中医临床四诊技巧

《中医临床四诊技巧》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医临床四诊技巧（6页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、中医临床四诊技巧中医学经历了漫长年代的发展，已形成了独特的诊断方法，这种诊断方法，尤其是诊断 过程中的思维模式，与现代医学有着很大区别，集中反映了中医理论的精髓。中医看病时通常是运用望、闻、问、切等四诊方法，了解患者疾病的现状和病史，探索 发病的原因和病机，掌握症候特点进行综合分析，从而判断疾病的性质、病位所在和邪正虚 实、病情顺逆等变化。它的基本精神和特点是整体观，临证不是孤立地对待每一病症，而是 要结合四时气候、地理环境、形态苦乐、嗜欲喜恶、体质强弱，以及年龄、性别、职业等情 况的差异，进行综合分析，作出判断。中医诊病的手段和方法可概括为望诊、闻诊、问诊和切诊四个部分，每一部分虽各有其 独

2、特的作用和意义，但彼此又是互相联系，不能偏废的。()望诊包括神色形态几个中心内容，但尤以色诊、舌诊为重点。初涉临床时往往会强调问诊为四诊的第一位，难以领悟望诊的精义，超越语言表达所提示的 信息，久经实践则渐能感悟到“望而知之谓之神”确非诳语，而“五色诊”的启示，尤胜于 望神情、形体、动态。1.色诊亦称“五色诊”。以观察面部的色泽为主，其它部位也可类推。观察面部色泽的荣枯，可以 测知脏腑气血的盛衰，因为十二经脉气血皆上注于面，在病理情况下也有其相应变化。不论 五色如何，分辨其善恶的共同基本特点是：善者明亮、含蓄、润泽一一表一一浮泽；恶者晦 暗、暴露、枯槁里沉浊。同时，还当进一步联系八纲辨证，掌握

3、病变的不同性质。例如：气虚一一晄白虚白血虚淡白实苍白寒实实一一面目红赤赤虚两颧潮红青苍青热一青赤明亮一一湿热（阳） 实晦滞-寒湿（阴）虚萎黄灰黑暗淡 虚焦黑瘦削rvjTi7黑阳虚阴虚黑而带黄阴盛寒实青黑相兼素问五脏生成篇根据面色判断病人的吉凶善恶，指出“青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如鸟羽者生”；“青如草滋者死，黄如枳实者死，黑如煤炭者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死。颇为具体切实。在特殊情况下，还可根据脏腑在面部的分属，结合五色的不同，以测知某一脏腑的病变，及 其相互之间的生克顺逆，但应以面部整体色泽为主，分部察色为辅，不可机械对号，确有特 异表现者可参合辨析。内经

4、对面部分候五脏的具体方法有二，素问刺热论以额部 候心，鼻部候脾，左颊候肝，右颊候肺，颏部候肾。似较灵抠五色分候法为简要可凭。 望目，也是望面时值得重视的一个方面。既要看两目有神、无神，明亮、浑暗，还要注意其 病理特征。目胞浮为风邪犯肺或脾虚湿蕴，目胀睛突为肝经火郁、痰瘀阻络，斜视为风火， 直视、上视为痰瘀上蒙神窍，两侧瞳孔大小不等为颅脑水瘀，目睛色青而视物转动灵活多属 肝旺体质，目赤充血多属心肝火盛，两目深黄多为肝胆湿热，目睛及眼脸淡白少泽多为血虚， 目眶暗黑者多属痰瘀、肾虚，目睛内眥见黄色瘤斑者为痰浊瘀结，视歧、目荒荒为肾虚精竭 或痰瘀饮逆。2.舌诊舌诊主要是观察舌体的舌质、舌苔、形态及其润

