医院医疗质量持续改进方案及检查标准

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1、赣榆瑞慈医院医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医

2、务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量管理小组二级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，业务副院长任副主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办、药剂科、输血科等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量与安全管理委员会职责 （1）全面负责医院

3、医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。 （2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划。 （3）审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。 （4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。 （5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。 （6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。 （7）提出全院医、护、技

4、人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。 （8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。 （二）科室医疗质量与安全控制小组职责 科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下： 1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。 （三）

5、医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。 三、医疗质量与安全管理内容 （一）基础医疗质量与安全管理 基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。 1、 制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照二级综合医

6、院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：医务处、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量与安全管理：医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量

7、直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不

8、良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。（1）抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。（2）抓好查对工作。（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）

9、在岗位情况。（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。 （8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。 （11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。 （12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。（13）

10、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。 （三）终末医疗质量与安全管理： 1、单病种与临床路径管理： （1）单病种、临床路径质量控制。 （2）规范诊疗方案。 （3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。 （4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。 2、质量指标管理:作为重点考核内容。 四、医疗质量控制目标 （一）临床医疗 1、病床使用率90% 2、病床周转次数25次/年 3、平均住院日12天 4、入院病人三日确诊率90% 5、择期手术患者术前平均住院日3天 6、入出院诊

11、断符合率95%7、手术前后诊断符合率95%8、临床主要诊断、病理诊断符合率90% 9、急危重症抢救成功率85%10、疑难病症好转率90%11、清洁手术切口甲级愈合率97% 12、甲级病案率95% 无丙级病案13、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故 14、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 15、院内急会诊到位时间10分钟 16、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%17、麻醉死亡率0.02 19、法定传染病报告率100% 21、手术安全核查率100% 22、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100% 23、输血适应证合格率90% 24、抗菌药物供应目

12、录调整周期不短于1年 25、住院患者抗菌药物使用率不超过60% 26、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 27、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 28、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 29、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 30、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 31、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30% （二）急诊1、急救物品完好率100%2、器械、仪器完好率100% 3、急诊留观时间48小时 （三）门诊1、处方合格率95% 2、 门诊病历书写格式合格率90% 3、门诊与出院诊断符合率90% 4、

13、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟 （四）护理 1、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率95；基础护理合格率95%2、危重患者（特护、一级护理）护理合格率90% 3、病人对护理工作和服务态度满意度95%4、健康教育覆盖率达到100% 5、 护理表格书写合格率95% 6、一人一针一管执行率应达到100% 7、医疗器械消毒灭菌合格率达到100% 8、每百张床年护理严重差错发生次数0.5% 9、无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外） 10、年护理事故发生次数为零 11、新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率80% 12

14、、技术操作考核，护师以下职称每月一次、主管护师每3年一次，参与率95%；护理人员理论考试（分科别）每月一次。 13、病房床位与病房护士比例1：0.414、优质护理服务覆盖80%以上病房 15、临床一线护士占全院护士比例不低于90% 16、病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个 （五）医院感染 1、医院感染率10% 2、医院感染现患率10% 3、医院感染现患调查实查率96% 4、医院感染漏报率5% 5、清洁手术切口感染率1.5% 6、医疗器械消毒灭菌合格率达到100% 7、一次性注射器、输液/血器用后毁形率达100% （六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确

15、率95% 2、检查报告误诊率3% 3、报告及时性95% 4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时 5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天6、B超、内镜查完即发报告 7、放射科平片出报告：急诊30分钟；平诊2小时 8、万元以上医疗设备、仪器完好率95% （七）放射科 1、X光摄片甲片率95% 2、 废片率0.2% 3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）90%4、大型X光机检查阳性率75% 5、CT检查阳性率75% 6、MRI检查

16、阳性率75% 7、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度90% （八）检验科 1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS80） 2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI2） 3、细菌室间质评全年鉴定正确率95% 4、尿沉渣异常复检率达100% 5、报告单审核率达100% 6、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90% （九）病理科 术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟 （十） 药剂科 1、处方复核率95% 2、调配处方出门差错率1/10000 3、药品供应满足率95% 4、药品收入占总收入比例30% 5、每100张处方使用抗菌药物的比

17、例19% 6、患者、医师护理人员对药学部门服务满意度90% （十一）临床路径 1、临床路径管理入组率50% 2、临床路径管理入组完成率70% 3、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平。 4、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平。 5、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。 五、住院患者十大安全目标（2019版）目标一、正确识别患者身份（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。识别时应至少使用两种标识确认患者身份，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或病房号。（二）在实施输

