PRP科研协作模式助力慢阻肺患者全程管理

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1、PRP 科研协作模式助力慢阻肺患者全程管理、 摘要慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）因其高患病率、高致残率、 高病死率和高经济负担已经成为影响我国国民健康的严重 的慢性呼吸系统疾病。为降低发病率，提高疾病早期诊断 率，改善患者生存质量，减轻患者经济负担，我科从慢阻 肺的危险因素、发病机制、规范化诊疗、延续管理等方面 进行了系列研究。利用PRP （临床问题P： Problems、临床 研究R： Research、临床实践P： Practice）科研协作模式， 从主要临床问题入手开展科学研究，并将科学研究与临床 应用紧密结合，互相促进，相互依托，将研究结果运用于 临床，进行易患人群的筛查，指导个性化药物方

2、案的制定， 通过临床研究的实施建立慢阻肺规范化管理信息平台，构 建了全人群、全方位、全周期的“三全”慢病管理模式。 通过临床、科研的紧密结合，在提高慢阻肺患者的戒烟率， 规范化治疗率和随访率，降低患者急性加重再入院率及住 院费用等方面取得显著成效，有效改善了患者的生存结局。关键词：慢性阻塞性肺疾病；科研协作模式；慢病管理 、正文一）背景慢阻肺因其高患病率、高致残率、高病死率和高经济 负担已经成为影响我国国民健康的严重的慢性呼吸系统疾 病1。慢阻肺是一种可以预防和治疗的常见疾病，以持续性 呼吸道症状和气流受限为特征，由显著暴露于有害颗粒物 或气体造成的气道和/或肺泡异常所引起2。据统计，当前 慢

3、阻肺在全球人群中发病率约为 4%-10%，我国慢阻肺流行 病学调查结果表明，40 岁以上成年人的慢阻肺患病率为 9.9%，其中男性为 12.4%，女性为 5.1%。慢阻肺居全球死 亡原因的第 4 位，预计到2020 年将升至第三位3。2012 年 有超过 300 万的患者死于慢阻肺，占全球全部死亡人数的 6%2。而美国研究显示，轻、中重度慢阻肺患者的劳动能力 分别下降 3.4%、3.9%和 14.4%，慢阻肺高致死致残率不仅 为患者带来巨大经济负担，且严重影响患者生活质量4-6。华中科技大学同济医学院附属同济医院1900年创建于 上海。是一所集医疗、教学、科研为一体的创新性现代化 医院，综合实

4、力为国内医院前列。同济医院现设 52 个临床 和医技科室，床位4600 张，其中国家重点学科8 个，国家 临床重点专科 30 个。2012 年 12 月，通过了德国医疗透明 管理制度与标准委员会（简称KTQ）质量认证。2015年10 月，顺利通过 KTQ 复评。我院呼吸与危重症医学科为教育 部重点学科，卫生部重点专科。拥有 5 个病区 231 张床位， 有3个支气管镜室和4个肺功能检查室，肺功能仪器14台。专科现有医生 43 人，护士110 人，实验室技术员9人。其 中高级职称 24人，博导9人。呼吸系疾病实验室为卫生部 及教育部双重点实验室，肺功能室为国家卫计委授予的全 国规范化培训单位。我

5、科科研基础雄厚，一直坚持开展慢 阻肺系列研究，获得科技部重大慢性疾病专项研究基金项 目及精准医学研究项目多项课题资助。（二）实施过程实施从临床问题（Problems）出发,开展临床研究（Research）, 再将研究结果临床运用（Practice）的PRP科研协作模式。1、通过临床数据发现临床问题（P： Problems）：我科开设 慢阻肺专病门诊并设立慢阻肺亚专科，年均门诊接诊慢阻肺 患者5000 余人， 2012 年至201 年共收治慢阻肺住院病人 4993 人。临床主要存在影响疾病的因素控制不佳、坚持规范 性治疗不够，延续管理差，随访率低等问题。 2012 年至2016 年住院慢阻肺患者

