乳腺癌术后辅助治疗

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1、乳腺癌术后辅助治疗进展 术后辅助化疗 术后如何选择化疗方案 术后放疗 术后内分泌治疗 全世界乳腺癌发病率呈上升趋势 20002000年约100100万 20052005年约110110万 20102010年约1 14 40 0万中国抗癌协会最新数据显示 我国每年乳腺癌发病人约20万 中国主要城市10年来乳腺癌发病率增长了37%上海、北京、天津等大城市成为女性第1大癌症，2537人/10万 呈低龄化、城市化特点，我国女性发病高 峰40404949岁，较西方女性提前10101515年，白领女性高于普通女性。我国大约3040的患者属于偏晚的III、IV期，而在美国，大约只有15。降低乳腺癌患者死亡率

2、 早发早诊早治 乳腺癌综合治疗乳腺癌辅助检查 体格检查 胸部影像学、腹部B B超 乳腺钼靶片、B B超 MRI MRI、ECTECT 乳腺肿物活检、溢液细胞学 ER/PRER/PR、HER-2 HER-2、Ki67Ki67等HER-2 HER-2 状态预示肿瘤对治疗反映 蒽环类：相对敏感 紫杉类：相对敏感 内分泌治疗：HER-2HER-2阳性相对耐药 CMF方案：HER-2HER-2阳性相对耐药 乳腺癌以手术为主综合治疗，不断的从扩大根治，改良，保乳，重建，前哨等等这样一个演变。术后辅助化疗可降低8%28%年死亡率 哪些病人术后需要辅助化疗？NCCN指南 腋下淋巴结阳性 乳腺肿块直径大于1.0

3、cm1.0cm LN(-):LN(-):直径0.5cm0.5cm不需化疗 LN(-):LN(-):直径0.60.61cm1cm如有血管或淋巴管浸润、增殖活性高或分化差、ER/PRER/PR、HER-2HER-2、Ki67等 2011年StGallen共识根据基因分析或者免疫组化结果乳腺癌分为5个亚型，分子分型为肿瘤预后以及个体化治疗提供了依据。乳腺癌亚型 Luminal（管腔或激素受体阳性）A Luminal（管腔或激素受体阳性）B HER-2 过表达型 Basal-like(基底样)型 正常乳腺样型(Normal breast-like)Luminal A ER和(或)PR阳性 HER2阴性

4、 Ki-67低表达(小于14%)单纯内分泌治疗 一般不需要化疗，但要结合临床淋巴结状况及其他危险因素综合而定 内分泌治疗敏感，化疗不敏感，不需要靶向治疗，预后好Luminal B HER-2（阴性）ER和（或）PR阳性 Ki-67高表达14%内分泌治疗 细胞毒性治疗 预后较好 HER-2（阳性)ER和（或）PR阳性 HER-2过表达或增殖 Ki-67任何水平 细胞毒性治疗+抗HER-2治疗+内分泌治疗 预后较好HER-2过表达型 ER和PR缺失 HER-2过表达或增殖 细胞毒性治疗+抗HER-2治疗 对非常低危（如pT1a和淋巴结阴性）患者可能考虑不加用全身辅助治疗 预后较差正常乳腺样型 无标

5、志物，基因表达与正常乳腺组织表达同 ER（-）、HER-2（-）及CK5/6、CK14、CK17、EGFR（-）化疗，预后较好Basal-like(基底样)型 三阴性（导管）ER和PR缺失 HER-2阴性 细胞毒性治疗 预后差“三阴性”和“基底样”患者有近80%重合，但前者还包含一些特殊组织学类型如低危（典型）髓样癌及腺样囊性癌 70岁以上患者辅助化疗疗效尚未确定不同年龄乳腺癌术后辅助化疗疗效 年减少率年龄（岁）复发（）死亡（）AT），所以AT联合并不是辅助治疗的推荐方案。吉西他滨、卡培他滨单药在晚期乳腺癌中显示出良好的活性以及与紫杉类联合存在一定协同作用。目前吉西他滨和卡培他滨在辅助治疗中的

6、地位尚无确实证据。标准化疗方案包括标准的药物、剂量、治疗间隙和治疗疗程。术后辅助化疗 术后如何选择化疗方案 术后放疗 术后内分泌治疗可降低局部和区域淋巴结复发率 根治术或改良根治术后未放疗局部和区域淋巴结复发率2040%，多发生在术后23年。根治术或改良根治术后放疗局部和区域淋巴结复发率降至6.7%，从而提高总生存率5%。保乳术后放疗指征 保乳手术后均要放疗（浸润性癌、原位癌早期浸润和原位癌）。但70岁（T10M0）且ER+，可考虑术后单纯内分泌治疗。保乳术欧美等发达国家占5060%，我国1025%，早期乳腺癌标准治疗：保乳+放疗化疗。保乳手术后同侧乳腺复发摸式：90%瘤床复发，10%乳腺其他

