高血压性脑出血的微创治疗

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1、高血压性脑出血的微创治高血压性脑出血的微创治疗疗 脑血管病的分类脑血管病的分类 出血性卒中出血性卒中(15%(15%25%)25%)蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(SAH)(SAH)脑出血脑出血(CH)(CH)缺血性卒中缺血性卒中(75%(75%85%)85%)短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)(TIA)可逆性缺血性神经功能缺失可逆性缺血性神经功能缺失(RIND)(RIND)进展性卒中进展性卒中(PS)(PS)完全性卒中完全性卒中(CS)(CS)高血压性脑出血概述概述1 1、高血压性脑出血是指由高血压引起的原发性脑实质出、高血压性脑出血是指由高血压引起的原发性脑实质出血，是高血压病最严重

2、的并发症之一，男性发病率稍血，是高血压病最严重的并发症之一，男性发病率稍高，多见于高，多见于50506060岁的老年人，但在年轻的高血压病岁的老年人，但在年轻的高血压病人也可发病人也可发病 高血压动脉硬化晚期病理改变高血压动脉硬化晚期病理改变2 2、部位：基底节、小脑、皮质下、丘脑、脑干、部位：基底节、小脑、皮质下、丘脑、脑干3 3、病理生理：、病理生理：颅高压和局部压迫颅高压和局部压迫相应临床症状体征相应临床症状体征高血压性脑出血的病因高血压性脑出血的病因n 高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样

3、或纤维样变性和局现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血，缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限灶性出血，缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成微小动脉瘤，高血压性脑出血即是在性的扩张，并可形成微小动脉瘤，高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动，过度脑力与体力劳动或这样的病理基础上，因情绪激动，过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出其它因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。血所致。高血压性脑出血的症状高血压性脑出血的症状n 出血前多无预兆，出血前多无预兆，50%50%的病人出现头痛并很剧烈，常见呕

4、的病人出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底节，丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状基底节，丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状;约约10%10%的病例出现痫性发作，常为局灶性的病例出现痫性发作，常为局灶性;重症者迅速转入重症者迅速转入意识模糊或昏迷。意识模糊或昏迷。高血压脑出血各种治疗方法及清高血压脑出血各种治疗方法及清除血肿的治疗现状除血肿的治疗现状n 外科开颅手术外科开颅手术 国内学者采用小骨

5、窗开颅手术治疗国内学者采用小骨窗开颅手术治疗HICHHICH，均于全麻下施行，于耳上或耳前上作横式斜切口，长约均于全麻下施行，于耳上或耳前上作横式斜切口，长约4cm4cm，钻孔并扩大骨窗，分别切开硬脑膜及皮层，分离脑，钻孔并扩大骨窗，分别切开硬脑膜及皮层，分离脑组织至血肿处，再予以吸引。此方法虽然能在直视下进行组织至血肿处，再予以吸引。此方法虽然能在直视下进行血肿的吸除及彻底止血，但此术需在全麻下进行，术前准血肿的吸除及彻底止血，但此术需在全麻下进行，术前准备时间长，患者耐受性差，并且费用高，对患者的年龄、备时间长，患者耐受性差，并且费用高，对患者的年龄、身体状况、医院设备及医护人员都有较高的

6、要求，手术过身体状况、医院设备及医护人员都有较高的要求，手术过程中对脑组织仍造成一定程度的损伤，死亡率与内科保守程中对脑组织仍造成一定程度的损伤，死亡率与内科保守治疗相比，并无显著差异。治疗相比，并无显著差异。n 脑立体定向仪治疗脑立体定向仪治疗 使用此治疗术前准备时间长，需在使用此治疗术前准备时间长，需在CTCT条件下进行，易造成条件下进行，易造成CTCT图像的金属伪影，并且设备昂贵，图像的金属伪影，并且设备昂贵，患者经济负担重，而高血压颅内血肿需进行穿刺引流者出患者经济负担重，而高血压颅内血肿需进行穿刺引流者出血量均较大，对脑部解剖及定位熟悉的神经科医师徒手穿血量均较大，对脑部解剖及定位熟

7、悉的神经科医师徒手穿刺都能成功，因此勿需进行高精度定位，所以使用脑立体刺都能成功，因此勿需进行高精度定位，所以使用脑立体定向仪对定向仪对HICHHICH进行治疗并非经济实用、高效快捷的方法。进行治疗并非经济实用、高效快捷的方法。n 内科保守治疗内科保守治疗 仅适用于出血量少的仅适用于出血量少的HICHHICH，对重症，对重症HICHHICH的的治疗效果差治疗效果差。n 神经内窥镜治疗神经内窥镜治疗 此种方法治疗颅内血肿操作过程复杂，此种方法治疗颅内血肿操作过程复杂，设备昂贵，目前我国仅有少数医院拥有神经内窥镜，故尚设备昂贵，目前我国仅有少数医院拥有神经内窥镜，故尚未在基层医院应用。未在基层医院

