创“三甲”医院实施方案

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1、为保证我院创“三甲”医院工作科学、规范、有序进行，根据省医院等级评审管理方法 结合我院实际，制定本实施方案。一、指导思想深入贯彻十七大精神，全面落实科学发展 观，提高医疗质量、安全、服务为核心，加强医院能力建设和医院管理，逐步健全完善医院 管理制度，强化内涵建设，规范医院运行机制，从而走上健康可持续发展道路。二、创建目 标 通过医院评审，引导我院科学发展，重视内涵建设，严格依法准入，重视规范落实、坚持 日常监管，重视动态考核，建立长效机制，按照三级医院评审标准的要求积极创建“三甲” 医院。三、创建口号: 齐心协力创“三甲”，同舟共济铸辉煌。四、实施步骤：我院创建“三 甲”分三阶段进行： （一）

2、动员部署与自查自评阶段（2008年2月—5月） 1、成立 医院创“三甲”工作领导小组，下发医院创“三甲”工作实施方案。创“三甲”工作领导小 组负责对创建工作总体安排和部署；创“三甲”办公室负责组织计划的实施，督促检查各项 工作的落实、收集、整理、汇编相关的印证材料。 2、召开创“三甲”动员大会，使全院干 部职工深刻认识到，创“三甲”医院关系着医院的前途和命运，进一步增强紧迫感、责任感 和使命感，形成“人人参与创建，事事关系创建”的浓厚氛围，以饱满的热情积极主动地投 入到创建活动中。组织全院中层干部集中学习三级甲等医院评审标准，在学习班上对项目 标准进行解读、答疑，使中层干部掌握评审

3、标准。各科室负责人组织全科人员认真学习标准， 并认真落实每一项工作。同时将三级甲等医院评审标准进行责任分工，将所有评审项目 逐项分解落实到分管院领导、责任科室及责任人。各分管院领导对照三级甲等医院评审标 准，制定本小组工作进度表，有计划的开展专项自查，找出问题，制定整改措施。做到层层 有人抓，项项有人管，形成齐抓共管的良好工作格局，确保工作有效地落到实处，全力推进 “三甲”医院创建工作。 3、利用院报、横幅标语、报刊、新闻媒体等，大力宣传我院创建 “三甲”医院的目的、深远意义及与人民群众看病就医的关系，形成良好的创建舆论导向， 取得病友及社会各界的支持。创办创“三甲”快讯，每月二期，及时报道医

4、院创“三甲” 工作的进展情况。 4、创建办公室负责督察，协调各小组工作的落实，收集各小组需由医院 帮助解决的困难及问题，反馈整体工作进展情况，做好印证资料的汇编。 5、由创“三甲” 领导小组组织医院有关专家进行全面自评，分四次进行，二、三、四、五月分别自评一次， 严格按照三甲医院评审标准，逐条逐项进行考评，对不足之处继续整改，完善提高。（二） 申报阶段（2008年4月底）向主管卫生行政部门提交评审申请书和其他申报材料。 （三） 评审阶段（2008年6月——）接受省卫生厅组织的三级甲等医院评审。五、工 作要求（一统一思想，提高认识。创建“三甲”医院是全面加强医院管理，提高

5、医疗技 术水平和医疗服务质量的有效举措，对全面提升医院整体层次及对医院的长远发展有着重大 而又深远的意义。因此，全院各科室必须高度重视，在思想上及行动上要与医院保持高度一 致，将创建工作列为最重要的大事来做。 （二）人人参与，各负其责。创建“三甲”医院 要全员参与、各负其责、注重实效、整体推进。同时要统筹兼顾，将创建工作与开展“医院 管理年”活动相结合，进一步提高人民群众对医院的满意度，提升医院品牌。（三）精心部 署，狠抓落实。创建“三甲”医院是我院最重要的一项中心任务，各科室要按照医院的统一 安排和部署，有计划、有目标地狠抓落实，对存在的问题要进行认真梳理，有效整改，确保 与本科室相关的指标

6、达标。 （四）反复督察，丢分问责。创建“三甲”医院时间紧、任务 重，全院员工要发扬知难而上，迎难而进的精神，争取项目达标，做到应得分、可得分的项 目不失分，如目前无条件达标的，责任科室要充分发挥主观能动性，创造条件，努力达标； 各分管院领导、项目负责人要反复督促检查各项工作的落实，在创建、评审中除硬件原因以 外所致的丢分一律实行丢分问责。六、丢分问责制（一）问责情形 1、对所属范围内创建 职责拒绝、放弃、推诿、不履行或不完全履行，导致创建目标、任务不能完成，影响医院评 审工作。 2、未按时、按质完成等级医院评审指标责任分解表中工作任务，或不能达到 等级医院评审标准要求。 3、除硬件原因以外所致

7、的丢分。 （二）问责对象 1、院领导班子 成员 2、中层干部及全院职工。 3、分解指标有多个责任科室的，各科室共同作为问责对象。 （三）问责方式 1、不积极配合创建、评审工作，态度粗鲁，工作消极，与督导检查人员抵 触，每月纳入科室绩效考核（扣分值为所扣评审标准分）。 2、对自查、自评中发现的问题， 未在规定时间内整改，扣科室当月绩效分（扣分值为所扣评审标准分的2倍），分别扣除科室 负责人（包括副主任及护士长）60、分管院领导30、院长10的职务津贴（科室负责人、 分管院领导、院长按6:3:1比例扣），第二次自评中因应得分、可得分项目而丢分的扣除当事 人当月绩效工资，第三次自评中因应得分、可得分

8、项目而丢分的扣除当事人当月绩效工资及 高职低聘处理，第四次自评中因应得分、可得分项目而丢分的给予当事人待岗或下岗处理。3、 在评审中责任科室未达到标准分90以上，取消责任科室及科室负责人五年评先评优资格， 其中得分在标准分85以下，扣除科室人员年终奖（即13月份工资），扣除科室负责人院长 奖励基金50及责任风险金50，扣分管院领导院长奖励基金25及责任风险金25，扣 院长责任风险金8%,得分在标准分85%-89%，扣除科室人员年终奖50%，扣除科室负责 人院长奖励基金30及责任风险金30，扣分管院领导院长奖励基金15及责任风险金15 扣院长责任风险金5%（科室负责人、分管院领导、院长按6:3:1比例扣）。六、奖励通过 全院职工的共同努力，医院顺利通过三级甲等医院评审，医院将实行奖励。得分在标准分90% 以上和应得分、可得分项目而未扣分的科室，对科室人员、科室负责人、责任领导给予院长 奖励基金2倍的奖励。