膀胱肿瘤病人的护理课件

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1、膀胱肿瘤病人的护理膀胱肿瘤病人的护理泌尿病区泌尿病区陈洁陈洁概述概述 膀胱肿瘤发病率居泌尿系肿瘤首位，发病年龄多在40岁以上，总的发病率有增高趋势。本病在首诊时大多病变局限，仅极少病人有远处转移。膀胱肿瘤治疗后复发率极高。2病因病因吸烟其他长期接触某些致癌物质膀胱慢性感染与异物长期刺激3病理病理1、膀胱肿瘤中90%以上为移行细胞癌;鳞癌和腺癌少见，但恶性程度较高。2、膀胱肿瘤根据组织学改变分为三级。一级低度恶性;二级中度恶性;三级高度恶性。3、膀胱肿瘤根据生长方式可分为三种：原位癌、乳头状癌、浸润性癌。4病理病理5临床分期临床分期 临床上根据膀胱肿瘤生长浸润深度分期为：Tis：原位癌，局限于粘

2、膜 Ta：乳头状无浸润，仅在粘膜上 T1：限于固有层内 T2：浸入浅肌层 T3：浸润深肌层，穿透膀胱壁 T4：浸润到邻近组织 N0-4 有无淋巴转移 M0-1 有无远处转移6膀胱肿瘤可以单发，可呈多灶性，也可同时或 先后伴有肾盂、输尿管及尿道的肿瘤。转移一般发生较晚。转移扩散方式：深部浸润 淋巴转移 血液转移至肺、骨、肝等。7临床表现临床表现血尿：最常见、最早出现的症状，间歇性肉眼血尿膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛体征：下腹部肿块其他：排尿困难、尿潴留、骨痛、腰痛8诊断诊断 尿检查尿检查 尿细胞学检查。影像学检查影像学检查 B超、IVU、CT、MRI 膀胱镜检查膀胱镜检查 直接观察到肿瘤所在部

3、位、大小、数目、形态、有蒂还是广基，初步估计基底部浸润程度等。膀胱肿瘤位于侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，可单发亦可多中心发生。可作肿瘤活检送病理检查。9治疗治疗 膀胱肿瘤治疗以手术切除为主，根据肿瘤的数量、大小、位置和肿瘤生长方式、病人全身情况等选择适当的手术方式。其手术方式有：经尿道膀胱肿瘤电切术经尿道膀胱肿瘤电切术 膀胱部分切除术膀胱部分切除术 膀胱全切术膀胱全切术 化疗、免疫治疗只能作为肿瘤切除后预防复发的一种手段。10各种手术适应范围各种手术适应范围 电灼或电切法电灼或电切法：适用于表浅肿瘤。膀胱部分切除术膀胱部分切除术：对已侵犯肌层、不在三角区的肿瘤可选择此种治疗方法，切除包括

4、肿瘤的全层膀胱壁，肿瘤若邻近输尿管口则一并切除，再行输尿管膀胱移植术。膀胱全切术膀胱全切术：适用于肿瘤浸润深、范围广或肿瘤位于三角区内不能行上述方法治疗者则采用膀胱全切、肠道代膀胱、尿流改道术。膀胱全切回肠膀胱术、膀胱全切回肠原位膀胱术 膀胱全切直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术 膀胱全切输尿管皮肤造口术 11经尿道膀胱肿瘤电切术经尿道膀胱肿瘤电切术12膀胱全切膀胱全切回肠膀胱术手术方法 距回盲瓣15-20cm处裁取约25-30cm左右回肠,将双侧输尿管吻合在此肠管上，闭合（缝合）一端，另一端固定腹壁成为肠造口1315膀胱全切膀胱全切回肠原位膀胱术1617181920护理诊断护理诊断一、营养失调一、营

