肺癌的外科治疗

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1、肺癌的外科治疗肺癌的外科治疗刘德若 中日友好医院 胸外科一、肺血管和胸内大血管的处理缝合器处理肺血管缝合器处理肺血管 左、右肺动脉干 25例 左肺动脉第一支 73例 右肺动脉第一支 61例 左下肺动脉干 65例 右下肺动脉干 71例 左上肺静脉 66例 右上肺静脉 60例 左下肺静脉 45例 右下肺静脉 67例缝合器处理上腔静脉缝合器处理上腔静脉 上腔静脉 12例 左无名静脉 5例 右无名静脉 3例 奇静脉根部 9例血管缝合器血管缝合器(linear stapler)(linear stapler)处处理肺动静脉理肺动静脉 充分游离和解剖血管，有难度打开心包。缝合器在无阻力情况下通过血管。缝合

2、器尽可能靠近近心端。拧紧螺旋，注意标尺。远心端夹血管钳。缝合，切断血管。卸下缝合器前，准备心耳钳。缝合器处理上腔静脉缝合器处理上腔静脉 上腔静脉侧壁受肿瘤侵犯，如果范围较小，可以用缝合器直接缝切，安全可靠。上腔静脉受侵严重，不能侧壁切除或修补的，可以用人工血管在左无名静脉与右心耳之间架一个桥，如果这个人工血管足够粗，上腔静脉可以不置换，用缝合器将上腔静脉两端缝合，切除。临床应用（1）1、上腔静脉侧壁受侵范围不超过管腔周径1/3，可行上腔静脉侧壁切除，连续缝合或用牛心包补片。（10例）方法：方法：用心耳钳夹上腔静脉侧壁，不完全阻断；用硅胶管建立无名静脉 右心房内引流，不阻断上腔静脉血流，切除受侵

3、上腔静 脉，修补缺损，附图；临床应用临床应用（2）2、阻塞上腔静脉近远端，环形切除病变，人工血管置换（3例）；方法：直接阻断上腔静脉切除上腔静脉 先行左无名静脉右心耳搭桥切除上腔静脉.3、肿瘤侵及上腔静脉并与其他大血管粘连，无法切除作左无名静脉右心耳转流姑息手术，为术后放、化疗创造条件（2例）。完全阻断上腔静脉术后注意事项完全阻断上腔静脉术后注意事项 上腔静脉阻断前，常规头部置冰帽，阻断时间应在2小时内；手术完毕带单腔管回监护室控制呼吸辅助呼吸，完全清醒后再拔除插管，并严密观察呼吸情况，必要时气管切开，接呼吸机；术后3个月内口服阿斯匹林0.5/日；头面部上肢水肿均在2448小时缓解消退。手术适

4、应证的选择 本手术多系恶性纵隔肿瘤及肺癌侵犯上腔静脉，凡是行根治性肿瘤切除患者可以考虑；姑息性肿瘤切除不宜作置换；在术中病变不能行根治性切除，可以作搭桥以缓解症状，为术后综合治疗创造条件。Figure 6:Superior vena cava was resected and sutured both ends of replaced superior vena cava directly without“L”type tube inserting.缝合器处理奇静脉缝合器处理奇静脉 如奇静脉被肿瘤侵犯，可以将其近心端和远心端用血管缝合器缝合后切除。如果肿瘤侵犯奇静脉已接近上腔静脉，应打开心包，

5、在心包内上缝合器，将近心端缝合，切除上腔静脉。表表1 3天及天及7天器械组与缝线组犬肺动静脉内膜比较天器械组与缝线组犬肺动静脉内膜比较 组别组别 血管血管 N 形态形态 炎症反应炎症反应 血栓血栓 平滑平滑 皱摺皱摺 0 +器械器械 动脉动脉 6 6 0 5 1 0 0 静脉静脉 6 6 0 5 1 0 0 缝线缝线 动脉动脉 6 0 6 0 5 1 1 静脉静脉 6 0 6 0 4 2 2二、缝切器处理肺裂不全二、缝切器处理肺裂不全 近心游离缝切法 如处理水平裂，解剖前肺门，将肺上静脉充分游离。然后在斜裂和水平裂交汇处分离。达到肺动脉鞘内，用血管钳与前肺门相通。务必在肺静脉上方，避免损伤肺动

