神经系统疾病的药物治疗课件

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1、1神经系统疾病的药物治疗脑血管疾病 由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。发病率高：120-180/10万 致残率高：75%死亡率高：100万/年 给家庭和社会带来沉重负担Slide 2脑血管疾病的分类 按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。按性质出血性缺血性蛛网膜下腔出血脑出血TIA脑梗死脑血栓形成脑栓塞脑部由两套动脉血脑部由两套动脉血液供应：液供应：1 1、颈内动脉系统、颈内动脉系统（两条颈内动脉）（两条颈内动脉）2.2.椎椎-基底动脉系基底动脉系统（两条椎动脉）。统（两条椎动脉）。颈内动脉：椎基底动脉眼动脉眼动脉后交通动脉后交通动脉脉络膜前交通动脉脉络膜前交通动脉大脑前动脉

2、大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉供应大脑半球的前供应大脑半球的前3/53/5血液血液供应大脑半球的后供应大脑半球的后2/52/5血液小血液小脑和脑干脑和脑干大脑后动脉大脑后动脉小脑后下动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑上动脉小脑上动脉脑桥支、内听动脉脑桥支、内听动脉长、弯曲度大，缺乏弹性搏动不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞脑动脉壁较薄，没有弹力膜，当血压突然升高时，容易致脑出血 脑的血流及其调节 正常脑血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底动脉4/5流入颈内动脉脑的平均重量1400g占体重的23，脑血流量占全身1520。脑血流量的调节 平均动脉压60160mmHg

3、可自动调节脑的氧糖耗量：占全身的20-25，且几乎无氧及糖储备。脑血管疾病的病因基本病因1、血管壁病变1）高血压性脑细小动脉硬化2）脑动脉粥样硬化为最常见3）血管先天性发育异常和遗传性疾病4）各种感染和非感染性动、静脉炎5）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变2、心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、细菌性心内膜炎、心房纤颤等3、其他原因：血管内异物如空气、脂肪等脑血管疾病的病因 促发因素1、血液动力学因素：1）血压过高或过低：如高血压、低血压、血压的急骤波动。2）血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可 诱发缺血性脑血管疾病。3）心脏疾病：如心功能不全、心律失常 可诱发脑梗死。2、血液成分改变：

4、如血液粘稠度增高、凝血机制异常。短暂性脑缺血发作transient ischemic attack,TIA TIA概述 脑动脉一过性供血不足而引起的短暂发作的局灶性脑功能障碍。一般每次发作持续数分钟至数小时 24小时内完全恢复。可反复发作 好发于5070岁，男性多于女性。TIA患病率为180/10万。TIA病因和发病机制 微栓子学说 脑血管的狭窄、痉挛或受压 血液动力学因素 血液成分改变TIA临床表现 TIA基本临床特征 发作性 短暂性，症状24小时内完全缓解；可逆性，症状可完全恢复，一般不留神经功能缺损 反复性，每次发作出现的局灶症状符合一定的血管供应区 年龄多在50岁以上TIA临床表现 颈

5、内动脉系统：病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪，感觉障碍.眼动脉缺血:短暂的单眼失明优势半球缺血:可有失语 椎基底动脉系统：以眩晕为常见症状 一般不伴耳鸣 跌倒发作 短暂性全面遗忘症 一侧脑神经麻痹 对侧肢体瘫痪或感觉障碍 治 疗 反复TIA可认为是脑梗死先兆，需紧急治疗。病因治疗：应避免各种引起循环血量减少、血液浓缩的因素，如大量呕吐、腹泻、高热、大汗等，以防诱发脑血栓。药物治疗：1.抗凝：肝素或低分子肝素 适应症短期内频繁发作，症状逐渐加重，颈动脉有动脉硬化斑块，心内附壁血栓。禁忌症消化性溃疡，有出血倾向者，严重高血压和肝肾疾病患者。治 疗2.抗血小板聚集：阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷。3.扩