5、养失调：低于机体需要量，与长期血尿、手术创伤有关。二、恐惧二、恐惧/焦虑焦虑：与对癌症的恐惧、害怕手术、生活质量下降有关。三、自我形象改变三、自我形象改变：与大小便改道有关。四、有感染的危险四、有感染的危险：与手术切口、置入引流管、病人抵抗力下降，腹壁造口有关。五、潜在并发症五、潜在并发症：出血，与膀胱肿瘤电灼后创面渗血，伤口渗血有关。21护理措施护理措施 术前护理术前护理 1、术前心理护理：、术前心理护理：病人对癌症的恐惧，难以接受这一诊断，而表现出恐惧、焦虑、绝望的心理状病人对癌症的恐惧，难以接受这一诊断，而表现出恐惧、焦虑、绝望的心理状态。态。癌症晚期进行尿流改道影响患者自我形象。病人表

6、现出情绪的低落、难以接受。癌症晚期进行尿流改道影响患者自我形象。病人表现出情绪的低落、难以接受。医护人员必须理解病人、开导病人、多与病人交流，使病人树立战胜疾病的信心。医护人员必须理解病人、开导病人、多与病人交流，使病人树立战胜疾病的信心。22护理措施护理措施2、术前病情观察：观察病人排尿情况，血尿较重者积极止血治疗，必要时进行膀胱冲洗。伴糖尿病者注意观察病人的血糖情况，指导病人合理饮食。伴高血压者定时测量血压，注意观察降压药的疗效。3、协助病人完成各项检查。4、饮食 多饮水，多食易消化、营养丰富的食物。23护理措施护理措施5、完善术前准备，膀胱全切者术前3日做好肠道准备。术前3天开始口服肠道

7、抑菌药。术前第3日进半流质，术前第2日进流质，术前第1日禁食。术前第1日14点口服复方聚乙二醇电解质。术前晚及术晨清洁灌肠24术后护理术后护理 1、监测生命体征、监测生命体征：术后常规监测T、P、R、BP，每1-2h1次。2、体位：、体位：全麻者去枕平卧、头偏向一侧6-8小时，椎管麻醉者去枕平卧6小时，血压平稳后，可取斜坡卧位。3、饮食：、饮食：膀胱肿瘤电切术、膀胱部分切除术者，肛门排气后即可进食。膀胱全切、肠道代膀胱尿流改道，或膀胱全切回肠（结肠）原位膀胱术后，肛门排气后，第3-4天给予温开水，第4-5天后给予流质，逐渐过渡到半流质、普食。25术后护理术后护理4、持续膀胱冲洗的护理：、持续膀

8、胱冲洗的护理：膀胱肿瘤电切术后部分病人需要持续膀胱冲洗，冲洗的目的和方法同前列腺增生术后膀胱冲洗。但膀胱全切回肠原位膀胱术后回肠原位膀胱术后持续膀胱冲洗与上有不同之处：（1）冲洗目的：冲洗肠道粘液，避免粘液阻塞引流管。（2）冲洗的速度应缓慢，冲洗 时间5-7天。（3）也可间断冲洗,每4小时一次。26术后护理术后护理5、引流管的护理：、引流管的护理：手术方式不同留置引流管不同。膀胱全切回肠膀胱术膀胱全切回肠膀胱术:输尿管支架管（单J管2根）、回肠代膀胱引流管、盆腔引流管、耻骨后引流管膀胱全切原位回肠膀胱术膀胱全切原位回肠膀胱术:腹腔引流管、盆腔引流管、导尿管 保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质

