229血栓栓塞性疾病的诊断与治疗(终)

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1、血栓性疾病血栓性疾病血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病急诊诊断与治疗急诊诊断与治疗血栓栓塞性疾病的现状血栓栓塞性疾病的现状n高发病率高发病率n高致残率、病死率高致残率、病死率n全球每年有全球每年有15001500万万人死于人死于血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病n我国每年病死人数我国每年病死人数100100万万n治疗不规范治疗不规范n少预防少预防认识血栓：认识血栓：1 1、栓塞、栓塞与与血栓形成血栓形成栓塞栓塞:外外来来的的交叉性栓塞：逆流栓塞：逆流栓塞：极极罕罕见见血流量的影响血栓形成：局部因素血栓形成：局部因素2、血栓分类（1）静脉血栓）静脉血栓红色血栓：发生在血流极度缓慢或者停止之后，由门静脉系统血

2、栓，脑静脉窦血栓门静脉系统血栓，脑静脉窦血栓淤血表现：抗凝药（2）动脉血栓）动脉血栓血栓类型早期多为血小板血栓，随后为纤维蛋白血栓。白色血栓：发生于血流速度较快的部位（如动脉、心室），主要由纤维素和红细胞含量相对较少；缺血表现：抗血小板药（3）心脏附壁血栓）心脏附壁血栓（4）微血管血栓表现为现为微血管内内形成。由微血管内内皮细细胞表达达或血循环环中出现现引起。由形成引起（5）感染性血栓）感染性血栓 血栓由细菌和中性粒细血栓由细菌和中性粒细胞残体构成，栓子外观胞残体构成，栓子外观呈现绿色或灰黄色。呈现绿色或灰黄色。血栓可由于菌血症、血血栓可由于菌血症、血管壁的炎症或细菌所致管壁的炎症或细菌所致的

3、管壁损伤而使血管内的管壁损伤而使血管内皮抗栓能力下降所致皮抗栓能力下降所致。生物被膜（生物被膜（BifilmBifilm）菌落（菌落（脑脑）栓塞）栓塞血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura,TTP)微血管内内弥散性血栓阻塞引起的一种较种较少见见的综综合征,是一种种有多系统损统损害的严严重疾病,临临床表现为现为：血小板减减少、微血管病性溶血性贫贫血、神经经系统统功能障碍、肾肾功能不全和发热发热等五联联征,易误诊误诊。不少学学者认为认为：只要具备备微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血、血小板减少血小板减少和神经精神异

4、常神经精神异常三联征，就可诊断TTP，3、急诊容易失误的：血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病 急性心肌梗死；急性心肌梗死；缺血性肠病；缺血性肠病；肺栓塞肺栓塞 脑干梗死；脑干梗死；腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜常见血栓栓塞性疾病常见血栓栓塞性疾病急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛（UA）非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死（STEMI）心脏性猝死心脏性猝死（SD）动动脉粥样样血栓形成ACS的疾病谱的疾病谱ACS的病理生理基础的病理生理基础ACS治疗的发展历程回顾治疗的发展历程回顾ACS的救治要点的救治要点STEM

5、I患者的急诊转运与再灌注策略患者的急诊转运与再灌注策略急诊室处理ACS的快速识别处理流程缺血性胸痛患者评价18导联心电图心电图高度怀疑缺血（ST段下移T波倒置）ST段抬高或新发左束支传导阻滞正常或非特征性心电图有无缺性或梗死证据入院开始抗缺血治疗留观、评价、治疗和监测血清心肌标志物浓度考虑UCG有无观察12-24h若出现ST段抬高开始再灌注治疗出院入院评价溶栓禁忌症开始再灌注治疗目标：30min内开始溶栓或90min内开始急诊PTCA入院时作常规血液检查血脂 血糖 凝血功能 电解质鉴别诊断并测基础血清心肌标志物浓度10min内完成STEMI的诊断的诊断急诊室处理急诊室处理ACS的快速诊断的快速

6、诊断急诊室处理急诊室处理ACS的快速诊断的快速诊断急诊室处理急诊室处理ACS的快速诊断的快速诊断急诊病史采集重点急诊病史采集重点有关病人主诉的评估应着重于胸部不适、相关症状、与性别和年龄相关的病情差异、高血压、糖尿病等确定病人是否有心肌缺血的发作史如稳定型或不稳定型心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI；临床脑血管病（一过性黑蒙、面部/四肢无力、麻木或感觉消失、共济失调或眩晕）。主动脉夹层破裂的可能性、出血的危险性不要遗漏不典型的不要遗漏不典型的ECG 超急期的超急期的“高大高大T T波波”S-TS-T普遍压低普遍压低 V1-6 RV1-6 R波规律失常波规律失常 新的左束支传导阻滞新的左束支传导

