重视脓毒症患者的体格检查

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1、重视脓毒症患者的体格检查重症行者翻译组 李文哲关键点1.体格检查是初始评估脓毒症患者的手段之一，具有可靠性强成本低且无创的优势特点。2.通过体格检查来评估患者，临床医师应关注并理解如意识状态、毛细血管再充盈时间、皮肤花斑评分、皮肤温度梯度等项目的机制和意义。3.脓毒症相关性脑病与患者发病率和病死率升高相关，且很多幸存患者会经历长时期的认知功能障碍，更需注意的是临床工作中常常将其漏诊。4.在预测识别脓毒症患者潜在器官功能障碍方面，体格检查，如：意识状态异常，毛细血管再充盈时间延长，皮肤花斑表现，皮肤温度梯度变化都表现出了良好的有效性。综述目的监护重症患者的过程中，我们可以通过无创手段来完成对患者

2、意识状态和外周循环变化的监测。值得我们注意的是，体格检查可以替代性地评估临床治疗的短期疗效，所以应重视不同临床背景下（如脓毒症）对患者进行常规的体格监测。脓毒症相关性脑病的发生或意识状态的改变与患者不良预后具有相关性，评估脓毒性休克患者的外周循环状态是预测其临床预后的一项实用易行且准确的监测方法。基于最新相关研究结果，本文目的在于强调对脓毒症患者进行常规的体格检查监测和评估。最新发现几项最新研究结果开阔了我们对脓毒症患者发生意识状态改变的病理生理机制和对外周循环状态进行临床评估的认知。脓毒症相关性脑病与重症患者的发病率和病死率升高相关。毛细血管再充盈时间（CRT）延长和持续性的皮肤花斑表现对患

3、者病死率有很大的预测意义，而皮肤温度梯度变化则提示血管收缩和器官功能障碍的发生。总结对于脓毒症患者常规进行体格检查来监测患者具有重要意义，同时也是临床重要的诊疗措施。反复地神经系统体检、评估毛细血管再充盈时间（CRT）、进行皮肤花斑评分、测量皮肤温度梯度变化，这些都是重要的无创监测方法，这些方法在脓毒症患者接受复苏治疗过程中也显示出良好的协同一致性。介绍脓毒症的定义为感染引起宿主免疫反应失调进而导致器官功能障碍的综合征。脓毒症和脓毒性休克的新定义（Sepsis 3.0）最近也已发布，新定义为：感染引起宿主免疫反应失调进而导致危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克则定义为脓毒症伴有循环代谢紊乱，具有

4、高病死率的特点。全球每年新发数百万脓毒症患者，约1/4的患者死亡。在脓毒症发生的最初几小时内及时识别并给予恰当干预治疗可以明显改善患者预后，而在整个脓毒症的诊疗过程中，体格检查展现出了其重要意义。本文中阐述经相关研究验证，体格检查与有创监测结果具有相关一致性，而且体格检查可以替代性地评估临床干预治疗的短期疗效。美国联邦政府医疗健康保险与医疗扶助服务中心（CMS）将体格检查作为脓毒症患者诊疗的“关键措施”之一，体格检查与6小时bundle治疗一样，在评估患者意识状态和组织灌注等方面得到了明确推荐。脓毒症所致意识状态改变脓毒症患者常有早期急性意识状态的变化，且与发病率和病死率相关。多数患者的表现符

5、合谵妄，如：意识状态时好时坏、思维紊乱、注意力涣散等。谵妄是由多种相关危险因素所致的综合征，如：疾病严重程度、患者的急促情况（认知功能损害年龄）、环境因素（噪音，睡眠剥夺）、药物因素（苯二氮草类，阿片类）、代谢异常（发热，低血糖，钠离子紊乱）等。很多重症疾病会导致患者出现谵妄表现，而脓毒症相关性脑病（SAE）是脓毒症最常见且最严重的临床表现。SAE是指在排除中枢神经系统感染的情况下，因脓毒症感染引起全身炎症反应（SIRS）进而导致弥漫性脑功能障碍表现的多因素疾病表现。主要表现为急性的意识状态改变、认知功能障碍、睡眠周期改变、定向力障碍、思维混乱、注意力涣散等。脓毒症患者入院时，约有30%可能出