5、燥。由于五脏之脉皆络于舌，赖气血津液上 输濡养，故通过舌诊可以直觉观察到病变所属脏腑的虚实，气血的盈亏，病邪的性质及浅深。 望舌苔要注意苔色和舌质的变化。舌质淡红为平人；淡白为气血亏虚;红绛为热盛伤阴；青 紫为血瘀。苔色有白、黄、灰黑之分，白苔主表、主寒。薄白而润为常人；薄白而干为表证 津伤；薄白而滑为寒湿；厚白为湿浊、痰饮、食积；腐苔为湿热秽浊上蒸。黄苔主里，主热，薄黄为邪热未盛，初传入里；黄腻为湿热内蕴或食积化热；黄而粘腻为湿浊痰热胶结;黄而 干燥，甚至焦黄者为燥热伤津；淡黄润滑者，多为湿蕴痰聚。苔灰黑，质干者主里热，质润 者主里寒；白腻灰黑，舌面湿润为阳虚寒湿、痰饮；黄腻灰黑为湿热久蕴，

6、焦黑干燥为热极 津枯。与此同时，还要观察苔质的润燥，以测知体内津液盈亏和输布情况。临证对舌诊的辨析，还应注意以下几点：(1) 根据外感内伤两类病种，分别掌握其重点。外感急性热病：重在观察舌苔，以了解病性的寒热，邪正的消长进退。内伤慢性杂病：重在观察舌质，以了解脏腑气血虚实，证候特征及病机的属性重点。(2) 同一舌苔，在邪正虚实寒热方面，有轻重深浅的差别，例如：舌苔白腻病属寒湿，但白 腻的程度悬殊甚大，必须依此判断湿邪的轻重；同一黄腻舌苔，病属湿热，如深黄厚腻者为湿热深蕴，中部聚积成腐者又有夹滞之候，若干燥少津，已有伤阴之机。(3) 判别病机属性真假：同一黑苔，如黑而润滑者为阴寒内盛，有水极似火

7、之势；若黑而燥裂有刺者，又为热极之证。注意病机的错综夹杂：如舌苔黄白相兼或底白罩黄者多为寒热错杂，或温邪由表初传入 里，表里同病之候。舌质光淡少津者，多为正虚气阴两伤之象。(5)舌面五脏分候法的鉴别：一般以为“舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾”(笔 花医镜)。临证虽有参考价值，但不可机械。概而言之，则与心胃病变关系密切，因舌为心之苗，观舌尖部位的色质，多能显示心经的病 候；舌为胃镜，舌苔是由脾胃之气上蒸而生，故观苔之色质，多能显示脾胃的病候。至于肺 的分属部位虽无明确界定，如结合伤寒指掌胃经分候法，似当界于上脘舌尖与中脘舌中 之间，上脘病涉心肺，中脘则关乎肺胃。他如舌苔因食物染色而改

8、变者，尤须加意了解，慎防由此误诊，导致辨证失当。观察舌体形态，亦是重要的一环。察老嫩以辨邪实或正虚；视胖瘦以辨是阳虚、水湿或阴血 亏虚；舌有裂纹者为精血、阴津亏耗；见点刺舌者为脏腑热盛；舌边齿印为阳气虚衰，水湿 内蕴。舌体暴萎为热极阴伤，久萎为气血虚衰；舌强为热盛伤阴，或风痰阻络；歪斜为内风 夹痰，瘀阻络脉；舌卷缩为寒凝络细，或痰阻舌根，或热伤津液；舌下络脉粗胀青紫为血瘀。观察舌苔、舌质、舌态，虽各有不同的病理重点，但临证必须综合分析，方能提高辨识的准 确性。(二)闻诊闻诊是通过听觉和嗅觉，审查病人声音和气味，了解病情，提供辨证依据的诊察方法。包括 语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆等；嗅气味包括病

9、体气味，排泄物气味等。如语声嘶哑，甚则失音，暴病突发者多实，久病积渐加重者多虚，或正虚邪实。谵语、狂言 属实，多为痰火瘀闭；郑声、独语多属心气大伤，或气郁痰阻。舌强语謇多因风痰阻络。喘 哮病人，喘以气息急迫为主，哮以喉中痰鸣有声为主，且哮必兼喘，而喘未必兼哮；喘而痰 涌声高气粗为实，喘而痰声如鼾、气怯、动则加剧为虚；少气或气少不足以息，声低不足以 闻，属虚，不同于短气之气急短促，息数不相接续，而证有虚实之分。咳嗽频剧、阵发、声 高气急，多属外感实证；咳嗽轻微间作，声低气怯，多属内伤虚证；久咳致喘者，则夜卧咳 剧持续不己，少气不足以息。呕吐应辨食入即吐，朝食暮吐，吐势缓急等以分虚实；呃逆声 高而