7、阻滞 原为倒立的原为倒立的T T波突然直立波突然直立 右室梗死右室梗死 RV3-5RV3-5 后壁梗死后壁梗死 V1V1、V7-9V7-9急诊室处理急诊室处理ACS的快速诊断的快速诊断急诊应警惕急诊应警惕AMI的特殊表现！的特殊表现！胸痛症状不典型或胸痛症状不典型或AMIAMI超急性期心电图改变不明显超急性期心电图改变不明显造成误诊或漏诊的常见原因造成误诊或漏诊的常见原因急诊室处理急诊室处理ACS的快速诊断的快速诊断ACS急诊应鉴别的疾病急诊应鉴别的疾病ACS危险分层的的临床意义急诊室处理急诊室处理ACSACS的一般治疗的一般治疗连续监测心律，准备好除颤连续监测心律，准备好除颤吸氧，最好是面罩

8、吸氧，最好是面罩镇静镇静 安定酌情应用安定酌情应用止痛止痛 注射止痛药注射止痛药标准化治疗标准化治疗抗血小板药及抗凝药物、抗血小板药及抗凝药物、硝酸酯类、硝酸酯类、-受体阻受体阻滞剂、滞剂、ACE-IACE-I、CaCa拮抗拮抗剂、溶栓、剂、溶栓、PCIPCI、CABGCABG等等病情交待及记录病情交待及记录STEMI应选择何种再灌注治疗？应选择何种再灌注治疗？STEMI应选择何种再灌注治疗？应选择何种再灌注治疗？直接直接PCI治疗治疗直接直接PCI治疗治疗直接直接PCI治疗治疗溶栓治疗的首选条件溶栓治疗的首选条件不具备不具备24h急诊急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运治疗条件也不具备迅速转运

9、条件的医院；条件的医院；具备具备24h急诊急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状治疗条件，患者就诊早（症状持续持续3h），而且直接），而且直接PCI明显延迟；明显延迟；具备具备24h急诊急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持治疗条件，患者就诊时症状持续续 3h，但就诊，但就诊-球囊扩张与就诊球囊扩张与就诊-溶栓时间相溶栓时间相差（差（PCI相关的延误）超过相关的延误）超过60min或就诊或就诊-球囊球囊扩张时间超过扩张时间超过90min。溶栓后冠脉再通的判断溶栓后冠脉再通的判断NSTE-ACS的药物治疗的药物治疗常见血栓栓塞性疾病常见血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 （VTEVTE）肺血

10、栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)(PTE)深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)PTEPTE的常见临床表现的常见临床表现 呼吸困难呼吸困难 8080-90%-90%胸痛胸痛 59.9%59.9%心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛 40-70%40-70%胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛 4-12%4-12%咳嗽咳嗽 20-37%20-37%咯血咯血 11-30%11-30%心悸心悸 10-18%10-18%晕厥晕厥 11-20%11-20%惊恐、濒死感惊恐、濒死感 55%55%PTEPTE的常见临床表现的常见临床表现：n心动过速心动过速 30-40%30-40%n发绀发绀 11-16%11-16%n发热

11、发热 43%43%n颈静脉充盈颈静脉充盈 12%12%n湿啰音湿啰音 18-51%18-51%n哮鸣音哮鸣音 5%5%n三尖瓣区杂音三尖瓣区杂音 7.8%7.8%nP2P2亢进亢进 23%23%n胸腔积液胸腔积液 24-30%24-30%DVTDVT的临床表现的临床表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重血栓形成条件及危险因素血栓形成条件及危险因素高凝状态肿瘤肥胖雌激素家族史炎性肠病全身感染肾病综合症血栓形成倾向血栓形成倾向血栓形成倾向活化蛋白活化蛋白C抵抗抵抗凝血酶原基因突