9、、量，引流袋及时倾倒，定时更换。导尿管（输尿管支架管、回肠代膀胱引流管）保持通畅，观察尿液的颜色、形状、量，记录24h尿量。观察伤口、造口有无出血，保持伤口敷料的清洁干燥。注意观察有无腹胀：注意观察有无腹胀：肠吻合口水肿、狭窄27术后护理术后护理 6、造口：及时清理造口及周围皮肤黏液 依附其表面的白色粉末状结晶物，系尿酸结晶，先用白醋清洗，后用清水清洗2.揭除底盘1.用物准备更换造口袋步骤3.清洁皮肤4.用测量尺测量造口大小5.喷洒护肤粉6.涂抹皮肤保护膜7.使用防漏膏/条8.黏贴底盘9.扣合锁扣10.佩戴腰带28膀胱全切回肠膀胱术膀胱全切回肠膀胱术后并发症后并发症1.尿漏：输尿管肠吻合口漏伤

10、口引流袋液体多，伤口渗液多2.肠梗阻：肠吻合口水肿、狭窄表现腹胀3.肠漏：肠断端吻合口漏伤口引流袋粪液，伤口渗液多4.输尿管肠吻合口狭窄尿量减少、腰胀。5.切口感染6.腹壁肠造口并发症 造瘘口疝 造瘘口狭窄 造瘘口处皮炎7.水电解质紊乱29健康教育指导健康教育指导 1、减少外源性致癌物质的接触。2、多饮水，加强营养，增加体质。3、定期膀胱灌注药物，丝裂霉素、顺铂，每周1次，共8次，以后再改为每月1次，共4次。（电切术患者）4、定期复查膀胱镜。每3个月作1次膀胱镜检查，2年无复发者，改为每半年1次。（电切术患者）5、新膀胱排尿功能的训练。（原位膀胱术患者）（1）贮尿功能训练：术后14天开始训练，

11、夹住膀胱引流管3-4h开放1次，持续1周。（2）排尿反射训练。6、正确使用集尿袋。（回肠膀胱术患者）3031新膀胱的生理特点新膀胱的生理特点1、正常排尿活动是在解剖完整、功能完善的神经系统调节下完成的。新膀胱采用的是回肠(属于小肠的一部分，上接空肠，下接盲肠)，肠壁具有特殊的分泌与吸收功能，大面积肠壁与尿液接触使新膀胱内的液体、电解质、废物等重新吸收人血，容易出现水、电解质、酸碱平衡失调，尤其易出现高氯性酸中毒。同时回肠代膀胱分泌肠黏液，研究认为肠黏液的分泌量从术后第3天开始逐渐上升，至术后7 d达到高峰，第7天之后又逐渐下降。新膀胱的生理特点新膀胱的生理特点 2、回肠原位膀胱术后，回肠虽有内

12、环形、外纵行肌，可产生肌收缩，但其运动是紧张性收缩、分节运动及蠕动，幅度小、速度慢、收缩力弱，且缺乏原膀胱的神经支配及应有的反射，无自主的舒缩功能，早期无明显充盈感觉。术后开始一段时间内，大脑皮层还未建立新的贮尿、排尿反射，以致新膀胱内压增高，而导致尿失禁，尤其是睡眠期间更加严重，因此需要进行新膀胱功能锻炼。重建排尿功能重建排尿功能 尿意习惯训练；腹压排尿；Kegel(凯格尔)盆底肌锻炼，亦称耻骨肌自我锻炼法。Kegel法可明显提高盆底肌收缩的峰值和平均压力，显示出盆底肌强度的客观改 善，可用于预防和治疗盆底肌肉薄弱所致的尿失禁。34重建排尿功能重建排尿功能 尿意习惯训练；腹压排尿；Kegel

13、(凯格尔)盆底肌锻炼，亦称耻骨肌自我锻炼法。Kegel法可明显提高盆底肌收缩的峰值和平均压力，显示出盆底肌强度的客观改 善，可用于预防和治疗盆底肌肉薄弱所致的尿失禁。35护理干预护理干预 1、引导和帮助患者树立良好的心理状态 首先结合患者病情的不同阶段制定切实可行 的康复计划，由于康复必须取得患者的主动参与 才能获得满意效果，因此要将心理支持贯穿于功 能锻炼的全过程，包括：建立和谐的医患关 系；让患者了解相关疾病知识；调动家属 积极性，鼓励其主动参与到患者的护理照顾中；加强健康宣教。36护理干预护理干预 2、术前骨盆底部肌肉的训练 指导患者在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩耻骨、尾骨