18、血等关键治疗时，应采用双人独立核对识别患者身份。（三）对术中患者、精神疾病、意识障碍、语言障碍等特殊患者，应有身份识别标识（如腕带、指纹等）。（四）鼓励应用条码扫描、人脸识别等身份信息识别技术，但仍需口头查对。（五）加强新生儿身份识别管理。目标二、确保用药用血安全（一）规范药品管理流程，对高警示药品、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别及使用要求。（二）严格执行麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊药品，以及药品类易制毒化学品、抗肿瘤药物的使用与管理规范。（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行、点评制度及流程。制定并执行药物重整制度及流程。（四）建立和实施抗菌药物管

19、理的诊疗体系和技术规范。（五）制定并严格执行静脉用药调配中心操作规范、审核、查对、安全配送制度与流程。（六）建立并严格执行储血、配血、发血、输血制度和流程，落实输血前指征评估和输血后效果评价，实行输血信息系统全流程管理。目标三、强化围手术期安全管理（一）制定并实施择期手术（包括日间手术）必要的术前检查与评估，加强围术期相关学科协作，强化术前、麻醉前病情评估及术后访视等制度的规范落实。（二）制定并实施统一的手术及有创操作的部位标识流程，由实施手术的医生标记手术部位，标记时应在患者清醒和知晓的情况下进行，并将其纳入术前核对流程予以执行。 （三）建立手术安全核查及手术风险评估制度和流程，落实世界卫生

20、组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。 （四）预防性抗菌药物选择与使用应符合相关规范。（五）加强围术期疼痛管理。（六）加强孕产妇安全分娩管理，落实世界卫生组织安全分娩核查表实践指南。（七）建立完整的标本采集、标识、运输、交接和报告制度，实现标本全流程可追溯管理。目标四、预防和减少健康保健相关感染（一）建立健全医院感染管理组织体系与制度，落实医院感染监控指标并持续改进。（二）提高医务人员手卫生依从性，为执行手卫生提供必需的设施和有效的监管。（三）使用合格的无菌医疗用品，遵循无菌操作要求。确保安全注射。安全处理医疗废物。（四）建立抗菌药物管理和监测机制，制定多重耐药管理制度。（五）

21、落实呼吸机相关肺炎、血管导管相关感染、导尿管相关尿路感染等器械相关感染的防控措施，加强相应感染监测与反馈。（六）开展手术部位感染目标性监控，落实相应预防措施。目标五、加强医务人员之间的有效沟通（一）建立医务人员间有效沟通机制，规范信息交接流程，保障相关医疗照护措施落实到位。（二）加强跨专业协作，倡导多学科诊疗模式，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力。（三）建立健全临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。（四）建立不良事件自愿报告及强制性报告的制度和流程，倡导从错误中学习，构建公正的患者安全文化。（五）合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度对患者安全的影响。（六）防范医院暴

22、力，确保“安全的人员”在“安全的环境”中执行“安全的医疗照护”。目标六、防范与减少意外伤害（一）加强高风险意外伤害人群管理，制定相关风险防范应急预案。（二）落实跌倒、坠床、压力性损伤、走失等意外事件的风险评估。（三）识别具有自我攻击风险的患者，评估自我伤害、拒绝饮食、自杀倾向等行为，制定相应防范措施和应急处置预案。（四）完善意外伤害的报告及处置流程，有效降低伤害程度，改进相关风险防范能力。（五）加强对患者及其家属意外伤害防范的教育。目标七、提升管路安全（一）建立管路安全的管理制度和风险评估流程。（二）建立管路事件的监测流程，及时处置管路事件，减少对患者的伤害。（三）建立管路事件的报告流程并鼓励

23、主动上报，对管路事件的发生原因及时进行分析和改进，有效减少管路事件的发生。（四）落实非计划拔管风险防范措施，建立相应防范和处置预案，并进行有效演练。（五）加强对医务人员管路安全的培训，鼓励和教育患者及其家属主动参与管路安全管理。目标八、鼓励患者及其家属参与患者安全（一）提高医务人员对患者参与医疗照护过程重要性的认识，及时有效地与患者及其家属进行信息沟通。（二）为患者提供多种方式与途径参与医疗照护过程，协助其正确理解与选择诊疗方案。（三）鼓励患者及家属主动参与患者身份识别、手术操作部位确认、输液输血、药物使用、患者转运等诊疗过程。（四）引导患者就诊时提供真实病情和相关信息，注重保护患者隐私。（五

