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1、1 例呼吸机相关肺炎患者的药学监护顾媛媛（北京中医药大学东方医院药学部，北京100078）呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneu-monia,VAP）是医院获得性肺炎十分 常见的类型，也是严重影响接受机械通气患者预后的常见并发症，可导致撤机困难、延长住 院时间，治疗费用增加，并成为机械通气常见的致死原因之一。本文拟通过对1 例 VAP 患 者的药学监护，探讨以药物治疗为重点的临床思维，以促进抗菌药物的合理使用，减少并发 症，更好的为临床服务。1. 病例概况患者，男，77岁，主因“恶心呕吐伴头晕7天，发热、意识模糊3 天”于2011年 1月 18日由急诊收入ICU。
2、入院证见：嗜睡，经口气管插管接简易呼吸机辅助呼吸，留置尿管。 两肺听诊双肺底闻及湿性啰音。经治疗后，24 日拔出气管插管，改为无创呼吸机支持。 25 日改为面罩吸氧，转入呼吸科。转入后大便次数多，大便质稀色黑，考虑消化道出血。相关 检查：血气 +急诊生化： PH 7.46， PO2 75mmHg ， CRE 120umol/l ， Urea 12.10mmol/， GLU7.20mmol/l。血常规：WBC 16.39*109/l, NEUT% 80.1%, LYM% 12.9%。凝血：PT% 73.1%, FIB 4.353g/l, D-dimer 3.5ug/ml。便常规+潜血提示潜血阳性
3、。胃液体潜血阳性。肝功： ALT 86u/l， AST 51u/l， ALB 34.7g/l。 HbA1C 7.6%。肠道菌群分析：可见大量革兰阳性球 菌及霉菌。胸CT：两肺纹理增重，两下肺轻度间质纤维化，两侧少量胸腔积液，胸膜增厚。 入院诊断：休克、重症肺炎、急性呼吸衰竭、急性冠脉综合征、急性脑血管病、高血压病。2. 主要治疗经过患者老年，重症肺炎，多脏器功能障碍，病情危重，西医给予呼吸支持、抗感染、化 痰平喘、抗血小板聚集、扩管利尿、营养支持、维持水电解质平衡等治疗。中医以益气养阴 固脱为主。 1 月 21 日查痰培养提示为屎肠球菌，加去甲万古霉素静滴，感染控制，查肌酐 及肝酶升高，予保肝
4、护肾治疗。 26 日患者成功脱机后，血象再次升高，为呼吸机相关性肺 炎，给予头孢吡肟联用抗感染治疗。一周后，患者咳嗽咳痰减轻，痰培养提示为多耐药鲍曼 复合醋酸不动杆菌，继续以莫西沙星口服序惯治疗。患者应激性消化道溃疡出血，给予禁食、 止血、抑酸及营养治疗。肠道菌群分析提示肠道菌群失调，给予微生态制剂及甲硝唑口服调 节肠道菌群。便常规可见霉菌，考虑存在肠道真菌感染，给予氟康唑片抗真菌治疗。 2 月 8 日患者感染控制，出院观察。主要药物治疗方案见表1。表1患者主要药物治疗方案药品名称用法用量起止时间注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g 静滴 bid1.19-1.24抗感染注射用盐酸去甲万古霉素0.4g
5、静滴 bid1.21-2.2注射用头孢吡肟2g 静滴 bid1.25-2.2甲硝唑片0.2g 口服（鼻饲） tid1.26-2.9莫西沙星片0.4g 口服 qd2.3-2.9氟康唑片200mg 口服 qd1.31-2.9吸入用复方异丙托溴铵溶支气管扩张剂 液5ml 雾化 bid1.25-2.2二羟丙茶碱注射液0.25g 静滴 bid1.25-1.30 单硝酸异山梨酯注射液120mg/30ml 3ml/h 静滴 qd1.25-2.1单硝酸异山梨酯片20mg 口服 bid2.1-2.9利尿剂布美他尼注射液1mg 入壶 qd1.25-2.2螺内酯片20mg 口服 qd2.3-2.9抗血小板阿司匹林肠