12、变凝血酶原基因突变抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏肝素诱导性血小板肝素诱导性血小板缺乏缺乏抗磷脂综合症抗磷脂综合症同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸血症狼疮抗凝剂狼疮抗凝剂PTEPTE的常规筛查方法的常规筛查方法动脉血气分析动脉血气分析 常表现为低氧血症常表现为低氧血症,但超过但超过20%患者患者PaO2正常。低正常。低碳酸血症碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差增大，但肺泡动脉血氧分压差增大，但15%-20%已已确诊的确诊的PTE其肺泡动脉氧分压差正常其肺泡动脉氧分压差正常心电图心电图表现为右心室负荷过重（表现为右心室负荷过重（SQT征，征，V1一一V3导联导联T波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的波倒置

13、，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的PTE相关联相关联PTEPTE的常规筛查方法的常规筛查方法 胸部胸部X X线平片线平片 多有异常表现，但缺乏特异性。最多有异常表现，但缺乏特异性。最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高，存在于膈肌抬高，存在于15%-45%15%-45%的患者的患者中。中。血浆血浆D-D-二聚体二聚体(D-dimer)(D-dimer)D-D-二聚体对二聚体对PTEPTE诊断的敏感性达诊断的敏感性达9292%100%,100%,但其特异性仅为但其特异性仅为40%40%43%43%左右。左右。D-D-二聚体对急性二聚体对急性PTEPTE有较大的

14、排除有较大的排除诊断价值诊断价值,若其含量低于若其含量低于500g/L,500g/L,可基本除外急性可基本除外急性PTEPTE。PTEPTE的的影像学检查影像学检查超声心动图和周围血管超声检查超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描+核素静脉造影核素静脉造影螺旋螺旋/电子束（电子束（CTPACTPA）肺动脉造影（肺动脉造影（PAAPAA）确诊方法确诊方法超声心动图超声心动图右心负荷过重，室壁运动减弱，同右心负荷过重，室壁运动减弱，同时时Doppler显示存在肺动脉高压的显示存在肺动脉高压的征象，提示或高度怀疑征象，提示或高度怀疑PTE。具备右室具备右室/左室比值大于左

15、室比值大于0.5及三尖瓣及三尖瓣返流峰速度大于返流峰速度大于2.5m/s两项特征者两项特征者，诊断，诊断PTE的敏感性为的敏感性为93%，但特异，但特异性仅为性仅为81%。右室局部收缩室壁运动异常被认右室局部收缩室壁运动异常被认为是诊断急性为是诊断急性PTE的特异征象。的特异征象。外周血管超声检查外周血管超声检查下肢下肢B型加压超声造影（型加压超声造影（US）有可）有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。对静脉的压迫情况。.对于有症状的病人，加压对于有症状的病人，加压US诊断近诊断近端端DVT敏感性及特异性均较高，分别敏感性及特异性均较高，分别为为95

16、%和和98%。作为临床作为临床DVT患者的最初检查，减患者的最初检查，减少对肺部影像学检查的需要少对肺部影像学检查的需要核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描如结果正常或接近正常时可基本除外如结果正常或接近正常时可基本除外PTE。如结果高度可能，对如结果高度可能，对PE诊断的特异性为诊断的特异性为96%，除非临床可，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值。能性极低，基本具有确定诊断价值。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损,并与通气显像不匹配。并与通气显像不匹配。如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选

17、做肺动脉造影。肺动脉造影。螺旋螺旋CTCT与肺血管造影与肺血管造影螺旋螺旋CT能发现段以上肺动脉内的栓子，是能发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一的确诊手段之一直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间围在不透光的血流之间(轨道征轨道征)，或者呈完全充盈缺损，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影远端血管不显影(敏感性为敏感性为53%89%，特异性为，特异性为78%100%)肺血管造影肺血管造影为为PTE诊断的金标准与参比方法在所有非侵入性检查无诊断的金标准与参比方法在所有非侵入性检查无明确结果的患者，可以选择肺

18、血管造影肺血管造影的敏明确结果的患者，可以选择肺血管造影肺血管造影的敏感性在感性在98%以内，特异性介于以内，特异性介于95%-98%PTEPTE的辅助检查的辅助检查PTEPTE的临床表现分型的临床表现分型12 休克型（大面积肺栓塞）345“不能解释”的呼吸困难型（最常见）急性肺原性心脏病型猝死型（多为中心肺动脉栓塞）肺梗死型（多为周围肺动脉栓塞）6慢性栓塞性肺动脉高压型急性急性PTEPTE危险分层危险分层临床表现临床表现右心功能不全标志右心功能不全标志心肌损伤标志心肌损伤标志 休克休克 低血压低血压低血压定义：收缩压低血压定义：收缩压 40mmHg40mmHg达达1515分钟分钟以上，除外新