6、现SAE表现，而住院的脓毒症和具有SIRS病理生理机制表现的患者约有30%70%可能出现SAE表现，ICU患者发生SAE常预示发病率和病死率升高。最近的一项Meta分析中，Salluh等人纳入评估了42项研究，发现ICU患者的谵妄识别率为31.8%，同时发现入院时发生谵妄的患者病死率显著升高，与对照组非谵妄患者相比，RR为2.19（95%CI 1.782.70）。谵妄患者机械通气时间、ICU停留时间及总住院时间都会延长，出院后遗留有认知功能障碍的风险也更高。监测识别脓毒症相关性脑病（SAE）临床医师可以通过反复地进行神经系统体格检查来识别ICU患者是否存在急性脑功能障碍。SAE具体的病理生理机

7、制尚未完全明确，在脓毒症病程中，脑内促炎因子、抗炎因子及炎症趋化因子转录增加，包括：TNF-，IL-lb，转化生长因子和单核细胞趋化蛋白-1。脓毒症使得大脑内皮细胞活化增强，进而导致血脑屏障功能障碍并释放多种介质入脑。在脓毒症早期，NO合酶衍生的NO表现出促炎反应特征，引起脑血管内皮细胞活化和功能障碍，活化和功能障碍。活化的内皮细胞释放促炎因子入脑导致微循环功能障碍。脓毒症，特别是脓毒性休克时常出现脑血流异常，而血流动力学稳定的脓毒症患者微循环的改变也可能导致区域性脑组织灌注异常，进而引起脑功能障碍。SAE的发生可能与去甲肾上腺素能神经传递机制相关。与劳拉西泮相比，右美托咪定（一种由蓝斑核分泌

8、释放的选择性-2肾上腺素能受体激动剂）可减少脓毒症患者的脑功能障碍、机械通气时间和28天病死率。临床中可以使用CAM-ICU和重症谵妄筛查量表等有效方法来辅助识别患者存在脑功能障碍与否，若发现患者出现脑功能障碍，应进行综合的神经系统体格检查来评估颅神经功能。颈强直、运动反射、肌力、足底反射、腱反射等也应进一步检查明确。尽管镇静药物可能会对临床检查结果的解读造成一定影响，但由Sharshar等人进行的一项评估重症患者镇静状态下脑干反射的研究显示：神经系统体格检查（包括：GCS，重症监护环境评分，颅神经检查，对有害刺激的反应，咳嗽反射）并不受镇静剂量的限制，该研究还发现，咳嗽反射消失与患者28天病

9、死率相关；在停用镇静药物后头眼反射消失是患者意识状态异常的独立相关因素。毛细血管再充盈时间（CRT）床旁使用CRT是非常讨喜的一种评估方法，因为它具有易学易用且重复性好的特点，CRT是指在外力压迫导致指尖颜色变白后，撤除压力后指尖颜色恢复所需的时间。考虑到脓毒症的病理生理机制，患者常出现因外周血管舒张引起的发热、四肢皮肤潮红等，在这种情况下评估CRT似乎是不合适的，然而最近的文献资料表明在出现脓毒性休克时，CRT是评估患者局部乃至全身组织灌注的重要床旁监测手段。目前CRT正常值参考区间仍存在争议，在一项纳入1000名患者的研究中发现，CRT易受年龄、性别、环境温度的影响，其正常上限为3.58秒

10、（95百分位数）。很多研究显示，从病情稳定到有高风险会发生器官功能衰竭的不同患者在接受初始的血流动力学复苏治疗后，CRT5s的临床意义也是不同的。最近的一项研究中，Ait-Oufella等人发现脓毒性休克患者接受初始复苏治疗后，CRT是其14天病死率的有效预测指标，在收入ICU时和24小时内接受血管活性药物复苏治疗后，对纳入的59 名患者进行评估，结果发现：以2.4s作为CRT阈值预测14天临床结局的敏感度为82%，特异度为73%。初始治疗后6h测得的CRT可有效预测14天病死率，指尖CRT曲线下面积为84%（95%CI 75-94）；膝部CRT曲线下面积为90%（95%CI 83-98），另

