全国急诊内科危重病医学

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1、城市地区前十位死因顺位城市地区前十位死因顺位:前十位死因全计前十位死因全计占死亡总数的占死亡总数的91.76%?1恶性肿瘤恶性肿瘤 135.39 2脑血管疾病脑血管疾病 134.88 3心脏病心脏病 99.99 4呼吸系统呼吸系统 84.00 农村前十位为前十位死因全计占死亡总数农村前十位为前十位死因全计占死亡总数的的91.47%?1呼吸系统疾病呼吸系统疾病 147.03 2脑血管病脑血管病 112.03 3恶性肿瘤恶性肿瘤 107.66 4损伤和中毒损伤和中毒 73.37?3002502005损伤和中毒损伤和中毒 36.84 6消化系统消化系统 18.51 7内分泌内分泌营养和代谢及免疫疾病

2、营养和代谢及免疫疾病 8泌尿泌尿生殖系统生殖系统 8.88 9肺结核肺结核 8.72 10传染病传染病(肺结核除外肺结核除外)8.51?5心脏病心脏病 72.21 6消化系病消化系病 27.62 7新生儿病新生儿病;1250.34(以出生活产数为以出生活产数为分母分母)8泌尿泌尿生殖系病生殖系病 8.88 15.84?9肺结核肺结核8.72 10传染病传染病(除外结核除外结核)8.51 9399年伤因变化趋势图100%其它80%坠楼 刀伤工伤事故交通伤60%1501005040%010192029303940495059606970798020%交通伤的致死原因交通伤的致死原因 车祸死亡多数有

3、严重的多发伤车祸死亡多数有严重的多发伤，因此有时难以确定哪一部位的损伤是主，因此有时难以确定哪一部位的损伤是主要的致死原因。要的致死原因。早期死亡早期死亡的主要原因是颅脑伤和大出血，的主要原因是颅脑伤和大出血，主要的致死性损伤主要的致死性损伤 1严重的颅脑伤，占严重的颅脑伤，占2/3：一是脑干部直接受撞击而产生的直接致命性脑挫伤，它是早期呼吸和心跳骤一是脑干部直接受撞击而产生的直接致命性脑挫伤，它是早期呼吸和心跳骤停的原因；停的原因；二类是继发于硬脑膜下出血、额叶和颞叶挫伤后出现的颅内压增高，由此引起二类是继发于硬脑膜下出血、额叶和颞叶挫伤后出现的颅内压增高，由此引起致死性的脑疝致死性的脑疝

4、2大出血：主要以胸部的心、肺、主动脉破裂引起的大出血和呼吸、心跳骤停，大出血：主要以胸部的心、肺、主动脉破裂引起的大出血和呼吸、心跳骤停，占占 1/3 3其中约有其中约有1/4为头胸部均有严重损伤为头胸部均有严重损伤 急救技术的内容急救技术的内容?急救时效性原则急救时效性原则 链式流程复苏技术链式流程复苏技术 急救小组的管理原则急救小组的管理原则 危重病人分类和转运原则危重病人分类和转运原则 急救时效性?是指单个个体伤员在单位时间内获得的最佳救治是指单个个体伤员在单位时间内获得的最佳救治效果。不同的个体伤在各自的急救时间窗内均存效果。不同的个体伤在各自的急救时间窗内均存在最佳的处置方案和措施，

5、以使之达到最佳的抢在最佳的处置方案和措施，以使之达到最佳的抢救和愈合救和愈合?群体的时效性群体的时效性:是指战伤还存在批量抢救的总体时是指战伤还存在批量抢救的总体时效性。即高效、正确的分类和对各类伤员进行的效性。即高效、正确的分类和对各类伤员进行的救治，避免和减少时间延迟和分类的漏诊率救治，避免和减少时间延迟和分类的漏诊率 战伤情况战伤情况 创伤死亡的时间分布创伤死亡的时间分布?y?1?5040 30%201007?8y910111213 1 2 3 4hr 2 3 4 5w?123456内科的白金十分钟内科的白金十分钟 1、脑耐受缺氧时间：、脑耐受缺氧时间：4-8分钟，按压低灌注下分钟，按压

