08年胺碘酮指南

《08年胺碘酮指南》由会员分享，可在线阅读，更多相关《08年胺碘酮指南（23页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008）中华医学会心血管病学分会 中国生物医学工程学会心律分会胺碘酮抗心律失常治疗应用指南工作组胺碘酮（amiodarone）是目前最常用的抗心律失常药物之一，自2004 年制定胺碘酮抗心律失常治疗应用指南1经来，又有不少新的相 关指南和新的循证依据公布，且国内应用经验也日益丰富，这此必须 对原指南加以修订，以便与当前的共识相一致。药理与电生理作用机制胺碘酮是以III类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具1、11、 W类抗心律失常药物的电生理作用。包括：（1）轻度阻断钠通道（I 类作用），与静息态和失活态钠通道亲和力较大，与激活态钠通道亲 和力小，使其从失活态

2、恢复显著延长，通道开放概率减少，表现电压 和使用依赖阻滞（在较小负向钳制电压、较快除极频率时阻滞作用加 强），但没有I类抗心律失常药物的促心律失常作用。（2）阻断 钾通道（I类作用）。胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电 流（ I 、 I ），特别是开放状态的 I 。此外，胺碘酮还可阻滞超快Ks KrKs激活的延迟整流钾电流（I ）和内向整流钾电流（I ）。（3）阻滞KurKlL型钙通道（W类作用），抑制早期后除极和延迟后除极。（4）非 竞争性阻断a和卩受体，扩张冠状动脉，增加其血流量，减少心肌 耗氧，扩张外周动脉，降低外周阻力。胺碘酮有类似卩受体阻滞剂 的抗心律失常作用（II类作用），但

3、作用较弱，因此可与B受体阻 滞剂合用。就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不 诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。这是因为胺碘酮虽可延长心 房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散。 胺碘酮阻滞肥厚心肌细胞 I 、I 的敏感性大于正常心肌细胞，阻滞Na KsI 、I 、I 的敏感性又低于正常心肌细胞。胺碘酮对电重构的肥厚 Ca-L to Kl心肌细胞急性电生理反应有利于其在抗心律失常中的应用3。静脉注 射胺碘酮显示，1、II、W类的药理作用较快，111类药理起效时间较 长。胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性， 减慢心房。房室结和房室旁路传导

4、，延长心房肌、心室肌的动作电位 时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。因此它有广泛 的抗心律失常作用，可抗心房颤动（房颤）和心室颤动（室颤），可 治疗房性心动过速（房速）和室速，也可治疗房室结折返性心动过速 和房室折返性心动过速等。尽管胺碘酮延长 QT/QTc 间期，但尖端扭转型室速不常见（发生率VI%） 4-5。胺碘酮的多种电生理作用使其 成为一广谱抗心律失常药。胺碘酮药代动力学复杂。口服生物利用度平均为50%（变化范围22% 86%），血药浓度和剂量呈线性相关。胺碘酮具有高度脂溶性，广泛 分布于肝、肺、脂肪、皮肤及其他组织，分布容积大（可达60L/kg）6；主要通过肝脏细胞色素

5、P450 系统代谢，经粪便排泄；几乎不经肾脏清除（尿排泄VI%）,故可用于肾功能减退的患者且无需调整剂 量。胺碘酮口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效。静脉注射 后由于胺碘酮从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快。胺 碘酮清除半衰期长，长期用药在停药后310d血浓度降低至初始浓 度的 50%。之后随着组织储存药物的排出进入较长的终末半衰期，可 持续13142d“。胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活 性，且比胺碘酮的清除半衰期更长。胺碘酮和去乙基胺碘酮的血药浓 度与治疗有效性和副作用之间没有相关性5。临床应用一、在房颤和心房扑动（房扑）中的应用 房颤是最常见的心律失常，而且患病