6、静脉。血管钳通过后，轻轻扩张，使缝切器可以通过。缝切后可迅速将肺门打开。肺血管此时清晰暴露出来。缝切器处理肺裂不全缝切器处理肺裂不全 远心缝切接近法 如无肺裂，比如左肺，可先解剖游离前后肺门。在后肺门将动脉鞘打开，沿鞘内向内游离。用缝切器先缝切一次，接近肺门。在沿血管鞘游离，在血管上方通过血管钳，再一次用缝切器将肺裂打开缝合器处理肺裂不全 左肺斜裂 95例 右肺水平裂 72例 右肺斜裂 82例三、缝合器非常规应用体会 气管肺血管一起缝合 缝切器将大部分肺组织切除胸壁残留 近肺门的大楔形肺切除四、Tracheal Carina Redonstruction and Bronchoplasty i

7、n the Treatment of 94 Central Type Bronchogenic CarcinomaLiu Deruo,Ge Bingsheng,and Zhao Fengrui,et al.,Dept.of Thoracic Surgery,China-Japan Friendship Hosipital,BeijingAge,Sex and Histological Diagnosis of 94 Patients Undergoing Bronchoplasty Age:19-67 years Sex:Male,78;Female,11 Squamous cell carc

8、inoma 77 Adenocarcinoma 13 Small cell carcinoma 4Cancer in 94 Patients Postoperative Staging of Lung StageTNMWithout carinalresectionWith carinalresectionIbT2N0M014IIbT2N1M020T3N0M06IIIaT2N2M023T3N1M0103TotalT3N2M07801114Types of Bronchoplastic Procedures for Lung Cancer in 94 PatientsWithoutCarinal

9、 resection NWith Carinal Resection NSleeve upper lobectomyat right lung 39Right sleevepneumonectomy 3Sleeve upper lobectomyat left lung 33Right pneumonectomyand carinal resection 7Sleeve middle and lowerlobectomy at right lung 4Carinal resection withright upper and middlelobectomy 3Sleeve lower lobe

10、ctomyat left lung 4Left pneumonectomyand carinal resection 1Total 80 14 隆凸切除手术病人不多，我院在111例支气管成形术中有14例占12.6%，简要结果见下：14例隆凸鳞癌，12例腺癌2例，手术无死亡率。生存率：1年 78.6%（11/14），3年为40%（4/10），5年为30%（3/10）Postoerative Complications Arrhthmia 2 Fistula of anastomostic opening 1 Atelectasis 9Survival of 94 Patients with Lu

11、ng Cancer after BronchoplastyN3 years5 yearsSleevelobectomy8062%(31/50)34.9%(15/43)Carinalresection144/103/105 year Survival of Patients with Lung Cancer by Stage after bronchoplastyStage5year survivalI66.7%(6/9)II40.0%(6/15)IIIa21.1%(4/19)IIIa(N2)20.0%(2/10)Total34.0%(18/53)各种气管手术的术式和结果各种气管手术的术式和结果

12、序 性 年 诊 断 病 理 病变 手术 术 式 并发症与生存期号 别 龄 长度 日期1 男 62 气管肿瘤 混合瘤 20mm 85-1 摘除肿瘤 无-健在2 男 18 气管肿瘤 平滑肌肉瘤 30mm 91-9 环形切除端端吻合 无-健在3 女 47 颈段气管肿瘤 腺癌 40mm 92-3 碳素人工气管 无-4年4 男 21 胸段气管肿瘤 涎腺混合瘤 20mm 95-12 体外循环下切除端端吻合 无-4年5 女 63 气管下段肿瘤 鳞癌 30mm 96-8 右开胸气管下段环切除吻合 气管吻合口瘘D6 男 60 气管肿瘤 混合瘤 20mm 96-8 环切吻合 无-4年7 男 34 气管肿瘤 腺样囊