10、频作属实，声低气怯无力，断续时作多虚。嗅气味：如出酸腐臭气为胃肠积滞；中腐臭，牙龈糜烂为牙疳；咳吐腥臭脓血浊痰为肺痈；温热病臭喷人或汗气臭秽为疫毒炽盛；病体有尸臭味为脏气衰竭的危候等。结合辨病而言，如尿毒症的中尿臭，肝昏迷的肝臭，糖尿病酮中毒的烂苹果味，咳吐血病者的血腥味等。他如对痰涕、呕吐物、大小便、妇女带下等，又须与望、问二诊合参，进行辨析。当前在临证时还应采取现代相关检测手段和方法为我所用，延伸我们的感官，获取更多的信息。如用听诊器检查心肺病变，听取肠鸣音；用血压计测量血压等。进而言之，听患者诉述病情，了解其所苦，亦与闻诊密切有关。（三）问诊问诊是四诊中最须下功夫的一环，故曰“问而知之谓

11、之工”，也是初涉临床时的基本功。张景岳创“十问歌”，提出问诊的要领颇具规范性，但临证不可刻板对待。应有目的地重点探问，环绕患者主诉，突出的主要症状、体征，深入查询其特点，及可能发生的兼症，了解病情发展及诊治经过，以提高判断的准确性。特别要理解中医问诊的目的，主要是为了辨证，不同于西医学的完全辨病。如问寒热，要问 清是恶寒发热及寒热的轻重主次，还是但寒不热，但热不寒，或寒热往来，发热是壮热、潮 热、身热不扬等，以辨病位、病性。问疼痛要问清是胀痛、走窜痛、刺痛、固定痛、冷痛、 灼痛、绞痛、隐痛、空痛及拒按、喜按等。以辨寒热气血虚实，从而为治疗提供重要的依据。 同时还须注重内外环境的关系，了解气候、

12、居住地区、生活及饮食嗜好、形志苦乐、体质类 型等与疾病的关系，针对不同对象，如妇女、小儿等，作有关病史方面的询查，以找寻其致 病原因。在问诊时要注意询查方式和对话技巧，切记给病人以暗示和误导，尤其对情志病人的交谈，“诈病”者的假诉，要有所识别取舍。切诊主要含脉诊、触诊两部分。1.脉诊脉诊在中医学诊查中，具有重要的特色，但切忌夸张到神秘不可捉摸的程度，凭脉即可知病,更不应妄自否定诊脉的客观价值。脉诊的使用，有其一定的常规。首先应当了解如何调息，如何下指，以及掌握三部、七诊、九候、五十动的基本要求。三部脏腑取诊法，脉与时令、个体、饮食、生活、情志的关系,正常平脉的形态等，然后才能认识辨别有病之脉。

13、脉象的分类，一般说来有二十八脉(浮、沉、迟、数、滑、涩、虚、实、长、短、洪、微、 紧、缓、弦、芤、革、牢、濡、弱、散、纟细、伏、动、促、结、代、大一一一作疾)和十怪 脉，为了便于临床掌握，前人也做过不少比类、对举、归类工作，选择主要的若干脉象，作 为纲脉，其中如滑伯仁的浮沉迟数滑涩六纲，也有再加虚实或短长而称八纲的。各家所说， 虽有出入，但是都能起到提纲挈领的作用，有利于初步从事临床工作者的逐步深入掌握。脉诊结合临床体会，尚须注意下列几点：兼脉临床所见，脉象单见者少，兼见者多，凡属兼见之脉，必须区别主次，综合分析。(2)脉症合参根据内经所说“色脉合参”的道理，把脉象与其他症状联系考虑，互相对比