14、周围的肌肉(会阴及肛门括约肌)。每次收缩维持10 S，重复做10次为1组，3组d，可增加尿道和尿道括约肌的力量，有效控制排尿。37护理干预护理干预 3、膀胱冲洗 术后新膀胱分泌肠黏液较多，为防止黏液较 多堵管，保持新膀胱的内压，利于新膀胱愈合，第 1天开始即以生理盐水或5碳酸氢钠溶液反复 低压缓慢冲洗新膀胱，2次d，冲洗量每次不超 过50100 mL，根据引流液的颜色、性状和肠黏 液的分泌规律及特点，调整膀胱冲洗的速度、次数 和冲洗液，定期复查血电解质指标，遵医嘱静脉补 液。通气后可口服碳酸氢钠05 g，3次d，以碱 化尿液。38护理干预护理干预 4、新膀胱功能锻炼 留置尿管期间的膀胱功能锻炼

15、：一般术后3周在导尿管拔除前3 d(此时新膀胱瘘口已愈合)，可夹闭尿管，每23 h开放1次，恢复膀胱的充盈感觉，锻炼膀胱反射功能，逐渐建立接近生理状态的排尿习惯，使大脑皮层建立新的贮尿、排尿反射。拔除尿管后的盆底肌肉训练：新膀胱容量相对较小，神经不受排尿中枢支配，导致排尿次数增多、膀胱可控性差。术后3周拔除导尿管后，指导患者：排尿时尽量采取蹲位或39护理干预护理干预 半坐位；定时排尿，每次排尿前检查并确定膀胱最高点，将手掌置于腹部膀胱最高点位置，患者收缩腹肌，憋气用力(Valsalva动作），靠腹压排尿(用双手保护腹股沟区，避免斜疝发生)，向下轻压膀胱，起到刺激和压迫膀胱排尿的作用；指导患者进

16、行KegeI盆底肌锻炼，即收缩骨盆肌10 S，然后放松10 S，每次收缩放松周期均在3个不同位置进行，首先患者用脚尖站立收缩骨盆肌，然后以肘置于椅上，腿外展站立，最后为仰卧位两手置腹部感受腹肌收缩力量，护理人员应加强出院指导和随访，要求患者在家坚持进行锻炼，15 min次，4次d。40护理干预护理干预 自主排尿训练：指导并协助患者详细记录自主排尿可控情况、排尿次数、每次尿量、间隔时间、尿内黏液量、有无尿失禁及排尿前小腹是否有胀满感觉等。回肠新膀胱的顺应性低，需养成按时、按量排尿的习惯。术后13个月，23h排尿1次，每次200300mL；3个月以后，34h排尿1次。同时指导患者多饮水，每天饮水量

17、在2 000 mL以上，夜间也应保证水分的摄入，患者入睡后尿道括约肌张力下降，此时如新膀胱无抑制收缩，尿液便溢出，故应指导患者适当增加夜间排尿次数，严重者可于夜间开闹钟定时排尿，预防尿失禁。41护理干预护理干预 5、术后根据每个患者各自的特点进行个体化、人性化的排尿训练指导，协助制定每日排尿功能锻炼计划，并向患者说明功能锻炼的目的、意义、方法，以取得患者的理解和配合。排尿训练有：锻炼腹肌，36次d，10 min次，呼气时收缩腹肌，保持3 S，吸气时放松，目的是增加腹肌和膈肌的收缩力，排尿时增加腹压，排尿动力增大。Kegel盆底肌锻炼，尽快恢复阴部神经兴奋性，提高新膀胱的自控力，减少尿失禁的发生，也可减少残余尿量。42