6、率随着年龄增长。中国房颤患者 在年龄分布、病因及相关因素、房颤类型、脑卒中危险因素等流行病 学特点与国外报道相似7-8。房颤虽不即刻导致生命危险，但可造成 程度不同的症状及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可 能使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心力衰竭（心衰）加重。在 有危险因素的患者中易发生血栓栓塞。房颤根据发作情况分为初发 性、阵发性、持续性及永久性。房颤的药物处理策略为：（1）将房颤转复并维持窦性节律（节律控 制）；（ 2）不转复房颤，控制心室率（室率控制）。近年来非药物 治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施。虽然四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治疗作

7、用，但以胺碘酮 循证医学的资料最丰富。与其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的 转复、防止复发、维持窦性心律（窦律）的总体疗效较其他药物为好， 且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种临床情况。多中 心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时， 当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症情 况合并房颤时的首选药物9。1用于转复房颤：已经有多项临床研究证实，胺碘酮可转复新近发 生的房颤，其转复作用优于安慰剂7,9-10,房颤持续时间超过48h者益 处更明显10。但就即刻转复房颤的作用，胺碘酮并不优于多非利特、 氟卡尼或普罗帕酮11-18。因此房颤指南中将其作为

8、转复房颤的备选药 物（Ila类推荐、证据水平A） 9。需在短时间转复房颤者，可选用 静脉胺碘酮。血流动力学稳定、已超过 48h 的房颤，可选胺碘酮口服。 房颤已超过 7d 以上者，药物转复成功率降低，此时胺碘酮常用作电 复律的准备用药，通常选静脉或口服胺碘酮。如不能转复，施行电复 律，由此增加电复律成功机会，并减少电除颤次数，复律后又可减少 房颤复发，维持稳定窦律。胺碘酮配合电复律为房颤复律的Ila类推 荐、证据水平 B。2用于房颤后维持窦律：目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物。由于临床试验中所选房颤的类型、年龄、心脏病等情况及病程不同，胺碘酮在房颤复律后维持窦律结果的可比性差。

9、多项临床试验及荟萃分析显示，胺碘酮在维持窦律方面优于其他抗心律失 常药物14,19-21。国内研究亦显示，胺碘酮维持窦律的 1 年有效率为67.5%71.8%22-23。AFFIRM亚组研究丽显示，在维持窦律方面，胺碘 酮明显优于索他洛尔和I类抗心律失常药物。虽然药物引起的不良反 应比较常见，但在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于I类抗心 律失常药物。房颤复律后是否长期用胺碘酮维持窦律，取决于多种因 素。房颤频发者或不用药物不能保持窦律者，需长期用胺碘酮。对于 初发房颤，不论自发终止或复律终止，都不主张加用胺碘酮。由于胺 碘酮的心外副作用多，长期应用应先进行效益风险评估。胺碘酮不 用于房颤的

10、一级预防。鉴于 AFFIRM 研究发现，在特定的人群中，节律控制与室率控制在脑 卒中、生活质量、死亡率方面差异无统计学意义，故在应用抗心律失 常药物维持窦律时一定要衡量效益风险比24。胺碘酮主要用于有明 显器质性心脏病、有症状房颤患者的窦律维持。房颤指南建议用于明 显左室肥厚和慢性心衰患者。若是应用某个维持量仍有发作，可在短 期内适当增加剂量（再负荷），以后给予新的维持量。用胺碘酮期间， 如果房颤仅偶有发作，发作时频率不快，且持续时间不长，不应视为 失败，可以继续用原剂量维持。3用于控制房颤心室率：房颤不能转复为窦律或无需转复时，应该 将心室率控制到合理范围。在无禁忌证患者，急性期首选的药物是

11、静 脉B受体阻滞剂或钙拮抗剂。伴有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选。静脉应用胺碘酮控制房颤心室率与地尔 硫卓疗效相当，低血压发生率较少25。在其他药物控制无效或有禁忌 时，静脉胺碘酮为Ila类推荐。口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于 慢性房颤的室率控制。如果B受体阻滞剂、钙拮抗剂或地高辛(单 独或联合应用)无效，房室结消融加起搏器也可选择9。口服胺碘酮， 虽然也可以降低快速房颤的心室率，但长期应用可能有一定副作用， 因此在欧美及我国处理房颤的建议中，实际推荐类别仅为Ila。4在预激综合征伴房颤中的应用：小规模研究表明，静脉胺碘酮对 于预激伴房颤有效，但应注意静脉用药后也有心室