6、溶片0.1g 口服（鼻饲）qd1.19-1.25硫酸氢氯吡格雷片75mg 口服（鼻饲）qd1.19-1.25促凝血药、止血凝血酶冻干粉1000IU 口服（鼻饲） tid1.26-1.29药注射用白眉蛇毒血凝酶1KU 入壶 bid1.26-1.29云南白药胶囊2粒口服（鼻饲）tid1.26-2.9抑酸注射用泮托拉唑钠80mg 静滴 bid1.26-1.30奥镁拉唑肠溶片20mg 口服 bid1.31-2.9调节肠道菌群地衣芽抱杆菌活菌胶囊 双歧杆菌三联活菌胶囊0.5g 口服（鼻饲） bid-tid0.42g 口服（鼻饲）bid-tid1.19-2.91.19-2.9生脉注射液100ml 静滴 q
7、d1.19-2.2中药注射剂舒血宁注射液20ml 静滴 qd1.19-1.19注射血栓通0.45g 静滴 qd1.20-2.23. 临床药学监护点3.1评估VAP抗感染治疗方案呼吸机相关肺炎是一类严重的院内感染，几乎占重症监护病房感染的1/3，病死率极高。 其病原菌主要为细菌，其中约1/3 为混合性感染，产生多重耐药菌，包括非发酵菌属、耐甲 氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）、耐药肠球菌等1检测到病原微生物是 诊断的“金标准”。在未获得病原学和药敏试验资料前，合理的经验性抗菌治疗尤为重要。 VAP 的经验性抗生素治疗往往缺乏可靠的病原学资料，原则上实行“全面覆盖推测病原菌”
8、 方针，以逆转感染的病程，避免产生细菌耐药性，再依靠细菌培养和药敏结果，换用窄谱抗 生素。此 ICU 患者有基础疾病，病情危重，机械通气时间7 天，广谱抗生素联合长期使用， 低蛋白血症，存在多种因素与VAP的发生相关，为晚发性（发病时间5d）、存在MDR危险 因素和重症 VAP 患者。根据临床诊疗指南呼吸病学分册，初始抗菌治疗见表2。表2晚发性、存在MDR危险因素和重症VAP初始抗菌治疗推荐药物可能的病原体MDR 革兰阴性杆菌（铜绿假单 胞菌、产 ESBLs 肺炎克雷伯杆 菌、不动杆菌等）抗假单胞菌0内酰胺类（头抱吡肟、头抱他啶、亚胺培南、 美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）+抗
9、假单 胞喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）或抗假单胞氨基糖苷 类（阿米卡星、妥布霉素）军团菌大环内酯或喹诺酮类MRSA万古霉素、去甲万古霉素、替考拉林、利奈唑胺患者痰培养+药敏结果为万古霉素敏感的屎肠球菌及多耐药鲍曼复合醋酸不动杆菌，先后给予头抱哌酮/舒巴坦静滴，万古霉素+头抱吡肟静滴，莫西沙星口服序惯治疗，药物选择 及用法用量基本合理。对于亚胺培南耐药或泛耐药不动杆菌所致VAP可选择含舒巴坦制剂联 合氨基糖苷类2。由于培养出多耐药鲍曼复合醋酸不动杆菌时，患者症状已好转，故未针对 不动杆菌选择药物，维持原治疗方案，效果较好。临床药师监测抗菌药物不良反应及药物间 的相互作用，定期监测肝肾功，注意患
10、者的大便情况，评估抗菌药物的治疗效果。3.2 应激性溃疡的预防及治疗为了防止机械通气患者发生应激性溃疡出血，通常使用 H2 受体阻滞剂或抑酸剂作为预 防用药。该患者未预防用药，应激性溃疡出血发生机制可能由于低氧血症、代谢紊乱、严重 感染、胃肠道瘀血、应激反应及临床用药物（阿司匹林、头抱哌酮/舒巴坦）等，使胃酸分 泌增多，严重应激状态下可引起交感神经兴奋和血清儿茶酚胺浓度显著升高，局部黏膜组织 持续缺血而致严重损伤和溃疡形成。对于急性呼吸衰竭患者，应用制酸剂使胃液pH保持在 大于 3.5 的水平，可减少消化道溃疡的发生率3。有研究表明4奥美拉唑（洛赛克）能使慢 阻肺、肺心病合并呼吸衰竭患者应激性
