炎性介质而能减轻、消除关前列环素、血

21、栓素等炎性介质而能减轻、消除关节炎症。节炎症。注意：抗风湿剂量要足，不要同时使用注意：抗风湿剂量要足，不要同时使用2种种NSAIDs2022-12-17l甲酸类甲酸类 乙酰水杨酸乙酰水杨酸（阿司匹林）（阿司匹林）l乙酸类乙酸类 吲哚美辛（消炎痛）、吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸、舒林酸、阿西美辛阿西美辛l丙酸类丙酸类 布洛芬、萘普生布洛芬、萘普生l苯乙酸类苯乙酸类 双氯芬酸（双氯灭痛）双氯芬酸（双氯灭痛）l昔康类昔康类 吡罗昔康（炎痛喜康）吡罗昔康（炎痛喜康）l非酸类非酸类 尼美舒利尼美舒利l环氧化酶环氧化酶-2特异性抑制剂：塞来昔布特异性抑制剂：塞来昔布l依抗炎、镇痛强度和药代动力学不同，计量用

22、法各异，依抗炎、镇痛强度和药代动力学不同，计量用法各异，其副反应主要有胃肠刺激与间质性肾损害。其副反应主要有胃肠刺激与间质性肾损害。NSAIDs至少服两周方能判断其疗效，同时服两种非甾体类抗至少服两周方能判断其疗效，同时服两种非甾体类抗炎药疗效并不协同而副反应会增加。炎药疗效并不协同而副反应会增加。2022-12-171、氯喹：、氯喹：250mg 1-2次次/日日 羟化氯喹：羟化氯喹：200mg-400mg/日日2、青霉胺：、青霉胺：125mg 1-2次次/日渐增加至日渐增加至750mg/日日 3、来氟米特、来氟米特 10-20mg/d4、SASP 每日每日05g开始，至日服开始，至日服00g

23、，连用连用6月无月无 效则应换药。效则应换药。2022-12-17 细胞毒药物细胞毒药物 1.MTX，抑制细胞内二氢叶酸还原酶兼有抗炎作用。每抑制细胞内二氢叶酸还原酶兼有抗炎作用。每周周525mg，疗程至少半年。主要，疗程至少半年。主要副作用肝损害和骨副作用肝损害和骨髓抑制髓抑制。2.CTX，日服日服100mg或间日静注或间日静注200mg，重者可用，重者可用0g静脉冲击，静脉冲击，3-4周一次，周一次，不良反应有骨髓抑制、胃肠反不良反应有骨髓抑制、胃肠反应，大剂量时应多饮水以防出血性膀胱炎应，大剂量时应多饮水以防出血性膀胱炎。3.雷公藤、硫唑嘌呤和环孢菌素雷公藤、硫唑嘌呤和环孢菌素A等。等。

24、2022-12-17肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素有抗炎和免疫抑制作用。使用激素的原则：有抗炎和免疫抑制作用。使用激素的原则：1、需用大量时（、需用大量时（如狼疮脑病）应毫不犹豫使用。如狼疮脑病）应毫不犹豫使用。但要先除外感染。但要先除外感染。2、不需用大量时，尽量用小量。、不需用大量时，尽量用小量。如作为如作为RA慢作用药尚未起效前的过渡措施，慢作用药尚未起效前的过渡措施，或非甾类抗炎药疗效不满意时的短期措施。或非甾类抗炎药疗效不满意时的短期措施。3、能短期使用者尽量不长期使用。、能短期使用者尽量不长期使用。4、需长期使用者，从一开始就确立方案，以后渐、需长期使用者，从一开始就确立方案，以

25、后渐 减量至维持量。减量至维持量。2022-12-17Reasons for referral to a Rheumatologist To confirm a diagnosis To assess disease activity and severity To provide a general management plan To manage uncontrolled disease To manage life-threatening/organ disease To manage/prevent treatment toxicities Special circumstances,eg.Pregnancy+APL2022-12-17生物制剂 Etanercept Infliximab Rituximab IL-6拮抗剂 IL-1拮抗剂2022-12-17预后2022-12-17进展与展望 人民生活水平提高，生活质量的改善 SLE在70年代是不治之症，现在可治 生物学的进展，促进了风湿病学的发展 新的治疗措施不断出现2022-12-17欢迎有志青年从事风湿病学专业欢迎有志青年从事风湿病学专业