6、血管药：罂粟碱等。4.钙离子拮抗剂：氟桂嗪、尼莫地平等。5.降纤治疗：TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗6.神经保护：培他司丁、胞二磷胆碱等外科治疗介入治疗脑 梗 死Cerebral infarction,CI 是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化。在脑血管疾病中最常见，占60-90%。临床最常见的类型：脑血栓形成 脑栓塞脑 血 栓 形 成cerebral thrombosis,CT 指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞，在此基础上形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应

7、的神经系统症状和体征。病 因 脑动脉粥样硬化，高血压常与动脉硬化并存 其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等 病理生理 能量耗竭和酸中毒 细胞内钙离子超载 氧自由基损伤 兴奋性氨基酸毒性 炎症细胞因子损害发病机制 脑血流降至20ml/（100g脑组织*min）时，脑细胞电活动停止。脑血流降至10ml/（100g脑组织*min）时，神经细胞膜功能完全衰竭 脑血流完全阻断5-10min，神经细胞膜则发生不可逆损害。要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流。临床表现 好发于中年以后，多见于5060岁以上的病人 起病：突然，常在安静或休息状态下发病 进展缓

8、慢，1-3天达高峰 先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约25%人有TIA发作史 多数病人无意识障碍及生命体征的改变 临床表现 颈内动脉系统脑梗死 病灶对侧偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍 失语、失认等临床表现 椎-基底动脉系统 眩晕、呕吐、共济失调 交叉性瘫痪 急性期治疗要点 一般疗法：监测T、P、R、BP血气分析，血糖及心脏情况。急性期病人绝对卧床休息 维持呼吸功能，监测PaO2、PaCo2，吸氧、开放气道、辅助呼吸，抗菌素防治感染。急性期治疗要点 监测血压 收缩压在180220mmHg或舒张压在110120mmHg之间,暂不用药；如220/120mmHg，则应缓降血压。溶栓治疗前后：

9、当收缩压180mmHg或舒张压105mmHg时，应降压治疗防出血。硝普钠、压宁定、卡维地洛、硝酸甘油等急性期治疗要点控制血糖：高血糖将加重脑梗死，因此不输高糖液。空腹血糖高于9.0mmol/L时，补液中加胰岛素。控制体温：亚低温对脑缺血有保护作用，必要时用冰帽。预防并发症：如感染，应激性溃疡等。支持营养：鼻饲，呕吐、上消化道大出血者可静脉营养。急性期治疗要点 防止血栓进展及溶栓治疗1.抗血小板聚集 小剂量阿司匹林、氯吡格雷、潘生丁、奥扎格雷等2.抗凝防止凝血酶原变为凝血酶 肝素：50-100mg静滴，3天左右，用于进展性卒中，有出血倾向者禁用，随时观察凝血酶原时间和凝血时间3.降纤使纤维蛋白原

10、降解而清除 蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶、巴曲酶急性期治疗要点 防止血栓进展及溶栓治疗4、溶栓3h线粒体肿胀，星形胶质细胞足突水肿1.5；48小时内接受过肝素治疗 （aPTT超出正常范围）血小板计数100，000/mm3，血糖180mmHg，或舒张压100mmHg妊娠不合作 急性期治疗要点 防止血栓进展及溶栓治疗4、溶栓常用制剂：尿激酶、东菱克栓酶、链激酶、t-PA等 尿激酶(UK):100-150万单位,加入5%葡萄糖或0.9%生理盐水100ml,在30内静脉滴注 重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA):一次用量0.9mg/kg,最大剂量抗胆碱药。起效快，用药数天达最大疗效，持续短，连用6-8