12、率加快导致室颤的 报道26-28。由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限。此时电复律 应作为首选。胺碘酮的长半衰期可能会影响心律失常病情判断和介入 治疗决策的选择29。对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病 且不宜行射频消融或其他措施无效时29。血流动力学稳定的经旁路前 传的房颤患者应用胺碘酮为lib类推荐。5在慢性心衰伴房颤中的应用：胺碘酮不加重心衰并且有可能使其 改善30，产生促心律失常作用较其他药物小。慢性心衰抗心律失常生 存研究亚组分析(CHFSTAT )评价了胺碘酮对慢性心衰患者房颤的 作用，胺碘酮治疗组房颤转复较对照组更多见，房颤未转复者心室率 明显减慢。接受胺碘酮治疗转复为窦

13、律组的生存改善。基线为窦律者 应用胺碘酮可减少新发房颤的出现31。慢性心衰伴有症状性房颤，可 考虑应用胺碘酮行节律控制，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例，对于重症患者可静脉给药32。慢性心衰合并无症状的房颤， 衡量效益风险比，应选择控制心室率的策略。6在急性心肌梗死伴房颤中的应用：房颤可并发于急性心肌梗死， 心室率多较快。原有房颤者发生急性心肌梗死，因交感兴奋和心功能 不全也使心室率加快。二者室率控制都是基本治疗。此时心肌对洋地 黄较敏感，应慎用洋地黄控制心室率，仅作为Ila类推荐，而此时静 脉应用胺碘酮减慢心室率为I类推荐悶。7与卩受体阻滞剂联合在房颤中的应用：胺碘酮与卩受体阻滞剂

14、合用，心脏性死亡、心律失常及猝死的相对危险均可能较单用其一者 低。用药后心率减慢程度不因合用B受体阻滞剂而更明显，但应监 测心率变化。已有其他指征使用B受体阻滞剂的患者，发生房颤需 要加用胺碘酮，一般无需停用B受体阻滞剂。8.与血管紧张素II受体拮抗剂联合在房颤中的应用：临床试验发现, 胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂厄贝沙坦合用，可使维持窦律者明显 增多，房颤未复发者的生存率明显高于复发者34。其他血管紧张素II 受体拮抗剂也应有类似的效应。9在房扑中的应用：房扑和房颤常合并存在，典型（I型）房扑是 大折返性房性心律失常，心房率为250350次/min,常呈2： 1房室 传导。房扑心室率较难控制

15、，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或 多种房室结阻滞剂联用。几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦律的有效性和安全性，但治疗的病例有限阳36。治疗I型房扑，射 频消融优于胺碘酮和其他抗心律失常药物37-38。二、在其他快速室上性心律失常中的应用几项小规模的临床研究提示，胺碘酮可终止多源性房速39。成人及儿 童中已证实，胺碘酮可终止加速性交界区自主心律40-41。也可终止慢 性持续性房速，并减少由此产生心动过速性心肌病的可能。胺碘酮终 止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效42，但应选择疗 效更快或毒性作用小的药物。长期治疗尽管有效，但难以控制复发， 应选择导管消融进行根治43。三、在

16、快速室性心律失常的应用（一）用于快速室性心律失常的急性期治疗1胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形 性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速治疗中应作为首选44。在合 并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗 效较好，促心律失常作用低。虽然有报道，胺碘酮可以使持续性室速 终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律。 本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能 达到45。当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情 紧急者，可行静脉再负荷。再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本 相同。可以一直用到心律失常控制并开始