19、出现的以上，除外新出现的心律失常、低血容量心律失常、低血容量或败血症所致低血压。或败血症所致低血压。超声心动图示右室扩大、运动减弱或压力负荷过重螺旋CT示右室扩大BNP或NT-proBNP升高右室导管示右室压力升高心肌肌钙蛋白T或I升高休克或低血压建议作为高危的分层标志，休克或低血压建议作为高危的分层标志，而其它指标用于进一步的亚族危险分层而其它指标用于进一步的亚族危险分层PTEPTE危险分层及相关治疗危险分层及相关治疗根据预期的PE相关早期病死率进行危险分层危险指标临床表现*右心功能不全心肌损伤PTE相关早期死亡风险处理高危15%中危3%-15%低危2.0并且稳定时（合并且稳定时（合并应用并

20、应用4-5天至天至INR达治疗水平达治疗水平至少至少2天），应天），应中断肝素治中断肝素治(lA)抗凝治疗抗凝治疗基本治疗基本治疗DVTDVT的急诊治疗的急诊治疗一旦客观检查确定一旦客观检查确定DVT诊断应立即诊断应立即开始抗凝治疗开始抗凝治疗如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。后继续治疗。对多数对多数DVT患者不推荐常规应用静脉患者不推荐常规应用静脉溶栓治疗溶栓治疗(1A)常见血栓栓塞性疾病常见血栓栓塞性疾病缺血性脑卒中缺血性脑卒中(AIS)与与心房颤动心房颤动动脉粥样硬化性血栓动

21、脉粥样硬化性血栓 50%腔隙性梗死腔隙性梗死 25%心源性栓子心源性栓子 20%卒中病因众多卒中病因众多心房颤动是缺血性脑卒中的心房颤动是缺血性脑卒中的独立危险因素独立危险因素15%-20%15%-20%的卒中由房的卒中由房颤颤引起引起房颤的危害房颤的危害心功能（心动过心功能（心动过速性心肌病）速性心肌病）栓塞（卒中占栓塞（卒中占80，外，外周血栓栓塞占周血栓栓塞占20）临床症状临床症状FraminghamFramingham研究研究 年卒中率平均年卒中率平均5%5%50-69 50-69岁为岁为15%,15%,80-89 80-89岁为岁为23.5%23.5%非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒

22、中率 普通人群的普通人群的2 27 7倍倍瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍 非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍约约2/32/3外周栓塞在下肢血管，外周栓塞在下肢血管，其中上肢占其中上肢占1515，肾动脉，肾动脉加内脏血管占加内脏血管占1515房颤的发生率房颤的发生率Go AS,et al.JAMA.2001;285:2370-237560岁后每岁后每10年增加年增加1倍倍Framingham Framingham 卒中风险评估卒中风险评估(FSP)(FSP)123456789101009080706050403020100危险因素值年累积风险性别（M/F)

23、M12.3%年龄(岁）6424.9%收缩压(mmHg)18637.6%正在降压治疗(Y=1 N=0)0411.2%糖尿病(Y=1 N=0)0515.1%吸烟(Y=1 N=0)1616.6%血管疾病(Y=1 N=0)0723.5%房颤(Y=1 N=0)0828.9%左室肥厚(Y=1 N=0)1933.1%10年累积风险1036.3%累计卒中风险累计卒中风险随访时间（年）随访时间（年）个体卒中风险（个体卒中风险（10年后）年后）0身高71.0体重190.026.5体重指数数26.5（超重）注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米DAgostino RB et al.Stroke.1994

24、;25:40-43AISAIS急性期治疗策略急性期治疗策略NIHSS评评分、分、血液血液学检查学检查 询问询问病史，行全身和神病史，行全身和神经经系系统检查统检查 疑疑为为缺血性卒中缺血性卒中 患者患者紧紧急急评评估估 确定确定发发病病时间时间 CT扫扫描早期梗死征象描早期梗死征象 确定是否溶栓确定是否溶栓 评价、诊断与接诊评价、诊断与接诊(0(0小时小时)急性期治疗策略急性期治疗策略评价、诊断和接诊评价、诊断和接诊紧急药物治疗：紧急药物治疗：静脉溶栓静脉溶栓预防复发预防复发防止并发症防止并发症可能的药物治疗可能的药物治疗:动脉溶栓动脉溶栓GP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂降纤治疗降纤治疗神