6、低灌注下12-20分钟分钟 2、颤时间：、颤时间：4分钟以内、分钟以内、7%3、低血容量休克在、低血容量休克在30分钟内控制分钟内控制 4、危重病人会诊准备在、危重病人会诊准备在1个小时内完成个小时内完成 5、呼吸变化发现时间以、呼吸变化发现时间以2-4小时为观察小时为观察 6、建立中心静脉通路，监测改良氧利用率、建立中心静脉通路，监测改良氧利用率 目标目标 1建立生命支建立生命支持措施持措施 2初步判断危初步判断危重程度；重程度；时间时间 30秒内秒内 判定生命指征；判定生命指征；开放气道开放气道 可以完成的急救动作可以完成的急救动作 开放气道开放气道 鼻塞给氧鼻塞给氧 应该完成的急救动作应

7、该完成的急救动作 判定呼吸、脉搏判定呼吸、脉搏 检查瞳孔、结膜检查瞳孔、结膜 开放气道开放气道 职责人职责人 一线人员一线人员 1 分钟内分钟内 判断生命支持的判断生命支持的等级等级 气管插管气管插管 环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术 静脉给药静脉给药 心电监护心电监护 气管插管气管插管 中心静脉穿刺置管术中心静脉穿刺置管术 气管穿刺扩切术、气管穿刺扩切术、呼吸机准备及使用呼吸机准备及使用 小静脉输液小静脉输液 测血压测血压 暴露身体暴露身体 气管穿刺旋切术气管穿刺旋切术 配血配血 化验化验 液体复苏液体复苏 包扎包扎 固定固定 完善上述急救措施完善上述急救措施 生命体征初步判断，病生命体征初步判断，

8、病情危重程度情危重程度 控制可控制的出血控制可控制的出血 2分钟内分钟内 外周静脉通路外周静脉通路 3分钟内分钟内 初步判断初步判断 1建立完善的建立完善的呼吸、循环呼吸、循环通路通路 2开始液体复开始液体复苏苏 1二次判断危二次判断危重程度重程度 2启动下了阶启动下了阶段相关措施段相关措施或程序或程序 4分钟内分钟内 5分钟内分钟内 中心静脉通路中心静脉通路 6分钟内分钟内 7分钟内分钟内 8分钟内分钟内 可靠的呼吸通路可靠的呼吸通路 气管插管气管插管 气管内注射气管内注射 小静脉输液小静脉输液 肌肉注射肌肉注射 气管穿刺扩切术气管穿刺扩切术 中心静脉穿刺置管术中心静脉穿刺置管术 气管穿刺扩

9、切术气管穿刺扩切术 气管穿刺旋切术气管穿刺旋切术 呼吸机准备及使用呼吸机准备及使用 小静脉输液小静脉输液 下胃管下胃管 测血压测血压 备头皮备头皮 导尿导尿 会阴备皮会阴备皮 全面物诊生命体征进一全面物诊生命体征进一步判定危重程度步判定危重程度 创伤组长指挥并完成创伤组长指挥并完成关键措施；确定具体关键措施；确定具体抢救程序抢救程序 高级职称参与抢救；高级职称参与抢救；组织会诊；组织会诊；确定完成上述具体抢确定完成上述具体抢救程序救程序 9分钟内分钟内 10分钟内分钟内 启动实施确定性救命科室会科启动实施确定性救命科室会科 启动其它相关检查或措施启动其它相关检查或措施 急救小组抢救原则急救小组

10、抢救原则 1、分清抢救的各个阶段，时间上量化急救、分清抢救的各个阶段，时间上量化急救操作步骤操作步骤 2、合理排序和组合操作内容、合理排序和组合操作内容 3、抢救的站位固定、抢救的站位固定 4、同一时间进行诸项处置操作、同一时间进行诸项处置操作 5、每一例患者有一个特定的科学诊治流程：、每一例患者有一个特定的科学诊治流程：6、组长指挥原则、组长指挥原则 7、抢救过程的录象资料采集分析、抢救过程的录象资料采集分析 8、总结分析制度、总结分析制度 组长组长1名名 高年资医师高年资医师1名名 实习医师实习医师2名名 护士护士2名名 工作职责工作职责 抢救要求抢救要求：完成 电复律 气管插管 套管针或