13、性癌 20mm 98-3 体外循环下肿瘤切除 无-4年8 女 46 颈段气管肿瘤 类癌 38mm 02-1 带蒂记忆金属网皮管 无-7个月9 男 38 胸段气管肿瘤 腺癌 30mm 02-5 体外循环下切除端端吻合 无-610男 65 甲状腺癌侵犯气管 腺癌 38mm 02-8 记忆金属支架 无-3个月11男 38 气管环状软骨狭窄 骨化 25mm 02-10 骨化狭窄切除记忆金属支架 无-2周12男 52 胸段气管肿瘤术后 腺样囊性癌 35mm 02-12 体外循环下冷冻治疗 无-4年 复发五、中心型肺癌的冷冻外科治疗优点五、中心型肺癌的冷冻外科治疗优点 创伤小。操作简便易行、安全有效。费用

14、低。近期疗效显著，很快缓解临床症状。明显改善生活质量。增加放化疗的敏感性。增加机体抗肿瘤免疫力。临床资料临床资料 共28例，男女比1.67:1，年龄4583岁，平均69.5岁 肺鳞状细胞癌18例，腺癌4例，大细胞癌2例，未分化癌3例，黑色素瘤1例。TNM分期：II 2例，IIIa 4例，IIIb 12例，IV 10例。术前及术后症状对照术前及术后症状对照 冷冻前 冷冻后好转 改善 （例数）（例数）（%）呼吸困难 24 17 70.83咳嗽 28 20 71.43咳血 16 15 93.75胸痛 8 5 62.50 术前、后肺功能对照术前、后肺功能对照 冷冻前 冷冻后 改善 P FEV1.0 1

15、.23 1.56 67.2 0.001 FVC 1.89 2.12 62.5 0.05）。但是术后FVC（65%12%）比术前（88%11%）低。由于所有病人均用了直线缝切器处理肺裂，所以术后漏气不严重，平均漏气时间24小时。术后5例心律失常，2例肺炎，均治愈。3例插管呼吸机支持，最长7天，6例无创呼吸机支持，最长3天。本组无术后围手术期死亡。COPD的肺癌病人肺叶切除术后比预计有较好的通气功能贮备。术后的肺功能和血气变化较小。26例肺减容术病人术后观察 机械通气时间：4-24小时，仅1例10天 术后漏气时间：不漏气 6例 4-14天 5例（无牛心包）1-7天 15例 肺炎 1例 局限性包裹脓

16、胸 2例登上一线天时回头拍照留念肺移植的体会肺移植的体会中日友好医院 胸外科 刘德若 郭永庆 李福田 葛炳生 辛育龄 等1995-2005年中日友好医院肺移植情况 2个阶段，1995-1996：3例单肺移植 2004-现在：3例单肺移植 接待肺移植咨询登记100余人，主要病种：COPD 特发性肺纤维化 原发肺动脉高压 矽肺近近1年来的年来的3例肺移植例肺移植 1.男性，52岁COPD肺动脉高压 2.女性，55岁特发性肺间质纤维化右心衰竭 3.男性，59岁特发性肺间质纤维化患者患者 男，男，52岁，岁，1125527 COPD 主诉主诉：胸闷、气短6-7年，加重3年。病史病史：约于6-7年前，无

17、诱因出现胸闷、气短。活动后加重，曾到当地医院就诊，诊断“肺气肿”给予抗炎药物口服，具体用药不详。上述症状逐渐加重，近三年来完全丧失劳动能力。吸烟史吸烟史：20*30年支 体检体检：桶状胸，双侧呼吸运动一致，左侧语颤稍减弱，叩诊双上肺野清音，双上肺野呼吸音明显减弱，未闻及干、湿罗音。常规检查常规检查 血常规：WBC 6950 RBC 467 Hgb 15g PLT 11.6 血 型：A型 肝肾功能：正常范围 乙肝六项：Anti-HBs(+),Anti-Hbe(+),Anti-HBc(+)余阴性.痰培养：嗜水气单胞菌、产酸克雷佰氏菌.ECG：异常Q波，顺钟向转位 UCG：SPAP 50mmHg。三