7、部位。保乳手术时瘤床放置银夹是放疗定位最简单最可靠方法。根治术或改良根治术后（1）T3/T4（2）术后边缘残留 （3）淋巴管或血管内癌栓形成（4）2病灶不在同一象限（5）腋窝淋巴结转移4个或20%，淋巴结转移1-3但淋巴结检测不彻底 放疗部位为胸壁和锁骨上野（内乳、腋窝根据具体情况定）术后常规放疗标准方案为50Gy/25f (保乳原发灶追加10-20Gy)三维适行放疗（）调强放疗（）调强放疗作为一种精确放疗使高剂量区的剂量分布形状在三维水平与靶区实际形状一致，且靶区内剂量强度可调，从而在达到相同靶区剂量的情况下减少正常组织照射剂量，降低正常组织损伤。调强放疗优点 剂量均匀，减少皮肤和腺体纤维化

8、。减少患测心肺及对侧乳腺照射，（左侧心脏左前部分及冠状动脉和心包，右侧肝）。降低即刻乳房再造术后放疗乳腺放疗反应，获得更好的美容效果。急性放射性皮炎、湿性脱屑、疼痛较少，改善生活质量。全乳腺大分割放射治疗：42.5GY/16f，要求年龄50岁，分期pT1-T2N0，无接受辅助化疗。加速部分乳腺照射（12周），要求年龄60岁，ER(-)，LN(-)，脉管(-)，病理切缘阴性2mm，无多中心病灶。术后辅助化疗 术后如何选择化疗方案 术后放疗 术后内分泌治疗术后内分泌治疗指征 ER或PR阳性，大多数要给予内分泌治疗 以下情况可以不予任何治疗：肿块直径 1.0CM，分化好，淋巴结无微转移受体状态与内分

9、泌治疗疗效受体状态 有效率()ER，PR 6070ER，PR 3040ER，PR 3040ER，PR 10受体状态不明 2035乳腺癌内分泌治疗历史 1896年 Beatson用卵巢切除治疗乳癌肺转移 1939年 Urich用雄激素治疗乳腺癌 1940年 Haddow用雌激素治疗乳腺癌 1945年 Huggins用肾上腺切除治疗晚期乳腺癌 1966年 Jensen发现ER 1977年 FDA批准TAM上市 1981年 AG用于治疗乳腺癌 1984年 甲地孕酮用于治疗乳腺癌 1990年 雷诺得用于治疗晚期乳腺癌 1992年 兰他隆上市 1995年 瑞宁得上市 1998年 弗隆上市 1999年 依

10、西美坦 2000年 氟维司群内分泌治疗常用药物 雌激素：乙烯雌酚 孕激素：甲地孕酮、甲孕酮 雄激素类：丙酸睾丸酮 抗雌激素：他莫昔芬、托瑞米芬（法乐通）、曲洛昔芬、Raloxifene 芳香化酶抑制剂：氨鲁米特、兰他隆、瑞宁得、依西美坦、来曲唑、Atamestane、Vorozole（伏氯唑）黄体生成素释放激素类似物：戈舍瑞林、瑞林、曲普瑞林 他莫昔芬治疗引起的阴道出血、阴道分泌物增多、子宫内膜癌、脂肪、肝静脉血栓及脑血管疾病的发生率较高。AIs治疗引起的肌肉骨骼系统症状（包括关节炎、骨丢失及骨折）、潮热、阴道干燥发生率显著升高。绝经期前ER或PR阳性的患者如何选择？他莫昔芬 诺雷得+他莫昔芬

11、 诺雷得+瑞宁得 诺雷得+来曲唑 双侧卵巢切除？绝经期后ER或PR阳性的患者可以选择 三苯氧胺 依西美坦 来曲唑 瑞宁得？2014年美国临床肿瘤学会(ASCO)绝经前受体阳性早期乳腺癌的辅助内分泌治疗 首选他莫昔芬。卵巢去势推荐用于有高危复发风险，且化疗后未导致闭经的患者，或不愿意接受辅助化疗的中危复发风险患者，可单用或与他莫昔芬(TAM)联合应用。TEXT和SOFT试验是期随机试验，比较依西美坦(E)+卵巢功能抑制(OFS)和TAM(T)+OFS辅助治疗绝经前ER阳性早期乳腺癌疗效。两个试验共入组5738例绝经前期ER阳性的早期乳腺癌患者，其中TEXT研究2672例，SOFT研究3066例。

