医院处方点评制度和实施细则

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1、医院处方点评制度和实施细则为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度 ，提高处方质量，规 范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部处方管理办法、抗 菌药物临床应用指导原则等有关规定的要求，制定本办法。一、评价内容一）处方书写1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方限于一名患者的用药。3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名 称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号（大 液体、维生素可暂时使用缩写，待使用电子处方后再做统一要

2、求）；书写药品名 称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉 丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具 处方。7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过 5 种药 品。8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮 的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产 地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。9、药品用

3、法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂 量使用时，应当注明原因并再次签名。10、除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊 断。12、 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。二）医师开具处方使用通用名称1、同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方；2、同一种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区 别在医师处方和药师发药的过程中加以区分；3、同一种化合物规格相同产地不同的，在药品通用名称后加括号，标注商 品名以示区别；4、可以使用由卫生部公

4、布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制 剂名称开具处方。三）药品用法用量处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量；对于某些 慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克 （g）、毫克（mg）、微克（“g、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升 （ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、 瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含 量；中药饮片以剂为单位。（

5、四）抗菌药物的规范使用 医师开具处方应依照卫生部抗菌药临床指导原则和我院抗菌药物分级管理办法和实施细则的规定执行。（五）处方药品费用 对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价，重点对大处方进行合理性分析评价。（六）特殊药品的使用评价 依据处方管理办法和麻醉药品和精神药品管理条例对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。（七）处方合理用药评价根据处方中患者基本信息和诊断，初步评价处方药品使用的合理性。二、评价方法1、临床药学科每个月抽查一天门诊处方，根据本办法的评价内容进行针对 性的处方评价，有问题的处方进行处方分析和评价.2、如果临床对评价结果存在异议，由药事委员会组织专家进

6、行复议，临床 药学科上报药事会要求随机抽取 100 张门诊处方，根据处方管理办法的要求重 点评价抗菌药物的使复议结果并公示。3、每季度按卫生部的用情况和通用名的开具情况(表 2)。4、每月7 日以前，评价结果由临床药学科上报药事管理委员会、医务处和 医院质量办公室，由质量办公室进行处罚和奖励。4.1 处方评价的形式：对处方格式、书写规范的评价和对处方用药合理性的评 价。不合格处方数为格式、书写规范有误的处方数和非合理用药的处方数的总和。4.2 处方用药合理性的评价依据：各种文献资料及药品说明书，如遇到文献资 料与药品说明书不符，以药品说明书为准。4.3 处方评价的标准：处方管理办法(试行)和“

7、新疆省处方管理办法实施 细则 (试行)”。处方开具中凡存在下列问题之一者，为不合格处方。4.3.1 处方格式：(1)前记中“医疗、预防、保健机构名称，处方或医嘱领药单印刷顺序号，费别， 患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断(暂 不能下诊断时为写上初步印象)，开具处方日期”等栏目有缺项。麻醉的药品和第 一类精神药品处方除以上栏目外，缺少必须的患者身份证件编号和代办人姓名、 性别、年龄、身份证件编号；(2)正文无Rp或R标示，或未分列药品名称、规格、数量、用法用量等栏目；( 3)后记中“医师签名或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药 的药师双人签名或加盖

8、专用签章”等栏目有缺项；(4)处方用纸颜色不符合要求(急诊处方、普通处方、麻醉的药品、第一类精 神药品处方、第二类精神药品处方的印刷用纸应分别为淡黄色、白色、淡红色、 淡红色、白色，并在处方右上角以文字标注)。4.3.2 处方书写规范：( 5)开具处方时，处方前记、正文、后记规定的各项目中有缺项，或与病历记 载不相一致；(6) 开具处方时使用了规定外的红笔、铅笔和易褪色的笔；(7) 每张处方未限于一名患者的用药；(8) 处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名或加盖签章及未注明修改日期；(9) 处方药品名称用不规范的中文或英文书写或自行编制药品缩写名或用代号。(10) 药品剂型、规格、用法、用量书

9、写欠准确、规范或不清楚，如使用“遵医 嘱”、 “自用”等含糊不清字句；（11）年龄未写实足年龄，婴幼儿未写日、月龄；（12）西药、中成药、中药饮片未分开开具；（13）开具西药、中成药处方，每一种药品未另起一行；（14）中药饮片处方的书写，未按君、臣、佐、使的顺序排列；饮片调剂与煎 煮的特殊要求未注明在处方所列药品之右上方，及加括号，如布包、先煎、后下 等；对中药饮片的产地、炮制有特殊要求的，未在药名之前写明；（15）开具处方后的空白处未划斜线，以示处方完毕；（16）处方医师的签名式样和专用签章与在药学部门留样备查的式样不相一致 或任意改动而未重新登记留样备案；4.3.3 处方用药合理性：（17