18、尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻-中度），主动脉硬化，主动脉瓣硬化。心肌核素扫描：未见明显缺血性改变，右心肌轻度肥厚，负荷后左室一过性扩大。腹部B超：肝内0.3cm钙化点。肺功能检查肺功能检查 动脉血气分析：pH 7.36；pCO2 47.7 mmHg；pO2 82.1 mmHg；HCO3-26.6mM；BEb 0.5；SaO2 95.5%。肺功能：VC 2.83L，66.0%；MVV 30.61 L24%；FEV1 0.8L 26.1%；FEV1/FVC 41.59 L，51.9%6分钟行走实验：300m 肺灌注扫描：右肺中上叶放射性缺损减低，左肺上叶局部轻度放射性减低.患者患者 男，男，5

19、2岁岁COPD 术后1天术后1月患者患者 男，男，52岁岁COPD 术后7月2004年年12月月28日开展右肺移植手术日开展右肺移植手术1例，现病人术后例，现病人术后10个月，恢复生活与劳动能力。个月，恢复生活与劳动能力。出院时出院时术后术后4个月个月术后术后7个月个月患者患者 女，女，55岁，岁，1133505 IPF 主诉主诉：呼吸困难逐渐加重4年，双下肢浮肿、腹涨4个月。病史病史：01年10月出现活动后气急、咳嗽、喘息。当地抗炎治疗。02年至今在当地医院共住院4次，对症，抗炎治疗，效果不佳，出现口唇、粘膜，手指发绀。04年12月出现腹涨、双下肢、腰背部水肿，平卧后咳嗽明显。上述症状逐渐加

20、重，完全丧失劳动能力。体检体检：口唇、粘膜紫绀。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双侧一致，双侧胸腔下野浊音，双下肺野呼吸音明显减弱，右肺高调干罗音。心律105/分，肺动脉瓣第二心音亢进。肝大四指，质硬。腰背部，双下肢凹陷性水肿。常规检查常规检查 血常规：WBC 7200,RBC 456,Hgb 12.2g,PLT 33.3 血 型：AB型 肝肾功能：基本正常范围 乙肝六项：Anti-HBs（+）Anti-HBe（+）Anti-HBc（+）痰培养：少量真菌 病毒学：（）ECG：窦速，电轴重度右偏，顺钟向转位低电压.UCG：肺动脉高压，SPAP 75mmHg。三尖瓣关闭不全，右心扩大，心包积液。心肌核

21、素扫描：右室显著扩大，未见明显缺血改变.肺功能检查肺功能检查 血气分析：不吸氧:pH7.40；pCO2 52.6 mmHg；pO2 39.4 mmHg；HCO3-32.8mM；BEb 6.4；SaO2 73.6%。吸氧2L/min:pH7.40；pCO2 52.6 mmHg；pO2 58.6 mmHg；HCO3-32.9mM；BEb 6.6；SaO2 90.6%。肺功能：VC 0.87L，30.6%；MVV 36.59L 39.4%；FEV1 0.87 L，39.1%；FEV1/FVC 99.54L，124%6分钟行走实验：200m，吸氧300m 肺灌注扫描：双肺后基底段、右上叶、放射性减低.

