临床思维训练轮状病毒肠炎

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1、轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎第一幕李宝宝，男，李宝宝，男，8月，由妈妈抱着，爷爷奶奶陪月，由妈妈抱着，爷爷奶奶陪同上午同上午8点到儿科门诊就诊。李妈妈说李宝宝点到儿科门诊就诊。李妈妈说李宝宝从大前天晚上吃了蒸南瓜粥后出现呕吐，当从大前天晚上吃了蒸南瓜粥后出现呕吐，当天晚上呕吐天晚上呕吐2次，前天上午仍有呕吐，不能吃次，前天上午仍有呕吐，不能吃奶，还有发热，体温奶，还有发热，体温38-39。前天下午去。前天下午去诊所灌肠后，没再吐，体温诊所灌肠后，没再吐，体温38左右，但是左右，但是开始拉肚子，前天拉了开始拉肚子，前天拉了3次黄色糊状或黄绿色次黄色糊状或黄绿色稀水样，昨天增加到稀水样，昨天增加到8次

2、，进食量明显减少，次，进食量明显减少，哭闹，解红色冻状便哭闹，解红色冻状便1次，胸背、四肢皮肤上次，胸背、四肢皮肤上还出现细小红色皮疹。还出现细小红色皮疹。要点：1.李宝宝目前的问题有哪些？李宝宝目前的问题有哪些？2.腹泻病的定义腹泻病的定义 ，如何分类？不同病原腹泻，如何分类？不同病原腹泻特点有哪些？特点有哪些？3.李宝宝皮疹和腹泻是否相关？还有哪些疾李宝宝皮疹和腹泻是否相关？还有哪些疾病可出现皮疹，举例说明。病可出现皮疹，举例说明。4.李宝宝哭闹的原因分析。李宝宝哭闹的原因分析。1.李宝宝目前的问题有哪些？答：发热、呕吐、腹泻，食少，哭闹，皮疹答：发热、呕吐、腹泻，食少，哭闹，皮疹2.腹泻

3、病的定义，如何分类？不？不同病原腹泻特点有哪些？同病原腹泻特点有哪些？2.不同病原腹泻特点有哪些？不同病原腹泻特点有哪些？答答（1）轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎 四季均可发病，流行四季均可发病，流行季节为季节为10月月次年次年2月，高峰年龄为月，高峰年龄为6个月个月3岁，潜伏期为岁，潜伏期为23天。起病急，病初常伴上呼天。起病急，病初常伴上呼吸道感染症状，以呕吐、腹泻为主要症状，吸道感染症状，以呕吐、腹泻为主要症状，大便为蛋花汤样或黄色水样便，有少量粘液大便为蛋花汤样或黄色水样便，有少量粘液，一般无臭味。镜检白细胞偶见或无，常并，一般无臭味。镜检白细胞偶见或无，常并发等渗性脱水和酸中毒等。轮状病毒

4、抗原检发等渗性脱水和酸中毒等。轮状病毒抗原检测阳性可确诊。测阳性可确诊。2.不同病原腹泻特点有哪些？不同病原腹泻特点有哪些？（2）致病性大肠杆菌肠炎）致病性大肠杆菌肠炎 好发生于好发生于58月月份。起病较缓，大便腥臭，蛋花汤或黄绿色份。起病较缓，大便腥臭，蛋花汤或黄绿色，有粘液。镜检有脂肪球、粘液和少量白细，有粘液。镜检有脂肪球、粘液和少量白细胞。重症可伴发热、脱水和电解质紊乱。病胞。重症可伴发热、脱水和电解质紊乱。病程程12周。大便细菌培养出大肠杆菌。周。大便细菌培养出大肠杆菌。2.不同病原腹泻的特点有哪些？（3）产毒性大肠杆菌肠炎）产毒性大肠杆菌肠炎 好发于好发于58月份月份。起病较急，大

5、便呈水样或蛋花样混有粘液。起病较急，大便呈水样或蛋花样混有粘液，量多。镜检无白细胞。常伴有脱水、电解，量多。镜检无白细胞。常伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。病程质和酸碱平衡紊乱。病程37日。大便培养出日。大便培养出大肠杆菌。大肠杆菌。（4）侵袭性大肠杆菌肠炎）侵袭性大肠杆菌肠炎 起病急，腹泻频起病急，腹泻频繁，大便呈黏冻状带脓血。镜检白细胞和红繁，大便呈黏冻状带脓血。镜检白细胞和红细胞较多，常可见吞噬细胞。多半高热、恶细胞较多，常可见吞噬细胞。多半高热、恶心、呕吐、腹痛、里急后重等中毒症状。大心、呕吐、腹痛、里急后重等中毒症状。大便培养出大肠杆菌。便培养出大肠杆菌。2.不同病原腹泻的特点有哪些