11、 中心静脉 置管 常规胸外 按压达到 30分钟 抢救用药 及时有效 记录全面 客观准确 吸引器吸引器 监护仪监护仪 除颤仪除颤仪 喉镜喉镜 呼吸机呼吸机 副组副组 护护1 组长医 记录护士记录护士 3 胸外按压位置胸外按压位置 实习医 护士护士 住院医 2 呼吸心跳停止患者呼吸心跳停止患者 抢救者位置示意图抢救者位置示意图 人行通道人行通道 组长医组长医 负责向院、科上级领导汇报 指挥医、护工作 确定抢救步骤抢救用药 负责头颈胸查体、电复律、呼吸道及中心静脉通道 建立、生命体征监测 讲评抢救过程 住院医住院医 负责腹部骨盆 脊柱查体 负责胸外按压 负责胸腹穿 胸腔闭式引流 负责指导实习医 包扎

12、止血固定清创缝合 实习医实习医 负责四肢查体 简单包扎止血固定清创缝合 协助护士搬动患者 副组护副组护1 协助组长医指挥护士工作 协助住院医胸外按压 负责协助组长医建立呼吸道、管理呼吸道、生命体征监测 负责查对监督医嘱执行 讲评抢救过程中的护理工作 检查抢救记录 负责指导、协助护士2工作 护士护士2 负责配合医师操作、打包 负责外周静脉通道建立、导尿 负责留取标本 执行医嘱 负责配液体、抽药 负责报告出入量 负责皮肤管理 记录护士记录护士3 全面客观准确记录症状体征病情变化 抢救步骤时间抢救用药医嘱及执行情况 会诊科室、人员、时间、意见 抢救效果、化验检查结果 记录上级指示、患者家属要求内容

13、监督医护查对制度、无菌操作制度执行情况 结算抢救费用、开列抢救费用清单 监护仪监护仪 吸引器喉镜吸引器喉镜 抢救要求抢救要求：同侧完成中心静脉穿刺同侧完成中心静脉穿刺 和胸腔闭式引流术和胸腔闭式引流术 或腹腔穿刺或腹腔穿刺 对则完成腹腔穿术对则完成腹腔穿术 副组副组 中心静脉穿刺中心静脉穿刺 胸腔闭式引流位置胸腔闭式引流位置 确定抢救步骤确定抢救步骤 确定抢救用药确定抢救用药 确定诊断完整性确定诊断完整性 确定手术的顺序确定手术的顺序 讲评抢救过程讲评抢救过程 操作台操作台 住院医住院医 呼吸机呼吸机 组长组长 腹部下端完成导尿术腹部下端完成导尿术 尽可能同时进行操作尽可能同时进行操作 记录全

14、面客观记录全面客观 记录护士记录护士 实习医实习医 操作台操作台 腹腔穿刺腹腔穿刺 胸腹检查胸腹检查 导尿位置导尿位置 护士护士 多发伤员抢救多发伤员抢救 者位置示意图者位置示意图 人行通道人行通道 内外科相融合衔接部分内外科相融合衔接部分 有关外伤的休克有关外伤的休克 失血性休克：失血性休克：创伤性休克创伤性休克:失血失血+疼痛疼痛 可耐受的低灌注复苏 巴尔的摩创伤休克中心的复苏目标巴尔的摩创伤休克中心的复苏目标 指标指标 血压血压 目标目标 收缩压收缩压80mmHg.平均压平均压5060mmHg 心率心率 氧和氧和 96%（外周灌注使氧饱（外周灌注使氧饱和度监测仪可以显示出来和度监测仪可以