10、）对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定；（18）药品的适应征与临床主要诊断明显不符合；（19）单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药；（20）药品超剂量使用未注明原因及再次签名。普通处方超过7 日用量；急诊 处方超过3 日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说 明；麻醉的药品、精神药品用量超过麻醉的药品、精神药品处方管理规定要 求；（21）药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准 确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等）；（22）有重复给药现象；（23）有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（24

11、）选药不合理，存在用药禁忌；（25）抗感染药物滥用。4.3.4 其它（26）非本医疗机构注册医师开具的处方；（27）不具备麻醉的药品、第一类精神药品处方权的医师开具麻醉的药品及第 一类精神药 品；不具备使用限制使用或特殊使用品种抗菌药物资格的医师开具限制使用或特 殊使用抗菌药物品种处方（紧急情况除外）。4.4 处方评价的方法：4.4.1 依据处方评价标准的各个项目，制成 EXCEL 表格；4.4.2 采用逐日全检和月底随机抽检不合格处方的方式，并由专职药师负责登 记；4.4.3 医务科和药剂科组织专业技术人员定期对处方用药不合理的情况进行点 评，对不合理用药的医嘱提出合理建议；4.4.4 定期

12、汇总各类不合格处方的频次，通过医院内部刊物浙一药讯和院内 网络等方式进行通报公示。4.4.5 通过引入奖惩制度，对评价处方的药师进行有效的激励和制约，从而确 保其“处方评价的公正性”。一、总 则1. 为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保 障医疗安全，根据执业医师法、处方管理办法、医 院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章，制 定本制度。2. 处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范 性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途 径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现 存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床药物合 理应

13、用的过程。3. 实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重 要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。二、组织管理1. 处方点评工作在医院药事管理委员会领导下，由质控部和临床 药学科共同组织实施。2. 根据我院实际情况，在医院药事管理委员会领导下建立由医院 药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成 的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询，专家 组成员如下：组 长：唐艺芬副组长：李芳 闫晓丽 努尔尼沙成 员：庞战 王艳 刘静 马丽华3. 院临床药学科成立处方点评工作组，负责处方点评的具体工 作。三、处方点评的实施1. 根据我院诊疗科目、 科室设置、技术水平、

14、诊疗量等实际情况， 由处方点评工作组确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处 方的抽样率不应少于总处方量的1%。，且每月点评处方绝对数 不应少于 100 张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数 计）不应少于 1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于 30 份。2. 处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照处方点评工作表（附件）对门急诊处方进行点评；病 房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综 合点评。3. 根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定 点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家 基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、

15、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的专项处方点评。4. 处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确 的书面记录，并通报临床科室和当事人。5. 处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及 时通知质控部和临床药学科。6. 充分利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与我院信息系统的联网与信息共享。四、处方点评的结果1. 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。2. 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。3. 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹 难

16、以辨认的；（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（6）未使用药品规范名称开具处方的；（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注 明原因和再次签名的；（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（11）单张门急诊处方

17、超过五种药品的；（12）无特殊情况下，门诊处方超过 7 日用量，急诊处方超过 3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量 未注明理由的；（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方 的;（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。4. 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（1）适应证不适宜的；（2）遴选的药品不适宜的；（3）药品剂型或给药途径不适宜的；（4）无正当理由不首选国家基本药物的；（5）用法、用量

18、不适宜的；（6）联合用药不适宜的；（7）重复给药的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用药不适宜情况的。5. 有下列情况之一的，应当判定为超常处方：（1）无适应证用药；（2）无正当理由开具高价药的；（3）无正当理由超说明书用药的；（4）无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相同药 物的。五、点评结果的应用与持续改进1. 临床药学科应当会同质控部对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处 方点评结果，对我院在药事管理、处方管理和临床用药方面存 在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并 向医院药事管理委员会报告；发现可能造

19、成患者损害的，应当 及时采取措施，防止损害发生。2. 医院药事管理委员会应当根据临床药学科会同质控部提交的 质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事 管理改进措施，并责成相关科室落实质量改进措施，提高合理 用药水平，保证患者用药安全。3. 处方点评结果将纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。六、监督管理1.对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于 开具超常处方的医师按照处方管理办法的规定予以处理； 一个考核周期内 5 次以上开具不合理处方的医师，应当认定为 医师定期考核不合格， 离岗参加培训；对患者造成严重损害的 应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。2.药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合 理处方进行有效干预的，应当采取教育培训、批评等措施；对 患者造成严重损害的，应当依法给予相应处罚。附件： 处方点评工作表不按规定开具处方，造成严重后果；不按规定使用药品，造 成严重后果；开具处方牟取私利。医疗机构应当对出现超常处方 3 次以上且无正当理由的 医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次 以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。