腰椎间盘突出症诊治

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1、腰椎间盘突出症诊治腰椎间盘突出症诊治进展龙岗区中医院骨科主任古安武教授病 人腰痛医生头痛主要内容一、定义二、解剖结构三、发病原因四、病 理生理五、分型六、临床表现七、阳性体征八、影像学检查九、治疗 十、诊疗误区腰椎间盘突出症(LDH)是由腰椎退行性改变或外力作 用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂、髓核突出 从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床 症状。一、定义二、解剖结构脊柱椎间盘椎间盘的功能 ()保持脊柱的高 度维持身高()联结椎间盘上下两椎体并使椎体间有一定活动度。()使椎体表面承受相同的力即使椎体间仍然有一定的倾斜度但通 过髓核半液状的成分使整个椎间

2、盘承受相同的应力。()缓冲作用。()维持侧方关节突一定的距离和高度。()保持椎间孔的大小正常情况下椎间孔的大小是神经根直径的 倍。()维持脊柱的曲度不同部位的椎间盘厚度不一在同一腰椎间盘其 前方厚后方薄使腰椎出现生理性前凸曲线。病因、椎间盘退变、损伤、遗传因素、妊娠三、诱因、腹压增高、 腰姿不当、突然负重、腰部外伤、职业因素男性较女性好发多为中老 年人可能与男性多从事体力劳动(特别是矿山井下工作)和椎间盘退 行性变有关好发于L和LS椎间盘这可能与L和LS负重有关。四、病理生理髓核中水分减少纤维环强度被削弱椎间隙狭窄髓核 向椎管突出椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄在 腰水平以下脊

3、髓演化为马尾神经。腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄均可 刺激马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。突出方位：这取决于退变程度和力作用点因素一般患者侧后方突 出最为常见引起多足单侧神经压迫症状这是因为后纵韧带中线部分 较厚两侧相对较薄易损伤破裂。五、分型膨出型纤维环未破裂膨出为生理退变纤维环松弛但完整 髓核皱缩表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。一般无临床症状有时可因椎间隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性 改变出现反复腰痛很少出现根性症状。如同时合并发育性椎管狭窄则表现为椎管狭窄症应行椎管减压突 出型纤维环破裂后纵韧带完整髓核经纤维环裂隙向椎管内突出后纵 韧带未破裂影像学表现为

4、椎间盘局限性向椎管内突出可无症状部分 患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解但由于纤维环裂隙愈合能 力较差复发率较高。脱出型纤维环、后纵韧带均破裂纤维环、后纵韧带完全破裂髓核 突入椎管内多有明显症状体征脱出多难自愈保守治疗效果相对较差 大多需要微创介入或手术治疗。游离型脱出的髓核在椎管内游走脱出髓核与相应椎间盘不连接可 游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等其临床表现为持续性神经 根症状或椎管狭窄症状少数可出现马尾神经综合征此型常需手术治 疗。中医辩证分型寒湿痹阻证：多无明显外伤史且多说不出发病原因 系逐渐感腰脊疼痛冷痛重着转侧不利痛引下肢肌肤麻木痛有定处虽 静卧不

5、减或反而加重日轻夜重遇寒痛增得热痛减。舌质胖淡苔白腻脉弦紧或弦缓或沉紧。 血瘀气滞证：近期有明显外伤史。 腰腿疼痛如刺痛有定处日轻夜重俯仰不便转侧不能咳嗽时加重间 有便结溺清烦躁口干。舌质暗紫或有瘀斑舌胎薄白或薄黄脉沉涩或脉弦。 湿热痹阻证：腰筋腿痛痛处伴有热感或见肢节红肿口渴不欲饮苔 黄腻脉濡数或滑数。肝肾亏虚证：腰痛绵绵酸软无力久治不愈遇劳则甚卧侧减轻。 包括肝肾阴虚证及肝肾阳虚证。阴虚证见：心烦不眠口苦咽干面色潮红手足心热。 舌红少津脉弦细而数。阳虚证见：四肢不温形寒畏冷筋脉拘挛舌质淡胖脉沉细无力。（一）腰背部疼痛：（二）下肢放射性疼痛（三）麻木及感觉异常 （四）脊柱侧弯畸形（五）脊柱活