11、周后疗效。与抗胆碱药、复方多巴制剂合用协同金刚烷胺（amantadine)多巴胺受体激动剂 早期帕金森病患者应用激动剂可延迟使用左旋多巴制剂或减少左旋多巴用量，以减少DA代谢产生的自由基损害DA神经元 中、晚期患者使用激动剂可改善症状和减少大剂量应用左旋多巴复方制剂的副作用。主要对多巴胺D2受体激动起作用。从小剂量开始，逐渐加量，直到出现满意疗效而无不良反应为止，长期维持。不良反应：恶心、食欲减退、精神症状和体位性低血压Slide 76抑制多巴胺降解 DA通过MAO-B和COMT交替作用最后降解成高香草酸,应用此两酶的抑制剂均可阻止DA降解而加强多巴胺的疗效。恩他卡朋用于长期复方多巴制剂治疗后

12、出现开-关现象、疗效减退及终末剂量效应的患者。每次200mg，与复方多巴制剂同时服用。司来吉兰 2.5mg/次，每日两次，增加2.5mg/次，达早晨5mg、中午2.5mg。餐后服用。禁止与三环抗抑郁药或5-羧色胺再摄取抑制剂合用。Slide 77Slide 78老老 年年 性性 痴痴 呆呆 （Senile Dementia）老年人出现记忆力，分析判断思维能力，日常工作生活能力，语言情感、性格、精神活动等大脑皮层高级功能全面损害的疾病称为老年性痴呆流行病学研究 老年性痴呆、脑血管疾病与恶性肿瘤被称为老年人致残、致死的三大疾病。发病率随着年龄的增长而呈上升趋势。老年期痴呆分型 阿尔茨海默型 血管性

13、痴呆 混合性痴呆:1、2型的混合表现 其它原因痴呆:大脑炎症、血管病、肿瘤、内分泌、外伤等引起的痴呆 阿尔茨海默病（AD)是痴呆中最常见的类型一种以临床和病理为特征的进行性退行性神经疾病，以大脑皮层颞叶和额页萎缩为著的神经系统退行性病变，临床表现为缓慢进展的认知功能全面衰退，伴有精神异常和人格障碍，病程可长达数年至数十年。发病年龄：65岁病程：平均5 10年 起病潜隐、发展慢、进行性加重阿尔茨海默病Alzheimers Disease（AD）Glutamate Hypothesis of Cognitive Deficit in Alzheimers DiseaseAbnormal gluta

14、matergic activity leads tosustained low-level activation of NMDA receptorsCognitive deficitNeuronal damage/lossfollowing chronic insultSource:Danysz W et al.Neurotox Res.2000;2:85-87.Slide 87胆碱脂酶抑制剂（ChE-I）的类型 类别 抑制双重ChE抑制剂利斯的明（脑选择性）AChE他克林（非脑选择性）和BuChE单一ChE抑制剂多奈哌齐 AChE加兰他敏美金刚(memantine)第一个用于治疗中、重度AD

15、的非竞争性NMDA受体拮抗剂 抑制主要兴奋性神经传递递质谷氨酸的过度释放、减轻因谷氨酸过度释放、钙离子过多所致的神经元细胞中毒、损伤和死亡从而改善痴呆患者的症状和功能问题 改善中、重度AD患者的运动功能、认知能力和社交行为，对治疗的反映率高达70。预防恶化 起始剂量：5mg/d 维持剂量：10mg，bid 剂量调整时间：1w Dosing Strategies for Cognitive AgentsSlide 91Slide 92Slide 93改善脑循环和脑代谢 脑血流减少和代谢降低是AD重要的病理生理改变。脑代谢赋活剂亦即脑功能代谢药。主要作用为促进脑神经细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，从而起到增强病人反应性和兴奋性，增强记忆力的作用 吡咯烷酮类药物，如吡拉西坦、茴拉西坦等 麦角碱类（如双氢麦角碱、尼麦角林）甲氯芬酯(氯酯醒)、胞二磷胆碱属中枢神经系统兴奋剂 银杏叶提取物制剂 钙离子拮抗剂（尼莫地平）