11、溃疡发生减少，从而降低因上消化道出血所致的病死 率。根据患者病情，临床药师建议应激性溃疡好转后继续预防性使用奥镁拉唑肠溶片，并密 切监测药物不良反应，患者营养状况及相关症状，避免病情再次恶化。3.3 肠道菌群紊乱诱导真菌感染的治疗广谱抗生素的应用可破坏肠道原籍菌的菌群平衡，使球杆菌比例严重倒置，厌氧菌数量 亦明显减少，给肠道内对抗生素不敏感的念珠菌留下大量增殖的空间。胃肠道是对应激反应 最为敏感的器官之一，严重的应激反应可使肠黏膜屏障破坏，理论上推测肠道内念珠菌可易 位至体内组织器官，形成深部真菌感染5。患者联合使用广谱抗生素，可改变正常微生物的 寄生，导致气道细菌定植和最终耐药菌出现，从而继
12、诱发真菌感染。患者出现了肠道菌群失 调及肠道真菌感染，并可能为抗生素相关腹泻，临床药师建议积极给予微生态制剂、甲硝唑 及氟康唑治疗，并监测患者大便情况，继续寻找真菌感染证据，及时调整抗生素治疗方案 维持肠道菌群平衡。3.4 药物间的相互作用 患者病情复杂，使用药物较多，应注意药物之间的相互作用，如头抱哌酮能产生低凝血酶原血症、血小板减少症，与非甾体抗炎镇痛药，尤其阿司匹林同时应用时，可能引起出血。布美他尼与头抱菌素类、万古霉素合用，肾毒性和耳毒性增加，应注意调整药物的剂量，并 监测肾功能。抗菌药物与口服双歧杆菌嗜酸乳杆菌肠球菌三联活菌胶囊合用可减弱其疗效， 应分开服用。3.5 中草药及中药注射
13、剂在呼吸系统疾病的合理应用在西医治疗的同时，辨证加入清热解毒、涤痰祛瘀、扶正固本的中药，可以增加抗生素 疗效，改善人体内环境，增加机体免疫力，从而缩短病程，降低病死率6。清热药对杆菌、 球菌及真菌都有一定的抑制作用，对已罹患VAP的患者，能大大增加抗生素的效价。部分 祛痰止咳平喘药及活血化瘀通络药如桔梗、浙贝母、地龙、赤芍、桃仁等，可抑制气道的分 泌、舒张支气管，从而起到改善呼吸道内环境、增强局部防御能力的作用7。扶正补虚中药 能增强和调节机体非特异性及特异性免疫功能，在防治免疫功能低下、感染等方面有着重要 意义。另外，中药注射剂的合理应用，效果亦好，如生脉注射液益气养阴，复脉固脱。舒血 宁注
14、射液可扩张血管，改善微循环。注射用血栓通活血祛瘀，通脉活络。4. 讨论临床药学服务是医院药学发展的机遇与挑战，是从传统药学阶段艰难、缓慢过渡而来并 逐渐被临床接受的医院药学模式。做一名出色的临床药师，不仅需要具有扎实的药学专业基 础知识，还要具备良好的药患沟通能力，并在临床实践中虚心学习，提高自己的综合素质， 才能利用所学知识为临床提供安全、有效、经济的药物治疗方案。通过本次药学监护过程， 可以认识到药师参与VAP的治疗，对促进合理用药、减少细菌耐药性、监测药品的不良反应 具有重要的作用，体现了临床药师参与药物治疗的必然性。参考文献：1陈小东呼吸机相关肺炎的诊治进展J.世界临床药物，2007,
15、 28 (9)： 538.2中华医学会临床诊疗指南呼吸病学分册M.北京：人民卫生出版社，2009： 43.3方圻.现代内科学.上卷.北京：人民军医出版社， 1995.1689-1696.4王凯，于落雨等.洛赛克预防呼吸衰竭并发应激性溃疡的临床观察J.实用乡村医生 杂志， 2002， 9(2)： 27.5王虑，刘绍泽等广谱抗生素对肠道菌群紊乱诱导的侵袭性真菌感染的影响J.创伤外 科杂志， 2010， 12(4)： 306.6谢芳，熊旭东呼吸机相关肺炎中西医研究近况J.中国中医急症，2007, 16 (3)： 340.7李仪奎，姜明瑛，主编中药药理学M.北京：中国中医药出版社，1992： 177 180, 4852.
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