17、新的口服维持量。2在心脏骤停中的应用：在电复律及注射肾上腺素无效的院外发生 的心脏骤停患者中，胺碘酮已被证明可以改善电除颤效果，从而改善 心肺复苏患者的入院存活率46。胺碘酮的此种作用优于利多卡因47。 但现在还没有改善出院存活率的证据。在无脉性室速或室颤造成心脏 骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在坚 持进行心肺复苏的前提下应首选静脉注射胺碘酮，然后再次电复律。3在“电风暴”中的应用：“电风暴”指持续室速或室颤、24h内 发作M2次，通常需要电转复画。这种顽固的心律失常不但危及患者 的生命，而且可使已置入的起搏除颤器（ICD）频繁工作，造成电源 快速耗竭和患者的痛苦。小

18、规模非随机研究证实，胺碘酮对于其他药 物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效48-49。对心肌梗死 后患者的电风暴，在应用交感神经阻滞剂之后使用胺碘酮比使用其他 抗心律失常药物更能降低短期病死率50。尽管研究病例有限，但胺碘 酮合用B受体阻滞剂被认为是治疗电风暴最有效的方法。（二）在缺血性及非缺血性心脏病心脏性猝死一级预防中的应用 对有器质性心脏病同时伴有频发室性早搏（室早）和短阵室速的患者， 特别是复杂室早伴有心功能不全者是发生猝死的高危人群。荟萃分析 显示，胺碘酮可使总病死率明显下降51，但临床试验（如 CAMIAT52 和EMIAT）没有证实胺碘酮能够减少这类患者的总病死率，但可明

19、 显减少心律失常死亡。心肌梗死后心功能正常的患者应用胺碘酮作用非常有限。但有研究显示，B受体阻滞剂能降低猝死及心肌梗死后 总病死率54，故预防用药首选B受体阻滞剂55。在缺血性心脏病猝死一级预防几项前瞻性临床研究中（MADITI 56、 MUSTT57、MADITII58、SCD-HeFT59），比较了 ICD 与抗心律失常药 物的应用。在非缺血性心肌病猝死一级预防中也进行了几项研究（CAT】、AMIOVIRTri等）。以上研究均证实，在降低总死亡率方面， ICD 明确优于抗心律失常药物。发生于器质性心脏病患者的非持续性 室速，如果患者有明显左心功能不全或电生理检查诱发出伴有血流动 力学障碍的

20、持续性室速或室颤，应该首选ICD。没有条件置入ICD者 用药物治疗，首选胺碘酮。如果电生理检查不能诱发持续性室速，治 疗主要针对病因和诱因。在此基础上，应用B受体阻滞剂有助于改 善症状和预后。对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁、症状明 显者可用胺碘酮预防或减少发作。（三）在心脏性猝死二级预防中的应用 在一项早期的临床试验中，心脏骤停幸存者经验性应用胺碘酮与电生 理试验指导的传统抗心律失常药物减少室性心律失常的复发，改善院 外发生心脏骤停后存活患者的长期生存62。但后来进行的 AVID 研究 显示， ICD 较其他抗心律失常药物显著降低总死亡率。对于已经有恶 性室性心律失常（无脉性室速、室颤

21、）病史的患者，目前已明确心脏 性猝死的二级预防应该首选ICD。在无条件或无法置入ICD的患者应 该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用B受体阻滞剂。即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮有可能使室速的频率明显减慢，变为血流动力学可以耐受的室速。（四）作为 ICD 的辅助治疗 置入ICD的患者通常伴有器质性心脏病,频繁的心律失常发作会导致ICD反复放电，应该辅以药物控制。有指征有条件的患者也可考虑导 管射频消融。I类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常 用。胺碘酮加卩受体阻滞剂较索他洛尔或卩受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效63。关于胺碘酮对ICD除颤阈值的作用，见“药

22、物 不良反应”节。四、在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用 急性冠状动脉综合征时，由于缺血性心电不稳定可出现室早、室速、室颤或加速性室性自搏心律，也可出现各种室上性心律失常，胺碘酮 是基本的选择64。心衰时由于交感张力上升，肾素血管紧张素 固酮系统活动增加，导致心电活动不稳定，因此发生房颤、室速或室 颤的概率上升。如有心律失常发作，胺碘酮也是首选的药物，其安全 性高于其他抗心律失常药物。但要注意胺碘酮与某些抗心衰的药物合 用，尤其与利尿剂、洋地黄联合应用，有可能表现出促心律失常作用， 甚至发生尖端扭转型室速。因此在心衰中应用胺碘酮要严观察、勤随 访，尤应避免发生低钾血症。五、在心脏围手术期的应用