14、，肯定问题，解 决疑点，决定顺逆。既要“凭脉辨证”，也要“舍症从脉，舍脉从症”，分别真伪，认清本 质。(3)掌握病机演变脉诊不但要求“凭脉辨证”，认清现在症状的病理变化，还应在这个基础上，进一步了解 疾病的发生发展、演变转归。例如无病之人，脉见结代者，为“脉病人不病”，真藏之气己 伤，将有暴病之变；阴证脉见沉细的病人，忽然暴出虚大，为阳越于外，有脱变的危机；阳 证脉来洪数的病人，忽然脉转沉细，有阳病入阴的转变；眩晕患者脉见弦劲搏指者，势将内风上旋，有暴中的可能。作为一个现代中医，既要掌握诊脉的基本操作规则，基本要求，基本知识，更要在实践中加 深体会，逐步提升辨识有病之脉的能力。不能轻率的认为诊

15、脉仅是为问诊提供时间的一种形 式。持上述认识者，关键在于陷入诊脉不能辨病的误区，没有把辨证作为立足点，如换位思 考，脉的浮沉迟数，对证的表里寒热不是昭然若揭吗？另一方面，诊脉辨病也还有它的特异性。心主血，生脉，脉为血之府，营行脉中，血液的原 动力在心，因此，心血管系统病变，又往往能显示病的特异性，如“脉结代”，十怪脉中的 某些脉型，就能直觉反映心脏病所引起的心律失常，高血压病动脉硬化者多见弦滑劲而不和 之象等等。至于湿温病初起的濡缓脉，重症病者脉快而弱的濡数脉。薛生白所说“脉无定体，或洪或缓”等，与西医学中伤寒病的相对缓脉，在辨识病的特异性方面又何等的相似。 即使西医在检查脉搏有异常表现时，亦

16、常注意描述其特征。如主动脉瓣关闭不全脉见骤起骤 落者，称之为“水冲脉”，这颇与中医所指大失血后的芤脉类似；因左心衰、冠心病而脉见 强弱交替者，称之为“交替脉”，与中医脉诊所描述的“乍大乍小”意义类同。由此使我们 感悟到，对具有中医诊查特色，自成理论体系的“脉诊”何能轻易言玄?只有进一步应用现代手段和方法，加以研究，才能有所发展提高。2触诊包括胸腹、四肢、皮肤等部位，但在临床上尤以胸腹诊的意义最为重要。按胸胁：胸膺为心肺之所居。如胸部胀满，甚至隆起，手击音清者多属肺胀；手击音浊者多 病痰饮。手触虚里搏动过剧者为宗气外泄，心气衰竭之候。两胁为肝经之分野，肝胆位居右 胁，脾胰居左，若肝病癥积，脾患痞

17、块、疟母等则触之质硬，皆有形可征。如两胁连及腰肾 区，叩触酸痛不适者，还可与肾有关。按脘腹：脘在心下、上腹部，属胃所居；大腹当脐，属脾，大小肠所主；小腹在脐下至耻骨， 属肾、膀胱、胞宫；小腹两侧为少腹，属肝所主。病则有相应部位的症征。触查胸腹：一是要了解有无痞满、疼痛、包块、膨胀等，及其所在部位；二是了解其拒按、 喜按、怕冷、恶热、固定不移、气窜不定、刺痛、气胀、新病、久病，及与饮食饥饱、二便 等相关症状的关系，妇女经带胎产情况，以辨虚实寒热气血，进而识别不同疾病的特异症状。 总之，四诊是中医通过医生的感官，直觉地掌握病情，并以中医基本理论作指导，分析判断 疾病内在病理变化的重要方法。但从中医现代化的要求来说，还有必要从宏观走向微观，借 助一些器械设备，加强诊查手段，提高四诊水平，深化认识，既要把握疾病的普遍规律以及 脏腑之间的整体关系，还要进一步认识各个不同病种的特殊表现，为辨证结合辨病提供诊断 依据