8、应用。n 微创穿刺清除术微创穿刺清除术 根据根据CTCT显示血肿的情况，采用电动或手显示血肿的情况，采用电动或手钻钻透颅骨，将穿刺针刺入血肿腔，用注射器抽吸，然后钻钻透颅骨，将穿刺针刺入血肿腔，用注射器抽吸，然后注入注入0.3-1.00.3-1.0万单位尿激酶，夹管万单位尿激酶，夹管2-4h2-4h后放开引流，至血后放开引流，至血肿消失为止。此项技术在局麻下进行，术前准备时间短，肿消失为止。此项技术在局麻下进行，术前准备时间短，对脑组织损伤小，患者耐受性好，术前定位简单，操作安对脑组织损伤小，患者耐受性好，术前定位简单，操作安全，能快速消除颅内血肿，同时可根据全，能快速消除颅内血肿，同时可根据

9、CTCT复查血肿情况灵复查血肿情况灵活调节引流管的方向及深度，适合于有活调节引流管的方向及深度，适合于有CTCT检查条件的基层检查条件的基层医院应用医院应用高血压脑出血微创治疗高血压脑出血微创治疗n 软通道穿刺软通道穿刺-治疗高血压脑出血治疗高血压脑出血微创治疗概况微创治疗概况n 高血压脑出血高血压脑出血(Hyertension intracerebral hemorrhage,(Hyertension intracerebral hemorrhage,HICH)HICH)作为常见的急性脑血管疾病，具有起病急、病情重、作为常见的急性脑血管疾病，具有起病急、病情重、病死率及致残率高的特点，传统内

10、、外科治疗病死率为病死率及致残率高的特点，传统内、外科治疗病死率为46.7%46.7%90%90%和和67.9%,67.9%,功能恢复率低，内科保守治疗效果较功能恢复率低，内科保守治疗效果较差，外科开颅手术创伤大，患者耐受性差，术后恢复并不差，外科开颅手术创伤大，患者耐受性差，术后恢复并不理想。如何及时地给予适当的处理，对降低死亡率和致残理想。如何及时地给予适当的处理，对降低死亡率和致残率是至关重要的，因此，我国贾宝祥等医学界人士通过研率是至关重要的，因此，我国贾宝祥等医学界人士通过研究、探索究、探索,开展了颅内血肿微创穿刺清除术，开展了颅内血肿微创穿刺清除术，20002000年年7 7月月举

11、行了首届全国颅内血肿微创清除术研讨会，并成立了全举行了首届全国颅内血肿微创清除术研讨会，并成立了全国研究与推广协作组；国研究与推广协作组；20002000年年1212月本项技术被评为卫生部月本项技术被评为卫生部第十批第十批“十年百项计划十年百项计划”,在全国范围内推广；在全国范围内推广；20012001年年1212月被国家月被国家“十五十五”神外和神内相关课题列为最主要研究内神外和神内相关课题列为最主要研究内容之一；容之一；20022002年被列为卫生部课题；近年来，国内广泛开年被列为卫生部课题；近年来，国内广泛开展了此技术展了此技术,使使HICHHICH病死率降至病死率降至11%11%30%

12、30%微创穿刺清除术治疗微创穿刺清除术治疗HICHHICH的理论根据的理论根据n 解除局部脑受压解除局部脑受压 一般认为，高血压脑出血颅内血肿是一一般认为，高血压脑出血颅内血肿是一过性出血形成的，在血肿形成时多数已基本止血，对于过性出血形成的，在血肿形成时多数已基本止血，对于出血后局部脑受压问题，一般脱水药无效，必须清除血出血后局部脑受压问题，一般脱水药无效，必须清除血肿，利用肿，利用CTCT导向或立体定向技术将穿刺针、吸引管置于导向或立体定向技术将穿刺针、吸引管置于血肿中心血肿中心,通过抽吸一部分血肿可以防止对周围组织的压通过抽吸一部分血肿可以防止对周围组织的压迫损伤。迫损伤。n 挽救半暗带

13、缺血区挽救半暗带缺血区 通过及早清除血肿可以使颅内压及脑通过及早清除血肿可以使颅内压及脑组织受压得到及时缓解组织受压得到及时缓解,有助于恢复其周围缺血半暗带有助于恢复其周围缺血半暗带脑组织的脑血流脑组织的脑血流 ，挽救血肿周围脑组织半暗带缺血区，挽救血肿周围脑组织半暗带缺血区,促进神经功能的恢复促进神经功能的恢复,而且血肿可以分次进行抽吸而且血肿可以分次进行抽吸,避免避免了颅内压波动过大或中线复位过快出现意外。了颅内压波动过大或中线复位过快出现意外。微创穿刺清除术治疗微创穿刺清除术治疗HICHHICH的理论根据的理论根据n 减少继发性水肿减少继发性水肿 继发水肿是继发水肿是HICHHICH致死