6、患者吸烟率高，达到 96 %；患者坚持规范 化治疗率低，仅为 28%，主要原因与不同患者对药物治疗的 反应性不同，部分患者治疗效果欠佳，随访率低，延续性用 药指导不够有关；2012 年至2016年我科慢阻肺住院患者出 院后遵医嘱定期复诊随访率仅为 15 %。2、开展临床研究（R： Research）, 2012年至2017年，围 绕慢阻肺的发病机制、规范用药、全程管理等方面我科成功 申报课题共计25项（科研经费共计2157.37 万元）。具体如下：费课题名称 课题基金来源 （万元）BAFF通过影响T淋巴细胞促进COPD炎 国家自然科学基金青23 症反应年基金转录因子 KLF5 在缺氧性肺血管重

7、构中 国家自然科学基金面55 的作用及其分子机制 上项目DNA 甲基化结合蛋白在 COPD 炎症中的 国家自然科学基金面70 作用和机制 上项目疱疹病毒通过损伤ATII参与COPD合并 北省卫生厅科研项目 1 肺纤维化的研究“十二五”国家支撑项 呼吸系统疾病临床技术转化研究160目DNA 甲基化结合蛋白对 COPD 气道炎症 国家自然科学基金面 70的影响和机制上项目DNA 加合物在吸烟所致肺动脉平滑肌 国家自然科学基金面80 细胞增殖中的作用及其机制研究上项目线粒体铁硫蛋白-CaSR-Abl调节通路 国家自然科学基金面70在缺氧性肺动脉高压发生机制中的作上项目RDGN 对气道慢性炎症和气道重

8、构的影国家自然科学基金面55响以及在 COPD 发病中的研究上项目MBD2基因对DNA加合物诱导的肺动脉国家自然科学基金面55平滑肌细胞异常增殖的影响及机制上项目miR-29b在病毒感染促进COPD炎症和国家自然科学基金面25重构中的作用及机制研究上项目TRB3 在内质网应激参与低氧肺动脉高国家自然科学基金面57压形成中的作用及机制上项目国家重点研发计划慢阻肺危险因素、病因与发病机制研究重大慢性非传染性7.7疾病防控研究”专项慢阻肺并发肺动脉高压和合并肺心病 科技部“重大慢性非传的交互作用机制、干预策略及对整体病染性疾病防控研究”重100程和预后影响的长期随访研究点专项重大慢性非传染性疾病防控

9、研究114慢阻肺急性加重救治体系和支持技术应用效果评价及优化研究慢阻肺早期药物干预效果评价及有效重大慢性非传染性疾10药物筛选病防控研究慢阻肺并发症和合并疾病的诊治技术 2016年科技报国家重 150研究点研发计划“重大慢性非传染性疾病防控研 究 ”专项2016 年国家重点研发慢阻肺规范管理的质量控制及评价研计划“重大慢性非传染623究性疾病防控研究”重点专项基于多组学谱的慢性阻塞性肺疾病早科技部国家重点研发期分子诊断、分子分型、精准治疗与急计划“精准医学研究”90性加重风险预警模型的系统研究重点专项不同来源大气细颗粒物导致气道重塑23.的蛋白与非编码核酸调控网络的机制973 项目67研究HM

10、GB1/TLR4/IL-33 轴在 COPD 发病机制国家自然科学基金青20及治疗中的作用研究年基金REDD1 调控肺动脉平滑肌细胞线粒体国家自然科学基金青稳态的机制及其在低氧肺动脉重构中年基金20的作用Notch4 在低氧肺血管重构中的作用及国家自然科学基金青20机制研究年基金空气细颗粒物致呼吸系统早期损伤的973 项目80机制研究2.1 建立流行病学调查基地，覆盖湖北省潜江浩口地区15 个 自然村，进行了 25000 人次的流行病学调查，对有 2年咳嗽 史和吸烟史的3532 名人群进行肺功能检查，306人确诊为慢 阻肺，并进行基因筛查检测，通过研究发现吸烟状态及基因 易感性在慢阻肺进程中有