12、TEXT将术后12周内的患者随机分配到依西美坦+卵巢功能抑制组或TAM+卵巢功能抑制组，治疗5年（可以同时联合化疗）。SOFT试验将术后12周内（如果不打算化疗）或完成（新）辅助化疗8个月内的患者随机分配到依西美坦+卵巢功能抑制组、TAM+卵巢功能抑制组或TAM单药治疗组，同样也冶疗5年。主要研究终点是无病生存率(DFS)。因为事件发生率低，于2011年对TEXT和SOFT试验进行联合分析。截止到2013年，中位随访5.7年。结论 依西美坦+卵巢功能抑制组患者5年DFS为91.1%,TAM+卵巢功能抑制组患者5年DFS为87.3%。两组次要终点无乳腺癌复发时间(BCFI)和无远处复发时间(DR

13、FI)依西美坦+卵巢抑制组均优于对照组。两组总生存期(OS)结果相似。两组34级不良事件的发生率相同，并且与以往报道的芳香化酶抑制剂（AI）类药物相似。绝经期前ER或PR阳性的患者如何选择？他莫昔芬 诺雷得+他莫昔芬 诺雷得+瑞宁得 诺雷得+来曲唑 双侧卵巢切除？依西美坦+卵巢功能抑制 2012年7月，FDA批准Afinitor(依维莫司)片用于治疗激素受体阳性(HR+)、HER2阴性晚期绝经后乳腺癌。该药适合在来曲唑（弗隆）或阿那曲唑（瑞宁得）治疗失败后与依西美坦联用。BOLERO-2研究随机、双盲、设安慰剂对照多中心试验。该研究纳入724例患晚期HR+乳腺癌且在来曲唑（弗隆）或阿那曲唑治疗

14、后复发或进展的绝经后女性患者。结果显示：Afinitor(依维莫司)治疗组中位无进展生存期(PFS)为7.8个月，而依西美坦单药治疗组为3.2个月。Afinitor(依维莫司)+依西美坦治疗的患者中位PFS为11.0个月。2014NCCN指南 绝经前/围绝经期确诊为激素受体阳性乳腺癌的女性，应该接受他莫西芬5年的辅助内分泌治疗，而后根据绝经状态给予额外治疗。如果是绝经前，应该接受持续他莫西芬一共10年的治疗。如果是绝经后，应该提供持续他莫西芬一共10年治疗，或者芳香酶抑制剂（AI），辅助内分泌治疗周期共长达10年。绝经后确诊为激素受体阳性乳腺癌女性应该接受以下方案中的一种辅助内分泌治疗 他莫西

15、芬10年治疗 芳香酶抑制剂5年治疗 他莫西芬5年后转向芳香酶抑制剂5年；或者他莫西芬23年并转向芳香酶抑制剂长达5年,共78年。绝经后和对他莫西芬或者芳香酶抑制剂不能耐受的女性，应提供一种替代型的辅助内分泌治疗。如果已经接受芳香酶抑制剂，但是在不满5年中途停止治疗，可以给予他莫西芬总共5年的治疗。如果已经接受23年的他莫西芬治疗，应该接受芳香酶抑制剂长达5年的治疗，即辅助内分泌治疗总共维持时间长达78年。哪些辅助内分泌治疗应该提供给绝经前或者围绝经期的激素受体阳性乳腺癌女性？什么时候是适当时间？绝经后激素受体阳性乳腺癌女性应该提高哪些辅助内分泌治疗？什么时候是适当时间？辅助内分泌治疗的适当顺序

16、是什么？绝经定义 双侧卵巢切除（或有效放疗去势）术后 年龄 60 岁以上 年龄 60 岁以下，没有接受化疗、TMA、托瑞米芬和抑制卵巢功能功能治疗，自然停经 12 个月且雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）达到绝经后水平 年龄 60 岁以下，接受TMA、托瑞米芬治疗，血 E2、FSH 达到绝经后水平 正在接受 LH-RH 类似物或激动剂治疗患者无法判定是否绝经 正在接受化疗绝经前妇女，停经不能作为判断绝经依据 术后辅助化疗 术后如何选择化疗方案 术后放疗 术后内分泌治疗化疗注意事项 化疗前血常规、肝肾功 能、电解质 心电图、左室谢血分数(LVEF)剂量计算：体表面积(M2)=(身高+体重160）/100+1.0 G-CSF化疗后2448小时 化疗后每周至少查一次血常规 预防静脉炎，防止药物局部渗漏 末梢神经度不需调整，度减少25%或停药 化疗后出现度骨髓抑制，再次化疗药物减少25%50%，如再出现度骨髓抑制，化疗药物再减少25%50%或停药 年龄与化疗药用量：6570岁 90%，70 75岁 80%，75 80岁 70%。效不更方，无效必改，改用其它方案三个理由。