6、？（5）空肠弯曲菌肠炎）空肠弯曲菌肠炎 全年均可发病，但多全年均可发病，但多见于夏季。起病急。大便呈粘液或脓血便，见于夏季。起病急。大便呈粘液或脓血便，有腥臭。镜检见大量白细胞及数量不等的红有腥臭。镜检见大量白细胞及数量不等的红细胞。多伴有发热、腹痛较剧，可有脱水及细胞。多伴有发热、腹痛较剧，可有脱水及酸中毒，易可并发多器官功能损害。大便培酸中毒，易可并发多器官功能损害。大便培养出空肠弯曲菌。养出空肠弯曲菌。2.不同病原腹泻的特点有哪些？6）鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎）鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 全年均可发生全年均可发生，但夏秋季多见。以，但夏秋季多见。以2岁内的婴幼儿，尤以新岁内的婴幼儿，尤以新生儿

7、及婴儿发病最常见。起病较急，大便生儿及婴儿发病最常见。起病较急，大便稀糊状带有黏冻或脓血，性质多变，有特殊稀糊状带有黏冻或脓血，性质多变，有特殊臭味。镜检有红、白细胞。严重者可出现脱臭味。镜检有红、白细胞。严重者可出现脱水、酸中毒及全身中毒症状。易可并发败血水、酸中毒及全身中毒症状。易可并发败血症等。病程迁延。大便细菌培养出鼠伤寒沙症等。病程迁延。大便细菌培养出鼠伤寒沙门菌。门菌。2.不同病原腹泻的特点有哪些？（7）真菌性肠炎）真菌性肠炎 多发生于营养不良、免疫多发生于营养不良、免疫功能低下或长期应用广谱抗生者。多为白功能低下或长期应用广谱抗生者。多为白色念珠菌所致。大便黄稀多泡沫，有时呈色念

8、珠菌所致。大便黄稀多泡沫，有时呈豆腐渣样带黏液。常伴有鹅口疮。镜检可豆腐渣样带黏液。常伴有鹅口疮。镜检可见真菌孢子及菌丝或大便真菌培养阳性。见真菌孢子及菌丝或大便真菌培养阳性。2.不同病原腹泻的特点有哪些？（8）诺如病毒性肠炎）诺如病毒性肠炎 各年龄组均可发病，各年龄组均可发病，是婴幼儿腹泻的常见病原，秋冬至初夏发病是婴幼儿腹泻的常见病原，秋冬至初夏发病最多，潜伏期数小时最多，潜伏期数小时3天。起病急，以腹泻天。起病急，以腹泻、腹痛、恶心、呕吐为主要症状，大便次数、腹痛、恶心、呕吐为主要症状，大便次数和性状与轮状病毒肠炎相似。可伴发热、精和性状与轮状病毒肠炎相似。可伴发热、精神萎靡、食欲下降、

9、畏寒、肌痛等全身症状神萎靡、食欲下降、畏寒、肌痛等全身症状。病程。病程27天。大便常规提示粪质少，白细胞天。大便常规提示粪质少，白细胞很少。大便诺如病毒抗原检测阳性或很少。大便诺如病毒抗原检测阳性或RT-PCR检测到诺如病毒核酸则确诊。检测到诺如病毒核酸则确诊。3.李宝宝皮疹和腹泻是否相关？李宝宝皮疹和腹泻是否相关？答：是。皮疹（答：是。皮疹（rash）是由病原体或其毒素）是由病原体或其毒素直接或间接造成皮肤、粘膜的损害，使得毛直接或间接造成皮肤、粘膜的损害，使得毛细血管扩张，通透性增加，导致渗出或出血细血管扩张，通透性增加，导致渗出或出血所致。所致。3.还有哪些疾病可出现皮疹，举还有哪些疾病

10、可出现皮疹，举例说明。例说明。疾病疾病病原病原发热与皮疹关发热与皮疹关系系皮疹特点皮疹特点全身症状及其全身症状及其他特征他特征麻疹麻疹病毒发热34天，出疹期热更高红色斑丘疹，自头部颈躯干四肢，退疹后有糠皮样脱屑和色素沉着呼吸道卡他性炎症、结膜炎，发热第23天口腔黏膜斑风疹风疹病毒发热后半天至1天出疹面部躯干四肢，斑丘疹，疹间有正常皮肤，退疹后无色素沉着及脱屑全身症状轻，耳后、枕部淋巴结肿大并触痛。3.还有哪些疾病可出现皮疹，举还有哪些疾病可出现皮疹，举例说明。例说明。疾病疾病病原病原发热与皮疹发热与皮疹关系关系皮疹特点皮疹特点全身症状及其全身症状及其他特征他特征幼儿急疹人疱疹病毒6型高热35天