11、影响肺功能下降的作用7。2.2 开展不同基因型患者对激素药物治疗效果不同反应的研 究。对204 名慢阻肺稳定期患者给予丙酸氟替卡松/沙美特罗 联合吸入剂(500/50 ug )每天两次，持续24周。测试功能 基因rs37973在肺功能改变中的效果。通过基因检测发现有 纯合子GG基因型的患者FEV1改善率明显比纯合子AA基因型 或AG基因型的患者低，rs37973基因中GG的基因型与中国 慢阻肺患者激素吸入剂的治疗效果有关。不同患者基因对激 素药物的治疗效果存在不同反应8。2.3 开展临床研究，申报“慢阻肺规范管理的质量控制及评 价研究”重大专项课题。依据“统一规划、满足需要、网络 互联、数据挖

12、掘、信息共享”的原则，以前期研究为基础， 2017GOLD 指南为指导，构建了统一、规范、安全可信的慢 阻肺规范管理信息平台。由我院牵头，联合北京、上海、广 东、广西、陕西、辽宁、湖南等省市一、二、三级医院及湖 北省内一、二、三级医院共 32 家医疗机构共同参加，共同 协作，进行临床大数据资料的收集，实现全国范围内慢阻肺 患者数据的资源共享。为保证数据的同质化管理，我科组织 召开专题培训会，对规范化管理模式及信息化管理平台的使 用进行集中培训，各地区大型三甲医院分区域对下级一、二、 三级医院进行培训，我院负责湖北省内一、二、三级医院的 培训，由医护技团队深入基层医院对慢阻肺规范化诊疗、信 息平

13、台操作、随访管理内容进行理论授课和讲解，现场培训 肺功能检测操作，一对一考核，合格后颁发结业证书。定期 到下级医院检查信息平台原始数据及录入信息的完整性和 正确性。32 家医疗机构均设立信息化管理平台客户端，客 户端的维护及数据均由我科信息化管理平台管理员进行统 一管理。建立各医院管理员交流群，及时反馈存在的问题， 解决问题，持续改进，达到同质化管理的目标。3 科研成果的临床实践（ P ：Practice ）3.1 针对慢阻肺易患人群开展了以环境管理及戒烟为主导的 综合干预措施；针对基层医务人员进行控烟专业知识培训， 开展“戒烟医者先行”活动；成立社区戒烟协会，每季度印 发戒烟专刊，建立无烟卫

14、生室，在基层卫生机构普及戒烟科 普宣传；指导进行家庭环境改造，开展争创无烟家庭的活动； 世界无烟日举行科普讲座，利用媒体采访等多种形式宣传戒 烟知识，开办博客进行戒烟宣传，戒烟宣传辐射100000 余人； 建立戒烟门诊，2009 年3 月至今共接诊戒烟患者 2208 人次 戒烟门诊就诊患者戒烟率达 45.2%。2002年开始连续16年开 展“世界慢阻肺日在基层-科学呼吸暨大型义诊”活动，对社 区群众、慢阻肺患者及家属进行疾病预防的健康教育。3.2 根据计患者基因检测结果，指导患者临床激素类用药剂 量的选择。基础研究表明rs37973基因中GG基因型的患者对 激素的反应性低，在临床治疗过程中，需

15、要对rs37973基因 中 GG 基因型的患者增加激素的用药剂量，才能达到较好的治 疗效果，从而提高患者坚持规范化用药的依从性。3.3 通过临床研究指导构建全程、全方位、全周期慢病管理 模式。患者入院后经临床诊断和肺功能检查确定为慢阻肺患 者，即启动慢阻肺规范化管理路径，建立患者档案，在信息 平台录入患者基本信息、肺功能检测数据，相关胸片、 CT、 血气分析及实验室检查结果，记录在院期间使用药物治疗、 氧疗及呼吸支持技术、终末期和姑息治疗、患者共患疾病等 情况。医师针对患者个体差异制定个性化的诊疗计划，对患 者进行药物治疗的全程管理和记录，并根据患者病情监测指 标及时调整用药，为患者提供最优化