25、经保护神经保护其他非药物方法其他非药物方法3-8小时小时8-48小时小时AISAIS急性期治疗策略急性期治疗策略静脉溶栓静脉溶栓(0-3(0-3小时小时)溶栓方案：推荐静脉输注溶栓方案：推荐静脉输注tPA(0.9mgkg，最大剂量，最大剂量90 mg)，其中，其中总剂量的总剂量的10首次静脉推注，其余剂量在首次静脉推注，其余剂量在60分钟内静脉输注分钟内静脉输注(1A)神经系统检查评估：神经系统检查评估：tPA输液期间输液期间 q15min；随随后后6小时小时 q30min；直到治疗后直到治疗后24小时小时 q4h测量血压测量血压 q15min 2小时；小时；q30min 6小时；小时；q1h

26、 到治疗后到治疗后24小时小时给予给予tPA前至治疗后前至治疗后24小时，应进行谨慎的小时，应进行谨慎的降压治疗使收缩压低于降压治疗使收缩压低于185mmHg，舒张压应低于舒张压应低于100mmHg（C级）级）血管造影发现大脑血管造影发现大脑中动脉闭塞、基线中动脉闭塞、基线CTCT无早期严重梗无早期严重梗塞征象、且能在症塞征象、且能在症状发作状发作6h6h内开始治内开始治疗的患者，建议应疗的患者，建议应用用tPAtPA进行动脉内进行动脉内溶栓治疗溶栓治疗(2C)(2C)急性基底动脉血急性基底动脉血栓形成、栓形成、CT/MRICT/MRI检查未发现明显检查未发现明显梗塞证据的患者，梗塞证据的患者

27、，建议应用建议应用tPAtPA进行进行动脉内溶栓治疗动脉内溶栓治疗(2C)(2C)不适合溶栓治疗的急不适合溶栓治疗的急性卒中患者，不建议性卒中患者，不建议临床医师静脉输注或临床医师静脉输注或皮下注射全量抗凝药皮下注射全量抗凝药物、低分子量肝素或物、低分子量肝素或类肝素，推荐早期服类肝素，推荐早期服用用ASA 160-325mgASA 160-325mg/d/dAIS急性期治疗疗策略可能的药物治疗可能的药物治疗AISAIS急性期治疗策略急性期治疗策略高血压高血压心脏病心脏病脑动脉脑动脉硬化硬化糖尿病糖尿病高血脂高血脂吸烟吸烟非瓣膜非瓣膜性房颤性房颤预防复发预防复发寻找和去除危险因素寻找和去除危险

28、因素房颤卒中预防房颤卒中预防抗栓治疗抗栓治疗射频消融射频消融外科结扎外科结扎LAA恢复并维持窦性心律恢复并维持窦性心律房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗华法林华法林单个抗血小板药物单个抗血小板药物（阿司匹林）（阿司匹林）复合抗血小板复合抗血小板药药（阿司匹林（阿司匹林氯吡格雷）氯吡格雷）单个抗血小板单个抗血小板药物华法林药物华法林复合抗血小板药物华法林复合抗血小板药物华法林（PCI后）后）肝素肝素（暂时替代性措施（暂时替代性措施）房颤类型与处理策略房颤类型与处理策略 房颤：房颤：房颤：房颤：房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案阵发性、持续性或永久性阵发性、持续性或永久性AFA

29、F判断卒中判断卒中/血栓风险血栓风险中危中危年龄年龄7575岁，无高危因素岁，无高危因素年龄年龄7575岁，伴高血压、糖尿岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病病或血管性疾病低危低危年龄年龄6565岁，无中危或高危因素岁，无中危或高危因素华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗考虑抗凝治疗或考虑抗凝治疗或阿司匹林阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d75-300mg/d华法林禁忌症？华法林禁忌症？有无华法林治疗，华法林治疗，INR INR 2.5(2.0-3.02.5(2.0-3.0)当个体危险因素变化时，当个体危险因素变化时，重新进行危险分层重新进行危险分层高危高危缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA或血栓性事件史或血栓性事件史年龄年龄7575岁，伴高血压、糖尿病岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提示左瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据室功能受损的临床证据