11、外6h后若患者CRT持续大于5s，则提示14天病死的风险升高，指尖CRT的OR值为18（95%CI 3.6-89.6）；膝部CRT的OR值为61.2（95%CI 6.5-578.9）。该研究还发现，CRT与组织灌注指标间存在很大的相关性，如动脉血乳酸水平、尿量、SOFA评分等。Herman等人报道，脓毒性休克的幸存者多有CRT正常化的临床特征。尽管灌注的相关指标如CRT、乳酸清除率、中心静脉血氧饱和度等在脓毒性休克的幸存者中表现的指标正常化率并不相同，但在患者初始治疗后病情快速恢复时，指标间是存在双相反应关系的。经过初始复苏治疗6h后，病情得到快速改善的患者中的70%以上表现为CRT恢复至正常

12、，而此时的乳酸水平可能仍未恢复正常。与其他传统复苏目标，如中心静脉血氧饱和度或乳酸等指标的正常化相比，初始治疗6h连续评估CRT，其正常化与能否复苏成功有独立相关性。在重症患者复苏治疗后期，CRT延长可能也是器官功能恶化衰竭和休克的预测指标之一。皮肤花斑皮肤花斑是脓毒症和重症患者常见的临床表现，主要是由于外因性的小血管异常收缩导致膝部、肘部和其它外周循环部位皮肤（如手、足、耳部等）出现片状变色的临床特征，反映了皮肤组织的低灌注状态。临床医师在床旁就可以完成对患者皮肤颜色及其灌注状态的识别和评估。Ait-Oufella等人发明了一项临床评分系统来评估皮肤花斑，从膝部到外周区域，使用5分制（0-5

13、分）来评价皮肤花斑的范围大小，分数越高表示皮肤花斑范围越大（详见图1）。研究者报道，初始复苏6h，皮肤花斑评分高是脓毒性休克14天病死率的有效预测指标，与初始疾病状态、严重感染和ICU病死率直接相关，而且不受全身血流动力学（如MAP、心输出量）的限制。尽管像血管活性药物等因素被认为会影响皮肤花斑的表现，但Ait-Oufella等人发现，将血管活性药物剂量进行分层后，皮肤花斑评分与病死率仍具有显著的相关性。同时，这个评分系统也非常简单易学，各观察者使用时评分的一致性较好。对于急诊和未经筛选的重症患者，皮肤花斑评分同样有较高的预测价值。Ait-Oufella等人的另一项研究发现，脓毒症患者膝部周围

14、组织氧饱和度测量结果与皮肤花斑评分也具有相关性。Coudroy等人更近的一项大型队列研究纳入了791名患者，也使用了相同的皮肤花斑评分来明确皮肤花斑与患者发病率及ICU病死率的关系。该研究发现，所有患者中有29%出现了皮肤花斑，脓毒性休克患者中有49.6%出现；急性呼吸衰竭患者中有25%出现。伴有皮肤花斑的患者其基础疾病状态更加严重，SOFA评分和APACHE-II评分更高。另外，研究者还发现，伴有皮肤花斑的患者需要更多的如机械通气、血管活性药物、肾脏替代治疗等方面的支持治疗。皮肤花斑的评估是一项简便可靠的监测指标，对脓毒性休克患者可以进行连续定量的测量评估，甚至对范围较小的花斑也是可以评估的

