乳腺癌前哨淋巴结活检-张永辉

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1、乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检临床进展乳腺外科 张永辉2018-3-25乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检SLNB概念及早期临床实践SLNB阴性免除腋窝清扫临床试验SLNB阳性选择性腋窝清扫临床试验SLNB可能改变临床实践的研究SLNB当前临床实践指南乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检SLNBSLNB的概念及回顾的概念及回顾前哨淋巴结的提出及应用 1977年 Carcinoma of penis Cabanas RM 开始使用名词：sentinel lymph node 1992年 Malignant melanoma Alex JC,Krag DN 等将SLNB应用于恶性黑色素瘤治疗 1993年 Breast can

2、cer Krag DN 首次将SLNB应用于乳腺癌治疗Cabanas RM.Cancer.1977.Alex JC,Krag DN,et al.Surg Oncol.1993.Krag DN,et al.Surg Oncol.1993.前哨淋巴结的概念原发肿瘤经淋巴管引流至特定区域的第一站淋巴结nSLN is the node most likely to contain metastases.n If the sentinel node is negative,then the remainder of the nodal basin can be expected to be negati

3、ve.nThe sentinel node should therefore reflect the status of the entire axilla.Wong J,et al.Ann Surg 1991.乳腺癌76-95%淋巴引流首先至腋窝 乳腺癌总体的腋窝淋巴结转移发生率为50%早期乳腺癌人群（T1-2 N0M0），70%不伴淋巴结转移 腋窝淋巴结清扫作为乳癌根治术的必要组成部分，也产 了患肢水肿、相关疼痛、感觉障碍、关节活动下降等并 发症 SLNB能否准确的反应腋窝淋巴结状态？是否能替代部分 ALND避免不必要的术后并发症、且不增加复发、不影响生 存？Suami H,et al.A

4、nn Surg Oncol 2008.乳腺癌腋窝淋巴结意大利米兰试验：第一个乳腺癌前哨淋巴结活检随机对照试验 ALND组：前哨阳性83例，阴性174例，阴性者后续ALND8例淋巴结阳性。specificity 100%（阳性者后续ALND状态未提）false-negative rate 8.8%8/（83+8）(95%CI,3.9 to 16.6)negative predictive value 95.4%（174-8）/174 (95%CI,91.1 to 98.0)sensitivity rate 91.2%83/（83+8）入组516名原发肿瘤2cm,保乳术患者对照组257例：SLNB

5、+ALND试验组259例：SLNB，仅阳性者ALNDVeronesi U,et al.N Engl J Med.2003.意大利米兰试验：并发症n 随访24月，SLNB组具有更少的疼痛、麻木、水肿，更好的上肢活动度Veronesi U,et al.N Engl J Med.2003.意大利米兰试验：不良事件与生存Veronesi U,et al.N Engl J Med.2003.n 中位随访46月，SLNB组与ALND组均未发生查体及超声所见的转移；n 两组患者总生存无统计学差异。l 2005 Lyman GH et al.J Clin Oncol,2005 ASCO 乳腺癌治疗指南开始推荐

6、l 2006 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology NCCN临床实践指南推荐乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检进入临床指南Lyman GH,et al.J Clin Oncol.2005.乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检SLNBSLNB阴性免除腋窝清扫阴性免除腋窝清扫SLNB阴性免除腋窝清扫NSABP B-32 randomised phase 3 trial n 1999-5-12004-2-29共5611 名女性乳腺癌患者入组Krag DN,et al.Lancet Oncol.2007.NSABP B-32 randomised phase 3 tri

7、al Krag DN,et al.Lancet Oncol.2007.l 患者特征l FNR分析false-negative rate 9.8%SLN(-),nonSLN（+）3.9%SLN(+),nonSLN(+)38.6%NSABP B-32 randomised phase 3 trial ALND SLNB腋窝复发 8（0.4%）vs 14（0.7%）OS 91.8%vs 90.3%8年随访结果Krag DN,et al.Lancet Oncol.2010.SLNB阴性免除腋窝清扫NSABP B-32 randomised phase 3 trial 10年随访结果ASCO 2013N