24、）为患者提供多种形式的患者安全教育培训，帮助和指导患者建立更好的健康意识，提升健康素养。目标九、加强医学装备安全与警报管理（一）建立医学装备安全使用与管理制度。确保急救和生命支持类设备的及时性、可用性和安全性。（二）建立医学装备安全使用的培训计划，加强对相关医务人员的培训和考核。（三）加强对医疗设备警报的管理，提升警报管理意识，制定警报设置制度和规范及警报响应和处置流程。（四）鼓励监测并上报医学装备相关不良事件，鼓励评价医学装备的安全性和有效性。目标十、加强电子病历系统安全管理（一）加强医院电子病历系统的安全等级管理。（二）加强对电子病历系统的培训，有效避免电子病历系统的使用错误。（三）加强电

25、子病历系统的登录和使用者权限管理，强化患者隐私保护。（四）确保录入内容的标准、完整及准确，避免由于复制、粘贴所致的错误。（五）推行电子病历用药医嘱的闭环管理，建立电子病历用药医嘱知识库。有效应用电子病历信息进行医嘱合理用药规范化审核。六、科室质量考核标准、具体考核评分标准见附件。七、考核方法和奖惩制度（一）医务处定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。 （二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。 （三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。 （四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。 八、医疗质量与安全管理与持续改进 （一）临床医疗质量与安全管理与持续改进：1、核心制度管

26、理： 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人24小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院3天以上，必须有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈

27、话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2、 病历质量管理 （1）贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范（2010年版）、医疗机构病历管理规定等有关规定。 （2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。 （3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。 （4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历

28、入院记录、首次病程记录完成时限情况等。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。 3、单病种质量管理 重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。 （1） 住院患者均有适宜的诊疗计划。 （2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。（3）外科系统还应： A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。 C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查

29、对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 4、医疗技术管理 医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。 （1）医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。 （2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与

30、设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 （3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 （4）建立新开展的医疗技术档案，以备查。（5）进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。 （6）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 （二）、急诊质量与安全管理与

31、持续改进（1）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。 （2）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过48小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。 （3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。 （4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 （5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。 （6）急诊标志醒目

32、，各窗口标志日夜明显。 （7）各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。 （8）进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。 （三）、门诊质量与安全管理与持续改进： （1）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 （2）临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。 （3）医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。 （4）提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度90%。 （四）、病理质量与安全管理与持续改进 （1）病理工作能够满足临

33、床工作需要。 （2）严格执行各项病理管理制度。 （3）建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。 （4）努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。 （5）病理切片、蜡块保存符合规定。 （6）室内质控 1）严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。 2）每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。 3）病理报告及时、准确、规范，有审核制度。 4）定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。5）室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。6）努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。 （五）、医学影像质量

34、与安全管理与持续改进 （1）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。 （2）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。 （3）医学影像资料质量符合临床工作要求。 （4）报告及时、准确、规范有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。 （5）环境保护与个人防护达到标准。 （6）建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。 （7）每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。 （8）严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。

35、 （9）严格执行设备专人负责与维修保养制度。 （10）积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。 （11）努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。 （六）、检验质量与安全管理与持续改进 （1）贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定。严格执行各种检验制度。 （2）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 （3）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。 （4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。 （5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控

36、的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。 （6）室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。 （7）室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。 （8）临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。 （9）试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。 （10）开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范

37、，可长期保存，报告单有专人审核。 （11）不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。 （12）检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。 （13）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。 （14）努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。 （七）、输血质量与安全管理与持续改进： （1）落实献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定，严禁非法擅自采血。 （2）具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。 （3）制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理

38、输血知识培训，提高成份输血使用率及红细胞使用率。 （4）建立质量监测、考核和信息反馈制度。 （5）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 （6）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。 （7）掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 （8）定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。 （9）定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。 （10）严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。 （11）根据临床用血量，上报

39、临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。 （12）输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。 （13）努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。 （八）、药事质量与安全管理与持续改进（1）贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法试行等有关规定。 （2）有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 （3）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。 （4）药学部门布局合理、管理规范，能为患者提供安全、及时、人性

40、化的服务。 （5）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，并负责临床药物遴选、处方审核、参与查房、会诊等。 （6）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。 （7）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧毒、麻药做到五专（专人、专

41、柜、专锁、专处方、专登记）。 （8）严格执行由正规渠道进药。从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量，有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照），药品必须有批准文号、注册商标、有效期。（9）药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。 （10）定期发布临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗。 （11）定期检查分析临床用药及合理用药情况。（12）努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。 （九）、其他辅助科室质量与安全管理与持续改进 （1）B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚检查所见描