6、动受限六、临床表现腰背部疼痛： 这种疼痛出现在腿痛之前亦可同时出现。疼痛主要在下腰部或腰骶部疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的腰椎神经纤维所产生。疼痛部位较深难以定位一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多发生在腰、和腰骶椎间隙 而坐骨神经正是来自腰、和骶神经根所以腰椎间盘突出患者多有坐骨 神经痛或先有臀部开始逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足 底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加 重。腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。疼痛具有以下特点：、放射痛沿坐骨神经传导

7、直达小腿外侧、足背 或足趾、一切使脑脊液压力增高的动作如咳嗽、喷嚏和排便等都可加 重腰痛和放射痛、活动时疼痛加剧休息后减轻、卧床体位：多数患者 采用侧卧位并屈曲患肢、合并腰椎管狭窄者常有间歇性跛行。麻木及感觉异常：腰椎间盘突出后可造成神经根接触区域的局部 性压迫和牵扯性压迫使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺血缺 氧故受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。腰、椎间盘突出可累及腰神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足 背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。腰骶椎间盘突出可累及、趾背侧皮肤感觉异常。如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维可反射性引起下 肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等

8、现象。(如图)脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部前屈时更为明显。 侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根 的腋下躯干一般向患侧弯如突出位于神经根的肩上则脊柱弯向健侧。脊柱活动受限：髓核突出压迫神经根使腰肌呈保护性紧张可发生 于单侧或双侧。由于腰肌紧张腰椎生理性前凸消失。 脊柱前屈后伸活动受限制前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射 痛或放射痛加重。七、腰椎间盘突出症的阳性体征()脊柱运动受限：腰部正常时前 屈度后伸度左右侧屈各为度度左右旋转各为度。当椎间盘突出后脊柱屈曲时椎间盘前部受到挤压后侧间隙加宽髓 核后移使突出物的张力加大同时髓核上移牵拉神经根而引起疼痛。当腰部后伸时突出物亦增大且

9、黄韧带皱褶向前突出造成前后挤压 神经根而引起疼痛。所以疼痛限制了脊柱的活动。()压痛点：若有腰间盘突出其相应椎旁有明显的压痛点疼痛沿坐 骨神经分布区向下肢放射亦称放射性压痛()腱反射改变：减弱、消 失和亢进。腰、椎间盘突出时膝反射减弱或消失足背伸、内翻力量减弱腰、 椎间盘突出时膝腱及跟腱反射存在胫后肌腱反射改变伸趾运动无力 腰骶椎间盘突出时跟腱反射减弱、消失或亢进足外翻力量减弱。()直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异该试验阳性无统一的度数标准应注意两侧对比。患侧抬腿受限并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛系因患侧神经受牵拉引起此点对 诊断有较大价值。（）拉塞克氏征：

10、腰腿部有放射性疼痛或肌肉痉挛为阳性。（）健肢抬高试验：当健肢被动直腿抬高时患肢坐骨神经分布区 出现疼痛为阳性。（）股神经牵拉试验：当髋关节处于过伸位时大腿前侧沿肌神经 分布区出现牵拉放射疼痛为阳性。（）仰卧挺腹试验：当挺腹而出现腰及下肢放射性疼痛或挺腹的 同时屏气咳嗽而出现腰及下肢疼痛为阳性。（）压颈试验：检查者用拇指和食指压迫颈静脉持续约分钟使椎 管内压增高腰及下肢出现疼痛时为阳性。（）屈颈试验：当颈部逐渐屈曲致颏部抵到胸部腰及下肢出现放 射性疼痛时即为阳性。八、影像学检查X线片、CT片、MRI椎管特殊造影等X线平片 表现：（）腰椎间隙前窄后宽或前后等宽（）腰椎生理弧度前弯变直 或反弓、侧弯

11、畸形（）椎体后下角骨质增生或后翘突起（）椎管内或 椎间孔见游离骨块影。X 线平片是腰骶椎病变简单、方便而经济的检查方法。 平片对显示腰椎生理弧度及椎间隙情况优于 CT 而这两点正是平 片诊断椎间盘突出较可靠的征象。再配合双斜位腰椎片平片对椎体形态、大小、椎体位置、椎弓情 况、腰大肌阴影等能较为直观显示因此对其病变的诊断及鉴别诊断有 一定的价值。但 X 线平片分辨率低不能显示椎间盘突出的直接征象只能显示椎 间盘变化、脊柱生理弧度变化、椎体边缘情况、钙化或骨化后纵韧带 等间接征象。CT表现：正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘且中部 略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组