8、ode negative patient outcomesSLN+ALNDN=1975SLN onlyN=2011Overall survival85.4%87.5%Disease-free survival77.0%81.5%Local-regional recurrence84（4.3%）81（4.0%）n SLN组 VS SLN+ALND组，10年OS、DFS及区域控制无统计学差异SLNB阴性免除腋窝清扫ASCO 2013结论：SLNB(-)组与 SLNB（-）继行ALND组 随访8年、10年的OS、DFS 无统计学差异。对于临床检查和SLN阴性的患者，避免ALND是安全、合理的。NSA

9、BP B-32 randomised phase 3 trial B-32与米兰试验10年随访结果一致，SLN阴性免除腋窝清扫是安全的Veronesi U,et al.Ann Surg.2010.SLNB阴性免除腋窝清扫乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检SLNBSLNB阳性选择性腋窝清扫临床试阳性选择性腋窝清扫临床试验验1-2个前哨淋巴结阳性腋窝清扫 vs 非腋窝清扫？c T1-2,N0,M0 breast cancer1-2 positive SNs by H&E stainingLumpectomyRALNDNo further axillary treatmentBreast RT,systemi

10、c adjuvant treatment or bothFollow upACSOG Z0011 trailIII noninferiority Randomized trialGiuliano AE,et al.JAMA.2011.ACSOG Z0011 trail患者基线情况及肿瘤特征Giuliano AE,et al.JAMA.2011.n从1999年5月至2004年12月nALND组445例，SLND组446例n末次随访时间 2010年3月4日n比较两组的DFS OSACSOG Z0011 trailGiuliano AE,et al.JAMA.2011.ACSOG Z0011 tra

11、iln腋清 VS 非腋清，5年OS及DFS无统计学差异Giuliano AE,et al.JAMA.2011.ACSOG Z0011 trailn腋清 VS 非腋清，10年OS及DFS无统计学差异SLND alone 86.3%(95%CI,82.2%89.5%)ALND 83.6%(95%CI,79.1%87.1%)SLND alone 80.2%(95%CI,75.6%84.1%)ALND 78.2%(95%CI,73.5%82.2%)Giuliano AE,et al.JAMA.2017ACSOG Z0011 trailnOS 根据HR分层分析：ALND vs SLND 差异无统计学意义

12、Giuliano AE,et al.JAMA.2017ACSOG Z0011 trail 结论 接受保乳术+全乳放疗的SLN1-2枚阳性患者（非前哨淋巴结转移30%），在接受系统辅助治疗情况下，单独SLNB的生存率不劣于ALND组Giuliano AE,et al.JAMA.2017Giuliano AE,et al.JAMA.2011.大部分为1-2枚小于2mm微小转移无结外浸润c T1-2,N0,M0 breast cancerBCS+Mastectomy RALNDn=464Follow up n=467one or more micrometastatic（MIC+ITC),n=931

13、IBCSG 23-01 trailIII multicenter noninferiority Randomized trialSLNB Galimberti V,et al.Lancet Oncol.2013.IBCSG 23-01 trailGalimberti V,et al.Lancet Oncol.2013.患者特征及辅助治疗IBCSG 23-01 trailGalimberti V,et al.Lancet Oncol.2013.患者特征及辅助治疗IBCSG 23-01 trailGalimberti V,et al.Lancet Oncol.2013.腋清 VS 非腋清，OS及D

14、FS无统计学差异IBCSG 23-01 trailGalimberti V,et al.Lancet Oncol.2013.在1-2枚前哨淋巴结微转移（非前哨转移13%）的早期乳腺癌患者中，两 组5年DFS及OS相当，免除腋窝淋巴结清扫没有产生不利影响。与Z0011不同，其包含9%乳房切除患者，亚组分析显示这部分患者去除 ALND似乎可行，但样本量小似乎不够充分。结 论乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检SLNB可能改变临床实践的研究乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检问题1：cN+新辅助化疗后的前哨淋巴结活检 ACOSOG Z1071 FNR高是新辅助化疗后SLNB是否可行的关键问题 目的：确定术前穿刺确诊淋巴结阳