11、，热退疹出红色斑丘疹，颈及躯干部多见，一天出齐，次日消退一般情况好，高热时可有惊厥，耳后、枕部淋巴结亦可肿大猩红热乙型溶血性链球菌发热12天出疹，伴高热皮肤弥漫充血，上有密集针尖大小丘疹，持续35天退疹，1周后全身大片脱皮高热，中毒症状重，咽峡炎，杨梅舌，环口苍白圈，扁桃体炎肠道病毒感染埃可病毒柯萨奇病毒发热时或退热后出疹散在斑疹或斑丘疹，很少融合，13天消退，不脱屑，有时可呈紫癜样或水疱样皮疹发热、咽痛，流涕、结膜炎、腹泻，全身或颈、枕后淋巴结肿大3.还有哪些疾病可出现皮疹，举还有哪些疾病可出现皮疹，举例说明。例说明。疾病疾病病原病原发热与皮疹发热与皮疹关系关系皮疹特点皮疹特点全身症状全身症

12、状及其他特及其他特征征药物疹发热、服药史皮疹痒感，摩擦及受压部位多，与用药史用关，斑丘疹、疱疹、猩红热样皮疹、荨麻疹原发病并发症葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（SSSS）凝固酶阳性金黄色葡萄球菌多见于5岁以内婴幼儿，早期典型皮损为以眼、口为中心和颈、腋下、腹股沟皱褶部位为主的红斑，迅速波及全身。12天后，红斑基础上出现松弛性大疱或表皮剥脱，似烫伤样，尼氏征阳性。皮肤触痛明显，小婴儿表现为拒抱和哭闹。后期眼、口周围出现特征性发射状结痂或皲裂。无粘膜受累。原发感染灶可在皮肤、鼻咽部、结膜或外耳道、新生儿脐部等4.宝宝哭闹的原因分析患儿哭闹不安，大便呈果酱样，需要警惕腹泻伴随其他肠道病毒感染是引起的婴幼儿

13、肠套叠的主要原因。因其肠蠕动失去正常节律，肠环肌发生持续性痉挛，肠近端剧烈蠕动，逐渐将痉挛的近端推入远端的肠腔内。此时行腹部B超或X线片，明确诊断，及时处理。第二幕补充资料 体检：T38.5、P140次/分、R40次/分、Wt10kg，发育正常，营养中等，脱水外貌，精神萎靡，面色略苍白，皮肤干燥，躯干部可见细小红色皮疹，高于皮面，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及，头颅无畸型，前囟凹陷，眼窝凹陷。面色略苍白，呼吸深大，口唇干燥，樱红色，咽部稍充血，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部查体不配合，腹部无明显包块，肠鸣音活跃。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。要点 1.小儿腹泻易感因

14、素？轮状病毒肠炎发病机制 2.脱水如何分度？如何补液治疗？小儿腹泻的易感因素1.消化系统发育不健全胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。2.免疫系统发育不成熟消化道有三个防御系统消化道有三个防御系统肠道菌群肠道菌群肠道黏膜肠道黏膜上皮上皮肠道免疫肠道免疫系统系统小儿腹泻的易感因素SampsonH.A.JAllergyClinImmunol2003;111:S540-7成熟肠道屏成熟肠道屏障障不成熟肠道不成熟肠道屏障屏障小儿腹泻的易感因素3.正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。T

15、h1/Th2 Treg cellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-4正常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。小儿腹泻的易感因素4.婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。5.人工喂养 比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍 牛乳营养成分的破坏。乳具的消毒。“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。病毒性肠炎发病机制 病毒侵

16、入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制黏膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍 营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加水样腹泻 脱水脱水由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水:按脱水程度分：轻、中、重度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。脱水程度及表现脱水程度及表现 轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg50100ml/kg1001

17、20ml/kg（占体重）5%5%10%10%神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 黏膜 唇黏膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克等渗性脱水（isotonicdehydration）常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na等比例丢失，血Na在130150mmol/L之间。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。12低渗性脱水（hypotonicdehydrati

18、on）：细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿特点：特点：在失水量相同情况下，在失水量相同情况下，脱水症较重。脱水症较重。细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓。高渗性脱水（hypertonic dehydration）：常由医源性引起，失Na+150mmol/L 3口服补液疗法口服补液疗法 （ORT)适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法：轻度:5080ml/kg中度:80100ml/kg812h内将累积损失补足，少量多次；注意事项：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾；ORS中HCO3-30mmol/L ：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L。液体疗法液体疗法静脉补液静脉补液 适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；三定：定量定性定速 原则：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾、见惊补钙液体疗法液体疗法思考题 该患儿补液量计算