22、患者患者 女，女，55岁岁 IPF患者患者 女，女，55岁岁 IPF 术前严重低血压 50/30mmHg，SaO2下降 术前右心衰竭 下肢、腰部水肿，胸水，腹水 术中体外循环的应用患者患者 女，女，55岁岁 IPF术后CVPSaO2尿量引流除水peepFiO2day07-13971200500450%day1-718-2590-981300引3500对1060腹500胃22701000/3,4,512-1645%day8-1116-2295-100100引1520胃1670腹37001500/d 10-1345%患者患者 女，女，55岁岁 IPF术后CVPSaO2 尿量 引流除水peepFiO

23、2day 12-179-1398-100580/d引160对460腹2450胃20801200/d640%day18-2413-23 83-98 27对510胃1603120/d14-16 45%-90%患者患者 女，女，55岁岁 IPF患者患者 女，女，55岁岁 IPF7患者患者 女，女，55岁岁 IPF患者患者 男男 59岁岁 1137588 IPF 主诉主诉：气短、咳嗽、喘息、呼吸困难渐加重2.5年 病史病史：02年9月出现活动后气急、喘息。03年1月呼吸困难加重，粘稠白痰、03年10月“兰州军区总医院”行胸部CT，诊断考虑“肺间质纤维化”，03年11月强的松60mg，2个月后减量，04

24、年10月停药。目前丧失劳动能力，间断吸氧。体检体检：口唇、粘膜无紫绀。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双下肺野爆裂音。心律106/分，肺动脉瓣第二心音亢进。常规检查常规检查 血常规：WBC8.55 NEUT5.29 RBC 7.41 Hgb 20.7g PLT 12.5 血 型：B型 肝肾功能：正常范围 乙肝六项：Anti-HBs(+),Anti-Hbe(+),Anti-HBc(+)余阴性.痰培养：（）痰涂片G+球，G杆，G+球.ECG：窦速108，LPH,顺钟向转位，左房大 UCG：右心，左房扩大，肺动脉高压76mmhg，三尖瓣关闭不全，少量心包积液 心肌核素扫描：未见明显缺血性改变，右心肌轻度

25、肥厚，肺功能检查肺功能检查 动脉血气分析：不吸氧:pH7.34；pCO2 41.0 mmHg；pO2 44.4mmHg；HCO3-22.1mM；BEb 3.4；SaO2 76.4%。吸氧2.5L/min:pH7.41；pCO2 35.3 mmHg；pO2 78 mmHg；HCO3-22.4mM；BEb 1.5；SaO2 95.6%。肺功能：VC 1.58L，41.9%；MVV 77.26L 69.7%；FEV1 1.38 L，52.1%；FEV1/FVC 91.93L，118.1%6分钟行走实验：250m 男性男性59岁岁IPF术前术前CT男性男性59岁岁IPF术后术后术后当天术后16天男性男

26、性59岁岁IPF右肺移植术后第右肺移植术后第2天天结果 第1例:COPD，术后60小时脱呼吸机,拔除气管插管,术后6天停抗生素,术后9天急性排斥,术后14天拔胸引管,术后54天出院,目前术后5个月,恢复劳动能力。第2例:IPF，术后15天拔胸引管,术25天死于急性排斥，肾衰，心衰，MODS 第3例:IPF,术后50小时脱呼吸机，术后10天拔胸引管,急性排斥，术后26天大咯死亡。1、关于肺动脉高压和右心衰问题 第2例平均肺动脉压75mmHg,右心衰，三尖瓣严重关闭不全 术中肺移植开放循环后，平均肺动脉压降到30mmHg，术后第1天三尖瓣关闭，无返流。2、供肺与受体匹配问题 性别匹配 大小匹配3、

27、抗感染问题 抗菌素，三代头孢，停药时机 包曼不动杆菌，多耐药金葡 泰能、美平，稳可信（万古）抗真菌，多曲霉菌 肾功问题：主要是药物引起4、抗排斥问题 仍然排斥反应很重 激素冲击有效，副作用大。FK506，骁悉，激素 环孢素A，Aza，激素5、影响肺移植死亡率的主要因素、影响肺移植死亡率的主要因素 210例肺移植患者，43例患者46次入住ICU 呼吸衰竭、机械通气：27次（59%）（10例死亡）SIRS：16次（35%）（8例死亡）Pretrantoni C,Minai OA,Yu NC.Respiratory failure and sepsis are the major causes of ICU admissions and mortality in survivors of lung transplants.Chest.2003 Feb;123(2):504-9.谢谢