23、 心脏手术（尤其是冠状动脉旁路术）后，房颤发生率达20%50%, 多发生于术后23d。近年有临床试验在手术前后用胺碘酮可减少房 颤或房扑、快速室性心律失常、脑卒中的发生，并减少住院天数65-66。大规模随机对照临床试验发现,胺碘酮明显降低术后快速房性心律失 常閃。由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受B受体阻 滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的。若无长期使用的指征,为减少 胺碘酮的不良反应,在术后612周应停用胺碘酮。使用方法与剂量的建议由于胺碘酮的药效学、电药理学及药代动力学有诸多复杂的特征,针 对不同的心律失常,其用药途径、方法和剂量均有不同的要求。国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用

24、剂量,这是因为该药的个体反应差异很大。年龄（老年用量小）、性别（女性用量小）、体重（体 重轻用量小）、疾病（重症心衰耐量小）、心律失常类型（室上速、房颤用量小）及个体（相同条件的个体反应不同）均有差异,反映在使用剂量上也有差异。过去曾经使用较大的口服剂量（维持量在400600mg/d），现在多偏向小剂量，以100300mg/d维持，但在具体患者的治疗中仍可调整。维持治疗中没有特殊的原因不要过于频 繁地调整剂量,每次调整需要较长（甚至达数月）的观察时间才能确 定疗效和安全性。 静脉胺碘酮的使用剂量和方法也要因人而异。不同患者的剂量可有很 大的差别，应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节

25、。 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34d,应特别注意选用大静脉，最 好是中心静脉给药。胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要 维持时应立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注不能在短时间 内发挥作用。大多数静脉应用胺碘酮的患者都需要继以口服治疗。目前没有严格的 药理学试验指导静脉与口服的接替方法。原则上静脉应用的时间越 长,剂量越大,口服的开始剂量越小。鉴于静脉使用胺碘酮的时间不 宜太长,可以考虑从静脉使用的当天就开始口服,从常规负荷量起始。 如果患者的情况不允许（如气管插管、意识不清等）可以延长静脉的 使用时间直至具备口服的条件。以下根据现有的国内外文献资料,提出不同的心律失常中胺碘酮口服

26、 和静脉的用法和用量范围,供临床应用参考9,44。1,室颤或无脉室速的抢救：在心肺复苏中,如23次电除颤和血管加压药物无效时，立即用胺碘酮300mg （或5mg/kg）静脉注射，以 5%葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤。如仍无效可于1015min 后重复追加胺碘酮150mg （或2. 5mg/kg），用法同前。注意用药不应 干扰心肺复苏和电除颤。室颤转复后,胺碘酮可静脉滴注维持量。在 初始6h以内以1mg/min速度给药;随后18h以0. 5mg/min速度给药； 第一个24h内用药总量（包括静脉首次注射、追加用量及维持用药）一般控制在2.022g以内。第二个24h及以后的维持量根据心律失

27、常发作情况酌情减量。2持续性室速：对于血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速和 未明确诊断的宽QRS心动过速，首剂静脉用药150mg,用5%葡萄糖稀 释后推注lOmin。首剂用药1015min后如仍不见转复可重复追加 静脉150mg再负荷，用法同前。若使用了胺碘酮数次负荷后室速未能 很快转复，应考虑电复律。此种持续室速有反复发作的可能，一般需 要静脉维持用药，方法同前述室颤或无脉性室速。3恶性室性心律失常的预防：用于无可逆原因引起的室颤或室速， 在复律后、B受体阻滞剂无效的非持续性室速、置入ICD后均需应 用胺碘酮预防复发。起始负荷量8001600mg/d分次服用、共23 周，宜在住院期内开始