12、织影通常与椎 间盘相连且密度多一致并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎 旁软组织突出的椎间盘可钙化。 硬脊膜外脂肪受压、移位甚至消失硬脊膜下腔前缘或侧方受压 变形。 向侧后方突出的椎间盘可使侧隐窝前、后径缩短压迫相应的脊 神经根使其向后移位脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后 CT 扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变 化。 椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使 氏（Schmorl）结节。CT 正常表现椎间盘突出（中央型）椎间盘膨出（较严重向后有突出） CT 为非侵入性检查患者无痛苦可较明确地反映突出的部位但因 检查节段不能过

13、多需先准确选定检查节段而且由于CT扫描仅代表几 个断层的断面所以有时会将几个断层间的病变遗漏。MRI 检查（）椎间盘膨隆。矢状位见变形椎间盘向后膨出椎间隙变窄 TWI 和 TWI 上髓核信 号均降低TWI上硬膜囊前方见低信号压迹。横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂 肪见光滑、对称的轻度压迹（）椎间盘突出。矢状面见椎间盘呈舌状后伸超过椎体后缘在TWI上见椎间盘信号 低于正常压迫硬膜囊前缘出现明显凹陷。横断面见椎间盘侧方椎管内有软组织块影（）椎间盘脱出：矢状 面 TWI、TWI 均见髓核突入椎管呈块状与未脱出部分之间有窄颈相 连。横断面TWI上髓核脱出的残留处呈前、后方向裂隙

14、状。Schmorl 结节矢状面 TWI、TWI 上均表现为椎体上缘或下缘与髓 核相连的凹陷区多与相连髓核等信号。（）椎间盘游离。矢状面见椎间盘变薄TWI、TWI上均显示脱出节段椎间盘信号减 低坠入之髓核边缘不规则。横断面上显示脱出椎间盘层面无椎间盘组织该层面上或下方层面 的椎管内有块状影。MRI无须借助X射线对人体免除了辐射危害。其成像清晰度极高较之CT扫描MRI对于软组织的显影能力要更胜一筹它可以直接观察脊髓和髓核组织、纤维环。由于MRI成像的高清晰度大大提高了腰椎间盘突出症的影像学确 诊率。但对于部分腰骶角不明显或有腰椎骶化或骶椎腰化者在定位上有一定困难仍需结合腰椎X线平片或CT片仔细分析

15、。X 线平片能直观显示腰椎生理弧度、椎间隙改变情况不能直接显 示椎间盘突出征象确诊率低但对腰腿痛患者的初步检查、病例筛选、 指导CT和MRI扫描定位均有一定的价值。CT 及 MRI 检查均能清楚显示椎间盘突出的程度和方向对邻近结 构的压迫情况。对显示脱出椎间盘的钙化、后纵韧带骨化、椎体及小关节骨质增 生等方面CT优于MRI对椎间盘突出或脱出宽基底的判断CT也较 MRI 准确。对硬膜囊及脊髓压迫情况的判断MRI优于CT当椎间隙较窄时CT 确定有无椎间盘突出远不如MRI敏感MRI矢状面一次整体成像能全 面观察游离体的滑移位置和形态较CT优越。在MRI与CT上均可见Schmorl结节前者的发现率较高

16、但横轴位 上观察Schmorl结节数目及边缘骨硬化等改变CT较MRI显示清楚。在腰椎间盘突出症诊断方面 CT 和 MRI 均发挥了较大作用 MRI 因其不受骨伪影干扰能多方位、多平面成像且无电离辐射损害优于 CT 检查。X线平片、CT和MRI各有优势医生应根据患者及其病情的具体情况选择合适的检查方法。医院占地面积建筑面积近万平方米由门诊楼、急诊楼、医技楼、 住院楼、行政楼等建筑物簇拥而成。龙岗区中医院规划设置病床张在医院科室设置方面根据区域人口 健康情况综合论证共设立了骨伤科、肛肠科、针灸科、推拿科、皮肤 科、妇科、儿科等十余个中医科室。医院医疗技术力量以在全国范围内引进的在相关专业有较大影响