15、性乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检（SLNB）的假阴性率（FNR)。前瞻性、多中心、，N=756 T0-4N1-2M0患者，穿刺病理证实cN1/2后NATBoughey JC,et al.JAMA.2013乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检问题1：cN+新辅助化疗后的前哨淋巴结活检 ACOSOG Z1071结果：Boughey JC,et al.JAMA.2013 腋窝总体pCR 41%（未按分子分型统计）663个cN1病例中，SLN检出率 92.9%，38个cN2病例中检出率89.5%cN1中当SLN检出 2枚时，FNR 12.6%；cN2 FNR 0%3枚时，FNR 9.1%203例NAT前转移淋巴

16、结放置标记夹，并在SLNB时清除标记淋巴结，FNR为6.8%（未统计标记淋巴结的pCR，未说明标记淋巴结pCR与其余淋巴结以及 原发肿瘤pCR的关系）SENTINA,SN FNAC研究亦有类似结果Boileau J-F,et al.J Clin Oncol.2014Kuehn T,et al.Lancet Oncol.2013乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检问题1：cN+新辅助化疗后的前哨淋巴结活检 根据Z1071试验结果，NAT可使多少cN+患者免除腋窝清扫？接近70%淋巴结阳性患者新辅助化疗后具有SLNB指征。当前哨示踪失败、获取SLN3枚及SLNB（+）时实施ALND ALND在48%患者可避免

17、备：研究未常规使用超声评估；未行转移淋巴结标记夹标记，尚无长期 随访数据。Mamtani et al.Ann Surg Oncol.2016乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检问题2：腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用 超声引导穿刺阳性 ALND 是否存在过度治疗呢？超声评估阴性 SLNB 必须要这样吗？NCCN Guidelines 2017 v2 breast cancer乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检问题2：腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用 目的：评估术前腋窝超声阴性及阳性乳腺癌患者的腋窝淋巴结转移负荷情况 Ahmed M,et al.Breast Cancer Res Treat 2017 6个回顾性报告

18、中的4271名患者，要么因腋窝阳性直接行腋窝清扫，要么因SLNB阳性后续行腋窝清扫乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检问题2：腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用Ahmed M,et al.Breast Cancer Res Treat 2017符合Z0011During the ACOSOG Z0011 4 trial preoperative axillary ultrasound was not performed.ACOSOG Z0011试验术前未采取腋窝超声评估乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检问题2：腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用结论：淋巴结阳性患者中，43.2%的术前超声阳性患者、78.9%的术前超声阴

19、性患者为低腋窝负荷（1-2枚）应考虑为43.2%的术前超声阳性患者免除快速进入腋窝清扫流程。Ahmed M,et al.Breast Cancer Res Treat 2017乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检问题2：腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用 647例 cT1-T2,N0 乳腺癌患者行SLNB前接受超声检查 通过对比超声检查与病理结果，明确超声检查的敏感性、特异性，阴性预测值，评估 超声取代SLNB的潜在可能性。Tucker et al,Annals of Surgery,2016乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检问题2：腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用 超声对宏转移诊断的敏感性：76%阴性预测值：89%

20、Tucker et al,Annals of Surgery,2016乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检问题2：腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用 AUS-按腋窝阴性制定辅助治疗，真实病理阳性与阴性组无复发生存无统计学差异，提示 假阴性AUS误差不足以改变治疗计划及预后 AUS+按腋窝阳性制定辅助治疗，真实病理阳性与阴性组无复发生存有统计学差异，提示 真阳性AUS有比较显著的腋窝疾病负荷Tucker et al,Annals of Surgery,2016乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检问题2：腋窝超声在前哨淋巴结活检中的作用结论：超声可以准确的排除cT1-2，N0 乳腺癌临床有意义的腋窝淋巴结转移。在腋窝手术不