15、。对于伴有肝硬化的脓毒性休克患者，该评分对其病死率的预测仍有意义，仅较非肝硬化患者的灵敏度有轻微下降，而灵敏度降低可能是因为此类患者的皮肤灌注基线水平更高，使得花斑出现延迟。需要指出的是，对于黑色或深色皮肤人种、有烧伤病史或截肢术后的患者，皮肤花斑的评估实施可能存在一定难度。皮肤温度梯度变化皮肤温度是脓毒性休克患者易测的临床指标之一，但客观因素如环境温度会明显影响其测量的准确性。临床上可以通过两个体温之间的差异来充分量化评估患者病情的显著变化。对于脓毒症和重症患者，身体皮肤温度梯度变化较单纯的体温值本身更能反映皮肤的血流状态。尽管脓毒性休克患者表现为外周血管舒张，但在脓毒症早期，患者仍会有四肢

16、湿冷的临床表现。皮肤温度梯度可以通过分别在两个不同部位的体温测量而获得，如前臂与指尖（Tskin-diff）、身体中央与脚趾（Tc-toe）或外周皮肤温度与环境温度。该测量方法的优势在于，两个测量点受环境温度的影响相近，如Tskin-diff。研究显示，当Tskin-diff=0时为正常，而当Tskin-diff超过4则提示血管的剧烈收缩。Thompson等人评估了儿童和青少年脑膜炎球菌患者整个病程的临床表现，发现在最初的12h里，手足湿冷伴有皮肤颜色异常是提示患者可能进展为脓毒症的最重要的临床表现。Lima等人的研究显示，临床评估外周灌注如测量CRT、外周皮肤温度变化等可以识别血流动力学尚平

17、稳的患者是否存在潜在的严重器官功能障碍。该研究纳入评估了24h内进行初复苏治疗的50名患者，其中21名脓毒性休克患者。研究显示外周灌注异常的患者，其SOFA评分更高，病情恶化的风险为其他患者的7.4倍（95%CI -2-9）。结果表明Tskin-diff的升高与预后具有相关性。结论对于脓毒性休克患者，常规进行体格检查作为床旁无创监测手段具有重要意义。临床评估的可靠性和可重复性要求各级临床医师能够判断解读现有易用的监测手段工具的机制和意义。临床上，我们常依赖实验室检查结果来判断患者疾病状态的改善与否，但特定的临床情况下，实验室检查结果可能并不能如期望中的容易获得。临床医师应掌握一系列的床旁监测手

18、段来辅助识别评估脓毒症患者。通过评估意识状态、CRT、皮肤花斑、皮肤温度梯度等来对患者进行评估是值得倡导和鼓励的。综上所述，临床医师应能够将传统血流动力学参数与临床评估相结合，在初始复苏治疗后，对脓毒症患者进行反复的体格检查来评价治疗的有效性和充分性。综述目的ICU患者中，监测精神状态和外周循环改变可以非侵入性地完成。在脓毒症等情况下，强调体格检查得到越来越多的关注，因为这些评估通常可以作为治疗干预的短期治疗效果的替代标志。脓毒症相关性脑病和精神状态改变的患者预后较差。外周循环评估已被证明是方便的、容易获得的和准确的脓毒性休克患者的预后标记。根据近期文献，本文的目的是强调监测脓毒症患者体检结果

19、变化的主要发现。最近的发现最近的几项研究扩大了我们对脓毒症患者精神状态改变的病理生理学和外周循环的临床评估的知识。脓毒症相关脑病与重症监护病房的发病率和死亡率增加有关。毛细血管充盈时间（CRT）增加和持续皮肤花斑强烈预测死亡率，而体温梯度可以显示血管收缩和更严重的器官功能障碍。总结体格检查变化的监测对于脓毒症患者来说是一个重要且关键的干预措施。利用反复神经功能评估、CRT评估、皮肤花斑评分和皮肤温度梯度应强调作为重要的无创诊断工具。在脓毒症患者中，在复苏方案中使用治疗策略时整合这些方法有显著意义。关键点 体检是脓毒症患者可靠、廉价和非侵入性的第一步评估。 必须强调和理解依靠简单的床边监测，如精