17、 力的高层次人才和学科带头人为主本科学历占硕士研究生学历占博 士研究生学历占。深圳市龙岗区中医院是龙岗区委、区政府根据深圳市卫生事业 “十一五”发展规划结合区域卫生规划需求投资兴建的集医疗、教 学、科研、预防保健、康复、社区服务为一体的三级甲等综合性公立 中医院医院位于深圳市龙岗区体育新城内紧邻深圳市龙岗区大运中 心有、 M、 M 及等多汤公交车经过我院交通便利环境优美。骨伤科坚持中医传统特色的诊疗方法充分发挥中医骨科特色的内 外兼治、筋骨并重原则采用手法治疗骨折、脱位、筋伤中药内服外用 并重,三期辩证用药活血化瘀、消肿止痛、接骨续筋并采用小夹板、 现代高分子夹板外固定等疗法在继承骨伤科传统治

18、伤经验基础上积 极学习国内外先进技术熟练开展骨折的微创复位内固定术、微创人工 关节置换术、微创椎间盘旋切术、胸腰椎骨折微创徒手椎弓根钉内固 定、老年人骨质疏松引起的椎体压缩骨折经皮微创椎体成形术及脊柱 后凸成形术、关节镜手术及断肢、指再植术等手术。微创手术具有创伤小、出血少、恢复快、效果好的优点能使大多 数以往术后需要卧床一、两个月的病患一周内下地开始锻炼疗效显 著。骨科是我院重点发展的科室全科现有主任医师人副主任医师人主 治医师人住院医师人其中具有研究生以上学历者人目前开放床位张 大多数病人可经非手术治疗缓解只有少数病人需手术治疗。非手术治疗是否能使突出之椎间盘回缩破裂之纤维环愈合目前尚 缺

19、乏足够的根据来作定论。但至少可使神经根的无菌性炎症、水肿消退、粘连松解、压迫部 分或全部解除从而使症状缓解或完全消失。但部分严重病例因突出的髓核很大神经压迫严重需早期手术解除 神经的压迫否则神经将出现不可恢复性改变。九、治疗（一）非手术治疗（）首先是要完全绝对卧床早期急性 期包括大小便都不要下床卧硬板床急性病人一般于卧床周后可明显 好转。此时即应逐惭开始腰背肌锻炼并可在腰围保护下起床活动。 起床后继续加强腰背肌锻炼逐渐取消腰围。（）骨盆牵引：牵引疗法是临床应用最多、最广泛的一种疗法。 牵引方法的疗效是肯定的 ,机理研究取得共识的是牵引可以增宽 病变椎间隙,减轻神经根受压,缓解症状。牵引方法是L

20、DH治疗方法中最基本，并且应列为首要的一步。 特别是早期病人。（）推拿按摩：单纯手法治疗不能使突出的髓核还纳。但在改善局部微循环、缓解肌肉痉挛、改善关节功能、松解神经 根粘连等方面已被科学实验所证实。手法应轻柔不宜用暴力。（）药物：使用脱水药、激素类药主要是使受压的神经根水肿消 退减轻炎症反应但不可长时间使用。同时使用一些对症的止痛药物。（）可同时配合热敷、理疗。（二）中药治疗寒湿痹阻证独活寄生汤加减：独活克、桑寄生克、 杜仲克、牛膝克、细辛克、秦艽克、茯苓克、木瓜克、淫羊藿克、防 风克、川芎克、蜈蚣粉克（吞服）、全虫粉克（吞服）、炙甘草克、当 归克、芍药克等。疼痛较剧者可加制川乌克、制草乌克

21、、白花蛇克等以助搜风通络 活血止痛寒邪偏盛者酌加制附子克、干姜克以温阳散寒湿邪偏盛者去 地黄酌加防己克、薏苡仁克、苍术克以祛湿消肿。血瘀气滞证活血镇痛汤加减（院内方）：防风克、连翘克、枸杞克、 茯苓克、桃仁克、红花克、当归克、川芎克、生地克、赤芍克、甘草 克、没药克、灵脂克（炒）香附克、牛膝克、地龙克等。湿热痹阻证大秦芄汤加减秦芄克、独活克、当归克、白芍克、地 龙克、羌活克、防风克、白芷克、黄芩克、白术克、甘草克、茯苓克、 生地克、孰地克等。肝肾亏虚证肾阳虚型右归饮加味：熟地克、山药 (炒)克、山茱萸克、枸杞 克、炙甘草克、杜仲(姜制)克、肉桂克、制附子克、丹参克、巴戟天 克、淫羊藿克、全蝎克