28、应用68，也可参考房颤的治疗用量。维持量一 般不宜超过400mg/d,女性或低体重者可减至200300mg/d维持。有恶性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不应过分强调小剂量。 对已置入ICD者，合并应用小剂量胺碘酮（200mg/d）可以减少室颤 或室速发作次数，降低室速的频率，使发作时的血流动力学变化易于 耐受。4房颤的治疗与预防复发：胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院 患者1.218g/d分次口服，直至总量10g。院外患者600800mg/d 分次口服，直至总量10g。静脉用量,57mg/kg静脉注射3060min, 然后以1.218g/d持续静脉滴注或分次口服，直至总量达10g。口服预防

29、阵发性房颤发作或进行电复律的药物准备，可用较慢的负荷 方法，如600mg分次服用、共7d, 400mg分次服用、共7d,必要时 增加剂量或延长负荷时间。电复律可在1周左右进行。口服维持量一 般为200mg,可根据病情减至100mg/d或200mg/d、每周服药5d。胺碘酮控制房颤心室率时的静脉用量方法与上述相似。药物不良反应胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样，故可引起多种不良反应（表 1） 5-6,69-7。6由于半衰期长，胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更 严重，也更难处理。大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多 不良反应只要予以解释，解除患者的顾虑，严密随访观察即可。而重 要脏器的毒

30、性可能是严重的，需要更积极地处理。表 1 胺碘酮的不良反应及处理不良反应器官发生率（%）诊断处理肺117咳嗽和（或）呼吸困难，在 高分辨CT扫描上可见局限 性或弥漫性浸润，提示间质 性肺炎；0弥散功能比用药 前降低15%需要停药;考虑用糖皮质激素胃肠道30恶心，食欲下降，便秘减量可缓解症状肝15 30天冬氨酸转氨酶和氨酸转氨酶升高到正常的2倍如考虑肝炎,应除外其他原因V3肝炎，肝硬化停药或（和）肝活检以明确是否有肝硬化甲状腺6甲状腺机能减退应用甲状腺素V3甲状腺机能亢进一般需要停药，治疗 可用糖皮质激素，丙 基硫氧嘧啶或他巴 唑，可能行甲状腺次 全切除皮肤10呈蓝色改变解释，避光25 75光敏

31、感避光神经330共济失调，感觉异常，末梢 多发神经炎，睡眠障碍，记 忆力下降，震颤一般与剂量相关，减 量可以减轻或消除 症状眼睛90畏光，视觉模糊，角膜微粒沉着心脏5心动过缓，房室传导阻滞可能需安置永久起搏器V1致心律失常可能需要停药胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿，最短见于用药后 1周，多在连续应用胺碘酮312个月后出现。最早表现为咳嗽，但 病情发展时可出现发热和呼吸困难。X线胸片或高分辨肺CT扫描显 示局部或弥漫纤维化，一氧化碳弥散功能较用药前降低15%，诊断 可确定。支气管镜检查有助于除外结核、肿瘤播散等其他疾病。一旦 出现肺部不良反应，应予停药，糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺

32、毒性 可能有效。肺毒性的早期表现可以类似于慢性心衰，因此高度警惕这 一毒性作用是必要的。未能早期诊断肺毒性反应可能导致生命危险。目前临床实践中主张使用小剂量维持，肺毒性的发生率大大降低。消化系统的不良反应职恶心、食欲下降和便秘很常见，特别是在开始 服用负荷量时容易出现，减量后服用维持量时症状通常可以缓解。最 严重的消化系统不良反应是肝炎和肝硬化。静脉应用发生肝脏损害较 口服多见。如丙氨酸氨基转移酶升高达2倍以上，应考虑肝炎的可能。 诊断胺碘酮的肝脏毒性时应除外其他原因所致的肝功能异常，如其他 药物、病毒、酒精等。如果确诊发生了胺碘酮肝脏毒性反应，应该停 药。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。甲状腺