20、神状态评估，CRT，皮肤花斑评分，以及皮肤温度。 脓毒症相关性脑病通常仍然存在漏诊; 然而，它与增加发病率和死亡率以及许多幸存者长期认知缺陷有关。 脓毒症患者精神状态异常，CRT，花斑的存在以及温度变化对预测更严重器官功能障碍有很大的价值。前言脓毒症的特征是宿主对感染的破坏性反应相关的器官功能障碍。脓毒症和脓毒性休克的新定义（Sepsis-3）最近发表，脓毒症现在定义为由宿主对感染的反应引起的危及生命的器官功能障碍，以及脓毒症休克是脓毒症的循环系统与相关的细胞/代谢功能障碍的一部分，其死亡风险更高。脓毒症影响世界各地的数百万人，造成约有四分之一的病人死亡。在脓毒症发病后最初几个小时早期识别和适

21、当处理改善了结局。在脓毒症诊断和治疗中，体格检查起着重要作用。在这篇综述中，我们将评估选定的体格检查，这些检查已被更多侵入性的监测发现所验证。强调体格检查得到越来越多的关注，因为这些评估通常可以作为治疗干预的短期治疗效果的替代标志。美国联邦医疗和医助服务中心（CMS）把体格检查作为治疗脓毒症患者的“核心措施”进一步体现了体格检查的重要性。CMS脓毒症的最初的6小时集束治疗核心措施，明确推荐体格检查评估精神状态和组织灌注等方面。脓毒症时精神状态改变脓毒症通常以早期和急性的精神状态改变为特征，可以和发病率和死亡率增加相关。患者存在精神状态的波动、思维分裂、注意力缺乏，因此符合谵妄的标准。虽然谵妄是

22、一种多因素的综合征，但有几种与之相关的风险因素，如疾病严重程度，病人的特征（例如认知损伤和年龄）; 环境因素（例如噪音和睡眠剥夺）; 药物（例如苯二氮卓类和阿片样物质）; 以及代谢紊乱如发热、低血糖、血钠异常等。危重症许多情况可导致谵妄，但脓毒症以脓毒症相关脑病（SAE）的形式是最常见和最严重的原因。SAE是感染的全身炎症反应引起弥漫性脑功能障碍的多因素过程，且没有中枢神经系统感染的证据。其特点是精神状态的急剧变化，认知、睡眠、唤醒周期改变，定向障碍，思维混乱或注意力受损。在脓毒症患者中，入院时SAE的发生率高达30%，脓毒症和全身炎症反应综合征的住院病人中SAE的发生率为30 - 70% 。

23、它也与重症监护室发病率和死亡率增加有关。在最近的一项荟萃分析，Salluh等人评价了42项研究，并观察到 31.8%的危重病人存在谵妄。相比没有谵妄的对照患者，他们发现谵妄患者入院时死亡率较高，有显著性差异，风险比率为2.19 95%可信区间（CI）1.78- 2.70 。有谵妄的患者也有较长的机械通气持续时间、ICU和住院停留时间， 出院后认知功能障碍风险增加。脓毒症相关性脑病的监测ICU急性脑功能障碍的检测是基于反复的神经系统检查。SAE详细的病理生理仍然无法完全了解。在脓毒症中，脑内有一些促炎和抗炎因子及趋化因子的转录增加，包括TNF-、IL-1、转化生长因子和-单核细胞趋化蛋白1。脓毒

24、症还增强大脑内皮细胞的活化，导致血脑屏障功能障碍和大脑各种介质的释放。在脓毒症的早期阶段，内皮细胞一氧化氮合酶来源的一氧化氮显示促炎特征并引起脑血管内皮细胞的激活和功能障碍。激活的内皮引起促炎症细胞因子释放入大脑并可以导致大脑微循环功能障碍，而可能损害脑灌注。脑血流量受损也常见脓毒症，特别是休克时。在脓毒症血液动力学稳定的患者中，微循环改变可引起脑灌注局部异常并导致脑功能障碍。去甲肾上腺素能神经传递也可能涉及SAE，右美托咪定，作为 蓝斑上肾上腺素能受体的选择性激动剂，与劳拉西泮相比，在脓毒症患者中有更少的脑功能障碍，更少的机械通气时间和较低的28天死亡率。检测危重病患者脑功能障碍可以通过IC