22、、地龙克等。肾阴虚型左归饮加减：熟地克、山药克、枸杞子克、炙甘草克、 茯苓克、山茱萸克、丹参克、松节克、全蝎克、地龙克、墨旱莲克、 女贞子克等。(三)手术治疗、常规腰椎间盘摘除术、腰椎间盘突出症的微创 治疗、腰椎间盘切除椎间融合内固定术、椎间盘假体的运用常规腰椎 间盘摘除术此手术方式是一种公认的、应用广泛的、疗效可靠的手术 方式目前仍然被广泛的应用。通过手术直接摘除突出的髓核组织扩大神经根管以解除压迫达到 治疗的目的。手术要经过切开皮肤剥离骶棘肌牵开以充分显露咬除黄韧带及椎 板。根据咬除椎板的多少分为：全椎板切除髓核摘除术切除双侧椎板 及棘突显露充分减压彻底。半椎板切除髓核摘除术切除一侧椎板保

23、留对侧椎板和棘突。“开窗”式髓核摘除术。手术适应证()腰椎间盘突出症病史超过半年经过严格保守治疗无 效或保守治疗有效但经常复发且疼痛较重者 ()首次发作的腰椎间盘 突出症疼痛剧烈尤以下肢症状为著病人因疼痛难以行动及入眠被迫 处于屈髋膝侧卧位甚至跪位 ()出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻 痹（）患者中年病史较长影响工作和生活（）椎间盘突出并有其他原因所 致的腰椎椎管狭窄。微创治疗化学髓核溶解术经皮穿刺髓核切除术经皮激光椎间盘切 除术后路内窥镜下椎间盘切除术（MED ）射频消融髓核形术 （Nucleoplasty）。后路内窥镜下椎间盘切除术（MED ）近年来外科技术趋向微创化即将医源性的创伤尽可能

24、减少到最低程度以期获得更加理想的疗效 MED 是治疗腰椎间盘突出症是其中一种微创手术方法是世纪年代中 期发展起来的并已成功应用于临床。我国近年来也逐渐开展了此手术。与开放式手术相比MED优点在于它的微创性。该术式优点：（）切口更小出血更少路径最短创伤最小术后疼痛很 轻卧床时间短下地行走早易为绝大多数患者接受（）视野放大倍不易 损伤神经根、硬膜囊等（）能同时行椎间盘切除和神经根管扩大最彻 底解除压迫（）仅切除极少椎板有利于保持脊柱结构的完整性和功能 的稳定性。MED亦存在一定的局限性：（）定位错误（）对器械使用问题（） 解剖变化的影响（）器械本身问题。MED 作为一种新的微创技术尚需在实践中不断

25、改良和完善。椎间盘切除、椎体间融合术是目前治疗椎间盘源性腰痛的主要手 段之一。理论恢复椎间隙高度,同时行贯穿三柱的椎弓根内固定。近年来人工椎间盘（ADR ）发展迅速能否通过内窥镜系统行人工 髓核的植入也是研究的热点。十、腰椎间盘突出症诊治的误区腰部疼痛患者中腰椎间盘突出占 其中社会中有人患有不同程度的椎间盘突出。而对诊治此病更不容忽视。临床中也出现一些问题甚至形成一些误区。、椎间盘突出症目的重在有症状或体征没有症状的突出去治疗是 错误的。临床中有一些腰痛的患者其实是简单的腰部软组织疼痛在查不清 病因的情况下去做CT或MRL而并不具备突出的体征结果检查提示 有突出存在这样就属误诊造成不必要的时间金钱的浪费。、膨出与突出是不同概念膨出是椎间盘纤维环向椎管内膨而未破 裂突出则是纤维环破裂髓核组织物被挤出而产生症状椎间盘膨出一 般无须治疗自行保健锻炼就可自愈。、手术过多。椎间盘突出症大部分患者经非手术治疗可获得较好的治愈效果只 有部分患者经保守治疗不见好转或反复发作、椎间盘脱出患者才考虑 手术治疗。有“突出”就“开刀”的做法不可取手术也不是万能的并不是一 做就好而具有一定的风险性。、腰椎间盘突出同时伴有其他腰部疾病只重突出轻视其它腰疾而 往往其它疾病是引起突出的关键所在也是突出反复发作的原因临床中要全面细致检查彻底诊断病情方可药到病除。