33、功能异常较常见。若仅有化验异常，如T、反T、促甲状腺激43素（TSH）轻度升高、T水平轻度降低而无临床表现的患者，可加强3 监测而不需要特殊处理。甲状腺机能减退（甲减）的发生可能比较隐 匿，其症状和体征易被误诊为其他原因所致，如心动过缓归因于胺碘 酮本身或其他药物。随访中监测TSH很重要，T降低、TSH升高35p U/ml,应考虑为甲减；T升高、TSH下降VO.lp U/ml,应考虑为 甲状腺机能亢进（甲亢） 77，但不同的化验室采用不同的免疫化学发 光设备，会有不同的结果。甲减用左旋甲状腺易于治疗，使TSH正常 化。而甲亢比较难处理。甲亢可加重房颤或出现快速室性心律失常, 故应停用胺碘酮。由

34、于腆化钠的吸收被胺碘酮分子中的腆化物抑制, 所以不能进行i3il放射治疗。胺碘酮所致的甲亢一般是甲状腺炎，所 以糖皮质激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作为间歇治疗措 施。如果无法停用胺碘酮,可以考虑甲状腺次全切除术,以逆转甲亢。皮肤蓝灰色改变是长期服用胺碘酮的特征,通常在面部和眼睛周围最 明显。这只表明有药物的吸收,日晒可使之加重。如有日光过敏,要 告诉患者避免日晒,使用防晒用品。神经系统异常有小脑性共济失调、感觉异常（末梢神经炎）、睡眠障 碍,偶尔有记忆力下降。往往与药量有关,减量即可减轻或消除症状。裂隙灯检查可见角膜沉着,但仅反映药物吸收。光晕也很常见,一般 不影响视力,应向患者解释

35、,使之免除顾虑。最严重但很少见的合并 症是视神经炎,一旦发生,必须停药。心脏的不良反应比较少见。服药期间 QT 间期均有不同程度的延长， 且可出现T波切迹、振幅下降，一般不是停药的指征。胺碘酮引起的 QT间期延长是药物与组织结合的表现，不属药物不良反应，单纯由 胺碘酮引发尖端扭转型室速不常见。如有扭转型室速发生，多有诱因， 如低血钾、心动过缓或与其他可延长QT的药物合用等，因此必须注 意消除诱因。心动过缓是药物作用。对老年人或窦房结功能低下者，胺碘酮进一步 抑制窦房结，窦性心律V50次/min者，宜减量或暂停用药。偶尔需 要永久心脏起搏。心室率收缩功能不受影响。胺碘酮常用于起搏器以及ICD置入

36、术后的患者,以帮助控制房性和室 性快速心律失常。服用胺碘酮不改变起搏阈值，但可使室速的心率减 慢至ICD诊断的频率阈值以下，并能提高除颤阈值。因此已经置入 ICD的患者服用胺碘酮时，完成负荷量之后应进行必要的检测，明确 有无胺碘酮的不良影响，并及时调整ICD的相关参数。静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓。减慢静脉推注速 度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药物可以预防，必要时采用 临时性起搏。少数患者可出现明显的肝功能异常，需要停药并给予保 肝治疗。静脉推注可诱发静脉炎，因此应选用大静脉，稀释后缓慢注 射。用药随访 静脉使用胺碘酮时，应注意观察疗效和可能出现的副作用，并做好详 细的使

37、用记录，内容包括当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累 计剂量（从使用胺碘酮第一天开始累加的剂量）、血压、心率、心电 图的重要指标（PR、QRS、QT、QTc间期等）以及一些重要的病情和 实验室检查资料。定期进行各种化验室检查，特别注意复查肝功能。对于服用胺碘酮的患者，应进行合理的长期随访，进行效益风险比 的评价。注意发现和预防严重副作用，出现副作用后要积极处理并加 强随访。药物的副作用有一定程度的剂量相关性，且随用药时间的延 长而增加。由于胺碘酮清除很慢，长期口服胺碘酮后若出现副作用， 消失的时间也比较长。服药第一年应 3个月随访一次，评价心律失常 的控制是否稳定、有无副作用发生；此后每 6