25、U的意识紊乱评估方法和重症监护谵妄筛查检查表作为有效的方法来帮助。检测脑功能障碍后，应进行全面的神经学检查评估颅神经功能、颈强直、运动反应、肌力，应检查足底和深部腱反射。虽然镇静药可能会限制临床发现的判读，Sharshar等人评估了镇静的危重病人的脑干反射。他们显示神经系统检查包括格拉斯哥昏迷量表，重症监护环境评分评估，颅神经检查，对有害性刺激的反应和咳嗽反射均与镇静剂量无关。观察性研究显示，咳嗽反射消失与28天死亡率相关，无头眼反射与镇静剂撤除后精神状态改变独立相关。毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间（CRT）测量手指尖重新恢复颜色需要的时间，通常为施加压力后的指标。这是一个有吸引力的在床

26、边使用的工具，因为它易于学习和使用，具有良好的提供者重现性。CRT反映了患者指尖直接施加压力变白后重新恢复颜色所需的持续时间。CRT对脓毒症患者的评估似乎是违反直觉的，脓毒症的病理紊乱往往会导致外周血管扩张导致四肢温暖、潮红。然而，新出现的文献表明，CRT 可能是评估感染性休克复苏期的局部和整体灌注充分性的一个重要的床边工具。成人CRT的正常范围仍在争论中。在1000名参与者的研究中，CRT被发现强烈依赖于年龄、性别和周围的温度，上限为3.5秒（第95百分位数）。许多研究表明与稳定的患者比，初步血液动力学优化后CRT超过5秒，器官功能不全的几率更高。在最近的一项研究中，Ait-Oufella等

27、揭示脓毒性休克患者初步复苏后，CRT是14天死亡率的强力预测因子。他们总共评估了进行重症监护并开始血管加压素治疗24小时内的59名患者。在这项研究中，CRT指数阈值为2.4 s，预测14天结局的敏感性82%，特异性73%。初步复苏后6 h测量皮肤CRT，测量指尖曲线下面积为84（95CI 75-94）和测量膝部区域为90（95CI 83-98），强烈预测14天死亡率。病人初始复苏6 h后CRT持续超过5.0 s，测量手指指数14天死亡率的优势比（OR）为18（95CI 3.6-89.6）和测量膝盖指数OR为61.2（95CI 6.5-578.9）。这项研究揭示了CRT与组织灌注参数如动脉乳酸、

28、尿量和序贯器官衰竭评估（SOFA）评分之间的强相关性。Hernandez等人报道在的脓毒性休克患者中，存活为特征性的CRT正常化。虽然灌注相关变量如CRT，乳酸清除率和中心静脉血氧饱和度，在脓毒性休克幸存者中有显着著不同的正常化率，但他们表明随着初步快速改善有一个双相反应。超过70%患者在开始治疗6小时后CRT正常化，甚至在乳酸水平正常化之前。6小时 CRT正常化的连续评估，与传统的复苏目标如中心静脉氧饱和度或乳酸正常化相比，与成功复苏独立相关。在危重患者的复苏后阶段，延迟的CRT可能是器官衰竭恶化和临近休克的预测因子。皮肤花斑皮肤花斑，为脓毒症和危重病人常见的临床症状，被定义为皮肤斑块状变色

29、，通常出现在膝盖、肘部周围，并可扩展到其它外周循环，如手指和耳朵。它有不同的斑块型状，由异常的小血管血管收缩导致，反映皮肤微灌注。皮肤花斑很容易在床边评估。 Ait-Oufella等开发了临床评分系统客观分析皮肤花斑。在评价从膝盖到外围花斑的面积，他们使用了一个从0到5的范围，分数越高表示皮肤花斑区域越大（图1）。他们报告说脓毒性休克时复苏后第一个6小时较高的花斑评分是14天死亡率强大的预测因子，显示与初始事件、严重感染和ICU死亡率之间直接相关。此外，它独立于全身血流动力学，如平均动脉压或心输出量。虽然给予血管加压剂被认为是影响花斑的因素，AitOufella等人表明予血管加压剂药量分层后，