42、写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查阳性等相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。 （2）努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。 九、质量与安全管理与持续改进控制办法 （一）医疗质量与安全管理组织人员结构合理，院、科二级质量与安全管理组织分工明确，协作机制健全。 （二）院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。将定期或不定期检查的情况由医务处在院办公会上反馈，并提出改进意见。 （三）医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。 （四）科室主任全面负责本科室医

43、疗质量与安全管理工作。各科室制订医疗服务质量目标管理，定期自查措施落实情况。 （五）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与绩效挂钩。（六）在院内网上反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。 （七）结合卫生部“二级综合医院评标准”质量与安全管理规范，逐步完善我院的医疗质量与安全管理。第 17 页赣榆瑞慈医院医疗质量持续改进考核表（100分）科室 日期 得分 考核内容考核方法与评分标准扣分标准得分1、（1）各科室管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进（2）科室质量管理小组按此标准进行自查，

44、每月至少一次（3）每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录（4）制定并实施全员质量培训计划1、科主任不清楚科室质量管理重点2、每月开展自查，无记录3、缺科室质量管理小组及制度4、科室质量存在的问题改进力度不够，反复出现同类质量缺陷5、未按规定召开科室质量与安全例会，无记录6、未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改7、缺全员质量安全和业务培训一条缺陷扣5分2、三级医师查房制度 主治医师首次查房记录在患者入院48小时完成，（副）主任医师查房每周有1次记录抽查5份病历，查看三级查房记录，未完成入院记录入院48小时内无主治医师查房记录上级医师无签字病程记录不规范的一

45、条缺陷扣3分3、首诊负责制 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象严重违规或引发医患纠纷者，另报院办公会讨论处罚4、疑难、危重及死亡病人讨论诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行病例讨论 住院患者死亡1周内举行讨论，由科主任或副主任以上职称的医师主持，讨论内容规范。查入院10天内病例或危重病例5份查疑难病例讨论记录本不完善，记录不及时死亡病历未讨论讨论时间超过规定期限（患者死亡一周内）5、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充抢救程序、记录不完善抢救药品及器材管理不到位6、接会诊通知后24小

46、时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。未及时会诊（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师完成会诊）7、查对制度严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查执行不到位8、病历书写：入院24小时内完成入院记录，入院8小时内完成首次病程， 6小时内完成抢救记录。病历归档及时，病人出院后3日内病历应及时归档入院记录、首次病程录、抢救记录未在规定时间内完成病程记录未完成，不及时归档10、医嘱制度下达与执行必须是本院具备注册执业医师资格与护士资格执行医嘱制度有缺陷 11、入院、出院、转科、转院严格掌握治疗的制度或程序（如专科专治）执行不到位12、值班交接班制度交班内容应有新入院、手

47、术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项交接班记录内容不完善医生未签字13、医患沟通 14、患者知情同意告知制度 3日内无医患沟通及记录缺相关知情同意书15、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目查实，另报院办公会讨论处罚一条缺陷扣5分16、合理使用抗生素 有督查记录及处理措施1、重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用抗菌素不合理联合使用选用抗菌药物不当2、无检查记录及处理措施不得分17、危急值 是否掌握危急值定义及范围，登记完整。有制度，熟练掌握危急值流程登记不全18、安全核查制度 三方核查有一方不在场不得分，麻醉前、手术开始前与患者离开手术室前核查内容不完整扣2分，核查完签

48、字不及时扣1分19、出院随访制度 出院病人做好登记有登记无回访登记 20、医疗差错登记本查看登记本，无登记不得分21、18项核心制度知晓率达到100%抽查不合格22、术前讨论制度大中型手术未进行术前讨论，无记录术前讨论不规范23、（1）手术分级管理制度 科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，各科医生明确自己手术权限（2）手术知情同意制度 患者知情同意书由术者或主管医生负责谈话及签字，新开展的、大型手术、特定范围手术由具备资质的上级医师、科主任负责谈话及签字，对手术的目的。必要性、危险性、并发症等进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题予以解答（3）术中管理制度 严格遵守

49、手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实书中查对制度。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤者应进行书中快速病理诊断（4）术后管理制度 术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理（5）落实病房与手术之间检查与交接制度1、科室未制定手术分级挂你办法及各级医师手术权限范围2、未制定科室手术范围3、未经科主任批准，医师实施超权限范围手术4、非规定人员与患方进行术前谈话及签字5、未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）6、手术知情同意书无上级医师签名7、科室未遵守手术操作规范8、书中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行9、未落实书中查对制度10、手术标本未进行常规比你检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断11、术后未及时查房或病情观察不及时、不严密12、未进行并发症的预防控制或防控措施不到位15、出现不应该发生的并发症16、运送患者时未进行确认17、患者交接时无记录及签字一个缺陷扣3分 18