21、再认为是一种治疗手段以及肿瘤生物预测技术不断应用于辅助治疗决定的背景下，腋窝分期超声可能作为这些患者中替代SLNB的方法。Tucker et al,Annals of Surgery,2016乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检问题3：前哨淋巴结活检可否避免 sound trailn 前瞻性、随机、控制、多中心研究，进一步探索更为保守的乳腺癌腋窝治疗方式，是安全的，且改善乳腺癌患者生存质量。O.Gentilini,U.Veronesi,The Breast,2012.乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检问题3：前哨淋巴结活检可否避免 sound trailR主要终点:DDFS（Distant Disease free

22、 Survival)次要终点:腋窝复发，DFS和OS，生活质量,辅助治疗类型SLNB+/-ALNDN=780观察N=780肿瘤2cm，年龄不限腋窝超声检查阴性(或可疑阳性经FNAC阴性）目前已经入组完毕，待出结果O.Gentilini,U.Veronesi,The Breast,2012.乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检问题4：放疗及系统治疗能否取代SLN阳性后的ALNDSLN转移类型淋巴结数目 放疗/系统治疗NonSLN+手术方式5年DFSSLNB vs ALND5年OSSLNB vs ALND5年腋窝复发率SLNB vs ALNDZ0011所有1-2枚放疗：全乳，50%高切线30%保乳83.9%v

23、s82.8%92.5%vs 91.8%1.6%vs3.1%IBCSG 23-01小于等于2mm1-2枚仅保乳者放疗13%保乳（91%），全切87.8%vs84.4%97.5%vs97.6%1.1%vs 0.2%AMAROS所有1枚及以上SLNB阳性组；ALND组4枚淋巴结者33%保乳（82%），全切82.7%vs 86.9%92.5%vs 93.3%1.19%vs 0.43%Galimberti V,et al.Lancet Oncol.2013.Giuliano AE,et al.JAMA.2011.Donker et al.Lancet Oncol.2014n 均接受系统治疗乳腺癌腋窝前哨

24、淋巴结活检问题4：放疗及系统治疗能否取代SLN阳性后的ALND 系统治疗可以避免前哨1-2枚微转移乳腺癌患者腋窝清扫 IBCSG 23-01 放疗及系统治疗可以避免前哨1-2枚阳性的保乳术患者腋窝清扫 Z0011 放疗及系统治疗可以避免前哨1-2枚阳性的乳腺癌患者腋窝清扫 AMAROS （全切者样本量少，需谨慎选择）乳房全切+放疗与乳腺癌根治术疗效相同，但10年腋窝复发率偏高 NSABP B04 （11.9%vs 1.0%）乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检SLNB当前临床实践指南乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检Lyman et al,J Clin Oncol,2016.2016版ASCO SLNB临床实践指南

25、乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检Lyman et al,J Clin Oncol,2016.Women without sentinel lymph node(SLN)metastases should not receive axillary lymph node dissection(ALND).Women with one to two metastatic SLNs who are planning to undergo breast-conserving surgery with whole-breast radiotherapy should not undergo ALND(in mos

26、t cases).Women with SLN metastases who will undergo mastectomy should be offered ALND.(These three recommendations are based on randomized controlled trials.)Women with operable breast cancer and multicentric tumors,with ductal carcinoma in situ,who will undergo mastectomy,who previously underwent b

27、reast and/or axillary surgery,who received preoperative/neoadjuvant systemic therapy may be offered SNB.Women who have large or locally advanced invasive breast cancer(tumor size T3/T4),inflammatory breast cancer,or ductal carcinoma in situ(when breast-conserving surgery is planned)or are pregnant should not undergo SNB.总 结乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检术前体表定位术中淋巴结定位前哨淋巴结淋巴结确认缝合伤口登记+送标本局麻下核素示踪前哨淋巴结活检谢谢您的聆听！