30、高花斑评分与死亡率的关系依然显著。这评分系统也很容易学习，有非常好的一致性。花斑评分的预测价值也在急诊和非选择性的危重患者中再现。在最近的一项研究中，同样发现脓毒性休克时膝关节周围组织氧饱和度的测量结果与花斑评分增加相关。图1，（a）花斑评分是基于腿部花斑的面积。0分，是指没有花斑;1分，是指膝盖中心位置存在小面积（硬币大小）花斑；2分，是指花斑面积不超过髌骨的上缘；3分，指花斑面积不超过大腿中部；4分，指花斑面积不超过腹股沟皱褶处；5分，花斑非常严重，面积超过腹股沟皱褶处。（b）花斑评分实例。最近，Coudroy等人应用了相同的花斑评分在一大批791名危重病人的队列中调查花斑的发病率及其对I

31、CU死亡率的影响。在这项观察性研究中，29的所有患者、49的脓毒性休克入院患者、25的急性呼吸衰竭入院患者报告有皮肤花斑。皮肤花斑的患者疾病更严重，由较高的SOFA和简化急性生理学II评分。此外，他们发现有皮肤花斑患者需要利用更多的支持措施，例如机械通气、输液血管加压药，或肾脏替代治疗。花斑评估是一个简单而高度可靠的参数，即使在无广泛花斑的患者中，因为它允许对脓毒性休克患者进行持续评估并定量测量。在肝硬化患者中，花斑评分仍然是脓毒性休克期死亡率的预测因子，尽管其敏感性低于非肝硬化患者。对那些皮肤灌注基线高的患者，皮肤花斑会延迟而导致敏感性降低。然而，皮肤花斑对深色皮肤、先前烧伤或截肢的患者很有

32、挑战性。体温梯度皮肤温度已被证明是脓毒性休克患者容易获得的参数。然而，仅仅靠这一个目标参数是困难的，因为诸如外表温度的因素可以有显著的影响。因此，两种温度之间的差异可以使用来充分定量显著的变化。体温梯度能比皮肤温度的绝对值更好地反映脓毒症及危重病患者的皮肤血流量变化。虽然脓毒性休克与外周血管舒张有关，但四肢冰凉可能存在于脓毒症的早期阶段。体温梯度可以通过在两个不同的测量点之间的差值来确定，如前臂到指尖（Tskin-diff），中心到趾（Tc-toe）或末梢到环境。Tskin-diff等测量的优点在于皮肤花斑等同样受环境温度的影响。研究表明，Tskin-diff0为正常情况，超过4的Tskin-

33、diff与严重血管收缩相关。Thompson等人评估儿童和青少年脑膜炎球菌病入院前临床特征的时间进程，他们发现手脚冰冷与皮肤颜色异常为疾病发生最初12 h内即将发生脓毒症的主要临床标志。Lima等人显示通过CRT和外周温度变化进行外周血灌注的临床评估，可以识别血液动力学稳定但有更严重器官功能障碍的患者。他们对50名病人进行了评估，其中21名脓毒性休克患者，在第一个24小时内进行初始血流动力学优化。外周灌注异常患者的SOFA评分明显偏高，且不利的几率较大，优势比为7.4（95% CI 2 - 19）。这项研究显示Tskin-diff增加与结局相关。结论在脓毒症患者中，通过体格检查进行无创床边监测是重要的。该临床评估的可靠性和可重复性需要临床医生来判定便于使用和实施的可用的诊断工具。实验室测试经常被依赖用于确定病人的状态改善，但在某些环境下，高级测试可能不容易得到。临床医生应该强调和鼓励应用一系列可以帮助评估脓毒症患者状态的床边工具，如CRT、花斑评分和体温梯度。我们的结论为对脓毒症患者常规血流动力学参数应与患者的临床评估结合，并建议临床医师在初次复苏后再次进行体格检查，以充分评估其干预治疗措施的充分性（完）