15、显示出来结果）结果）0.5ml/kg.h 尿量尿量 意识意识 乳酸水平乳酸水平 碱储碱储 血红蛋白血红蛋白 正确遵嘱运动正确遵嘱运动 1.6mmol/L-5 90g/L 途中目标?迅速迅速+有效有效?保护呼吸道避免窒息保护呼吸道避免窒息?控制住可控制的出血控制住可控制的出血?其他其他 正确转运正确转运?就近抢救：就近抢救：?避免二次转院：转运到有能力的医院避免二次转院：转运到有能力的医院?对院内情况的评估：转运到有人员足够的有对院内情况的评估：转运到有人员足够的有能力的医院能力的医院?途中联系汇报：途中联系汇报：急诊实施确定性救命手术急诊实施确定性救命手术?多发伤的处置主要有如下问题：多发伤的

16、处置主要有如下问题：手术探查指征手术探查指征:2000年复苏指南推荐的手术探查指征为：年复苏指南推荐的手术探查指征为：1.液体复苏条件下血流动力学仍然不稳定液体复苏条件下血流动力学仍然不稳定 2.明显的胸腔引流血液（达到明显的胸腔引流血液（达到150200ml或更多，或连续或更多，或连续3h或更长时间出现或更长时间出现300ml/h）3.胸片上显示明显的胸腔出血胸片上显示明显的胸腔出血 4.怀疑心脏创伤怀疑心脏创伤?5.腹部的枪伤腹部的枪伤 6.开放性创伤，尤其是腹部贯通伤开放性创伤，尤其是腹部贯通伤 7.腹腔灌洗阳性（尤其证明进行性出血）腹腔灌洗阳性（尤其证明进行性出血）8.明显的实质脏器或

17、肠损伤明显的实质脏器或肠损伤 创伤的手术顺序创伤的手术顺序?手术的顺序主要是针对多发伤病人提出的，由于多发伤患者伤情危重，发病机制错综复手术的顺序主要是针对多发伤病人提出的，由于多发伤患者伤情危重，发病机制错综复杂，如低血容量休克、中枢神经系统功能紊乱、呼吸循环功能衰竭、多个部位需要处置杂，如低血容量休克、中枢神经系统功能紊乱、呼吸循环功能衰竭、多个部位需要处置等。手术一般可以分为三类：等。手术一般可以分为三类：?.紧急手术：该类手术不能拖延，需立即进行。如心脏穿通伤、大血管伤等，手术紧急手术：该类手术不能拖延，需立即进行。如心脏穿通伤、大血管伤等，手术越快越好，目的是修补出血部位，制止大出血

18、越快越好，目的是修补出血部位，制止大出血?.急性手术：如脾破裂、肝破裂、硬膜外血肿等患者，不像上述患者那样紧急，可急性手术：如脾破裂、肝破裂、硬膜外血肿等患者，不像上述患者那样紧急，可以拖延以拖延23h，有条件好一些的常规手术室进行手术，有条件好一些的常规手术室进行手术?.择期手术：这类手术的目的是为了改善治疗效果，如闭合性骨折的内固定。手术择期手术：这类手术的目的是为了改善治疗效果，如闭合性骨折的内固定。手术可在生命体征完全平稳后再进行可在生命体征完全平稳后再进行?.多发伤手术顺序多发伤手术顺序 手术顺序主要根据受伤器官的严重性和重要性来分，一般是紧急、急性和择期的顺序。手术顺序主要根据受伤器官的严重性和重要性来分，一般是紧急、急性和择期的顺序。如果同时都属紧急或急性时，则首先是颅脑伤手术，然后是胸膜盆腔脏器手术，最后是如果同时都属紧急或急性时，则首先是颅脑伤手术，然后是胸膜盆腔脏器手术，最后是四肢脊柱手术四肢脊柱手术 欢迎到欢迎到304医院业务交流学习医院业务交流学习 何忠杰：何忠杰：01066867361 办公室办公室 drhezhj126 中华灾害网：中华灾害网：zhzhw 邮址：北京海淀区八里庄阜成路邮址：北京海淀区八里庄阜成路51号号 解放军解放军304医院急救部医院急救部 100037