16、的药物治疗方案9。专 病护士进行疾病知识和自我管理能力培训，开展慢阻肺急性 加重期的早期康复，指导患者进行呼吸训练、气道廓清训练、 关节松动训练、有氧运动等康复训练措施。规范实施氧疗、 落实患者教育、药物指导及自我管理能力培训10-12 。健康教育内容包括：讲解吸烟危害，提供行为干预、药物干预等多 种戒烟方法，并指导患者保持戒烟，发现和减少危险因素的 暴露；注重对患者的膳食营养教育，鼓励患者接种流感疫苗 及合理氧疗；告知患者呼吸困难的应对方法，根据预警机制 指导患者在疾病急性加重前或早期及时就诊。患者出院当日 医师制定出院后用药及复诊计划，护士发放慢阻肺健康宣教 手册及出院联系卡，对患者疾病相

17、关知识掌握程度进行评估 如患者掌握不佳，及时给予强化教育，并进行记录，以提醒 随访时重点关注。患者出院后 1、4、7、10、13、24 月定期 进行复诊及随访，为保证患者治疗的连续性，对患者的病情 及疾病进展进行全程、动态监测，我科实行首诊教授负责制， 随访复诊由首次住院管床教授接诊，护士提前主动与患者联 系，确定复诊时间，开通专家绿色通道，较好地避免了患者 就医难，诊断不连续，治疗不彻底的问题，减少患者在门诊 等候时间，提高就医体验，有效地降低了患者失访率。每次 复诊随访时患者需进行 6 分钟步行实验、肺功能等检查，综 合评估患者肺功能情况。护士根据随访管理流程对患者进行 宣教指导，内容包括

18、：综合评估（根据 mMRC、CAT 问卷评分 及急性加重次数对患者进行ABCD分组，为患者提供个性化 指导方案），指导急性加重的预防（急性加重危险因素，避 免因粉尘烟雾、寒冷感冒等）、坚持肺康复、坚持氧疗、规 范用药等指导，并进行管理信息平台的信息录入。通过规范 化慢病管理模式，为患者提供了全程的延续管理，有效提高了患者随访率。救育和自 我管理(1院规范化抬疗出院 指导定朋就诊三)临床实施成效稳疋耶护：.IJ證性加 更期门诊就诊站式伞稈专 人怛诊煤合评估和工梅杳预警建立档至.录 人丸数按通过多种形式的戒烟宣传，戒烟宣传辐射达 100000余人，慢阻肺患者戒烟率达到 80%，通过精准化治疗方案的

19、实施及规范化慢病随访，慢阻肺患者坚持规范化治疗率提高到 89%，随访率提高到 82.5%。2017 年比 2016年慢阻肺患者再入院率降低了 18.7%，患者的住院费用由 2016 年时人均 15835 元降至 12642 元。2013 年至 2017年我科共发表慢阻肺相关论文 33 篇，其中 SCI 31 篇。主编内科学、慢性阻塞性肺疾病问题与解答、呼吸疾病诊疗指南等教材及书籍共 8部。2017 年复旦版中国医院科技影响力排行榜我科排名第七。2017 年度共收到慢阻肺患者感谢信 28 封，锦旗23面，我科拍摄的慢阻肺防 治宣传片武汉电视台科教频道进行播放，取得了较好的 社会反响。通过慢阻肺随

20、访平台的建立，我科与全国多 家医院合作，对慢阻肺患者进行长期跟踪随访，构建了 全人群、全方位、全周期的“三全”慢阻肺慢病管理模 式。三、 经验总结与讨论我们充分利用医院临床病例资源和优势，实施从临床 问题出发，开展系列科学研究，再将研究结果运用于临 床的 PRP 科研协作模式，对慢阻肺的发病机制、精准治 疗及延续管理进行系统性研究，明确慢阻肺易患人群， 针对高危易患因素开展了针对性的干预措施，指导临床 治疗过程中为患者制定个性化药物治疗方案，提高了慢 阻肺规范治疗率。通过临床研究，建立慢阻肺信息化管 理平台，构建了全人群、全方位、全周期的“三全”慢 病管理模式，从疾病的预防、患者就诊、住院诊疗

21、、规 范随访、急性发作预警机制等方面进行系统性管理和干 预，能够有效降低患者并发症的发生，降低患者急性发 作的次数，降低患者住院治疗费用。科研与临床密切配 合，相互依托，相互促进，为慢阻肺患者的全程管理提 供了新的思路。参考文献：1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al.2012. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of

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