38、个月就诊一次。经治医生应向患者介绍药物的作用特点、相互作用、潜在毒性和随访 计划，特别要介绍正确的服药方法，以使患者更好地配合。随访内容如下。1观察病情：有无乏力、原因不明的咳嗽或呼吸困难、心悸、晕厥、 视觉变化、皮肤、体重变化、感觉异常或无力。要询问用药后的改变， 特别是加用其他抗心律失常药、华法林抗、B受体阻滞剂和地高辛 时注意药物相互作用（表2）。注意是否新置入起搏器、ICD等。表 2 胺碘酮与其他药物的相互作用药物相互作用地高辛增加药物浓度，加重对窦房结和房室结 的抑制以及对消化系统和神经系统的 毒性作用华法林增加药物浓度和效应奎尼丁、普鲁卡因酰胺、双异丙吡胺增加药物浓度、效应以及尖端

39、扭转型室速的发生率地尔硫卓、维拉帕米心动过缓、房室传导阻滞B受体阻滞剂心动过缓、房室传导阻滞氟卡尼药物浓度增加，效应增强苯妥英钠药物浓度增加，效应增强麻醉药物低血压和心动过缓环抱菌素药物浓度增加，效应增强2体格检查：记录生命体征、皮肤颜色及其变化、脉搏节律性、甲 状腺有无肿大、肺啰音、肺动脉高压和左心功能不全的体征、肝脏大 小、有无神经系统表现（震颤、书写困难或异常步态）。如有视觉变 化，应请眼科医生进行包括裂隙灯在内的全面检查。3常规实验室检查：用药前要进行基线检查，并在以后的随访中定期复查。基本的实验室检查包括血清电解质、肝功能、甲状腺功能， 必要时加肺功能检查。随访内容应包括心电图，至少

40、每半年摄1次X 线胸片、查1 次甲状腺功能和肝功能。4非常规的实验室检查：如果出现提示某一器官系统毒性作用的症 状，应当进行相关的实验室检查。发生新的心律失常时，进行远程心 电图或Hol ter监测。如果临床情况有变化，需测试ICD或起搏器的 阈值有无变化。服用胺碘酮的患者出现如腹泻、呕吐、大量利尿、饮 食减少等情况应及时检查电解质，以免发生低血钾促发尖端扭转型室 速。5转诊给专科医生：在心律失常得以稳定控制之前，可能需要专科医生进行监护和电生理检查、行消融治疗、置入ICD或起搏器、进行程控等。如果经治医生掌握胺碘酮的用量、副作用和随访的专门知识， 并不一定需要心律失常专科医生随访。随访中将患

41、者转诊给心律失常 专科医生的主要的指征是心律失常恶化，其次是出现胺碘酮的毒性作 用、需要调整剂量或停药。结语胺碘酮是目前应用最广泛的一个抗心律失常药物，它属皿类作用为主的多通道阻滞剂，能终止各种室上性和室性快速心律失常，无论对自 律性增加、触发活性或折返激动都有效。因其促心律失常作用小、不 影响室内传导、无负性肌力反应、不增加起搏阈值、有良好的抗颤作 用，所以主要用于各种器质性心脏病、急性冠状动脉综合征、心肌肥 厚、左室功能不全、室内传导阻滞中抗快速心律失常。胺碘酮可作为 有症状性房颤伴左室功能不全或慢性心衰的一线治疗，可用于导致心 脏骤停的恶性心律失常及血流动力学稳定的室速，此外也可作为 ICD的辅助用药，减少放电次数。心脏外科围手术期可预防性应用胺碘酮。胺碘酮全用B受体阻滞剂可有效控制电风暴。胺碘酮是呋喃类结构含碘化合物，因此慢性应用可诱发甲减或甲亢， 也能引起肺纤维化等心外副作用，因此应严格掌握适应证，并在应用 中加强随访。急性静脉应用中可出现低血压、心动过缓、静脉炎，因 此需有心电和血压监护，并选用大静脉滴注。胺碘酮治疗反应个体差异甚大。本指南的编写根据国内外有关临床应 用指南、循证资料、临床报告和荟萃分析，提出了不同心律失常中应 如何使用胺碘酮。在临床实践中提倡既有证可循，又个体化地治疗患 者。