14、、致残的第二个原致死、致残的第二个原因。一般认为，出血后最初因。一般认为，出血后最初24h24h内在血肿形成过程中凝血内在血肿形成过程中凝血酶的释放会引起临近脑组织的水肿、血脑屏障破坏和出现酶的释放会引起临近脑组织的水肿、血脑屏障破坏和出现细胞毒作用；另外，红细胞的溶解（在最初细胞毒作用；另外，红细胞的溶解（在最初3d3d左右达高峰）左右达高峰）是脑水肿形成的另一个机制，这可能与释放游离血红蛋白是脑水肿形成的另一个机制，这可能与释放游离血红蛋白及其降解产物有关，所以在脑出血的早期，尽可能地清除及其降解产物有关，所以在脑出血的早期，尽可能地清除血肿，以减轻脑水肿的发生，并且血肿清除越早继发性损血

15、肿，以减轻脑水肿的发生，并且血肿清除越早继发性损害越小害越小,功能恢复越快功能恢复越快 。n 立体定向内窥镜血肿清除术也证实与本技术类似的导管引立体定向内窥镜血肿清除术也证实与本技术类似的导管引流术同样有效。流术同样有效。微创穿刺清除术治疗微创穿刺清除术治疗HICHHICH的理论根据的理论根据n 针针对对HICHHICH颅内血肿自身特点治疗颅内血肿自身特点治疗 HICHHICH颅内血肿作为占位颅内血肿作为占位病变具有外科疾病性质而应该手术治疗，但它又兼有自发病变具有外科疾病性质而应该手术治疗，但它又兼有自发性、深部位、不易清除等特点，且患者有年老体弱，大多性、深部位、不易清除等特点，且患者有年

16、老体弱，大多合并其他脏器功能不全等手术禁忌症，同时术后还有大量合并其他脏器功能不全等手术禁忌症，同时术后还有大量内科问题急需处理，而微创穿刺清除术能够较好地解决上内科问题急需处理，而微创穿刺清除术能够较好地解决上述问题，对患者创伤小、损伤轻、术前术后始终由神经内述问题，对患者创伤小、损伤轻、术前术后始终由神经内科医生系统管理，有利于疾病的系统治疗。该方法简单易科医生系统管理，有利于疾病的系统治疗。该方法简单易行行,对患者创伤小对患者创伤小,相对禁忌症较开颅手术少相对禁忌症较开颅手术少,且可以多次且可以多次反复进行。反复进行。微创穿刺清除术治疗HICHHICH的适应症和禁忌症n 适应症适应症 脑

17、叶出血脑叶出血30ml30ml；基底节区出血基底节区出血30ml30ml；丘脑出血丘脑出血10ml10ml；小脑出血小脑出血10ml10ml；脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者；积血者；颅内血肿出血量虽然未达到手术指征颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。的容量，但出现严重神经功能障碍者。n 禁忌症禁忌症 脑干功能衰竭；脑干功能衰竭；凝血机制障碍、有严凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病；重的出血倾向，如血友病；明确的颅内动脉瘤明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。及动静脉畸形引起的血肿。微创穿刺清除术治疗H

18、ICHHICH的时机n 从理论上讲从理论上讲,脑出血抽吸的理想时间为出血后脑出血抽吸的理想时间为出血后5 57d,7d,这时这时血肿已部分液化血肿已部分液化,易于抽吸易于抽吸,但此时大部分患者已因脑血肿但此时大部分患者已因脑血肿对脑组织的压迫造成不可逆转的损害，甚至失去了生命，对脑组织的压迫造成不可逆转的损害，甚至失去了生命，因此，及时穿刺引流因此，及时穿刺引流,降低颅内压，挽救生命降低颅内压，挽救生命,降低致残率降低致残率是绝大多数学者抢救治疗是绝大多数学者抢救治疗HICHHICH的共识的共识99，况且穿刺本身，况且穿刺本身创伤很小创伤很小,一般不会因此加重病情一般不会因此加重病情,加之尿激

19、酶及液化剂、加之尿激酶及液化剂、血肿粉碎针和血肿碎吸术等的合理应用血肿粉碎针和血肿碎吸术等的合理应用,凝固的血块可及凝固的血块可及时被溶解液化或被粉碎成悬液时被溶解液化或被粉碎成悬液,从而顺利排出颅外，因此从而顺利排出颅外，因此主张早期手术。出血后主张早期手术。出血后6 624h24h，脑出血已完全停止，脑出血已完全停止,血肿血肿不再扩大不再扩大,抽吸后再出血的可能性小抽吸后再出血的可能性小,成功的希望大，因此成功的希望大，因此,是穿刺治疗的理想时期是穿刺治疗的理想时期1010。n 6 67h 7h 若出血量大若出血量大,一般情况较好者一般情况较好者,可在可在6 67h7h内抽吸治内抽吸治疗疗

20、1111，因为，此期血肿周围的脑组织受损可逆，因为，此期血肿周围的脑组织受损可逆,一旦解一旦解除血肿压迫除血肿压迫,神经功能可望较大限度地恢复。但有学者认神经功能可望较大限度地恢复。但有学者认为过早的抽吸血肿易致再出血为过早的抽吸血肿易致再出血12,12,加之在发病后的加之在发病后的6 67h7h内患者血压不甚平稳内患者血压不甚平稳,咳嗽、紧张、烦躁等均可使血肿咳嗽、紧张、烦躁等均可使血肿继续增大继续增大,此期病情仍在进展此期病情仍在进展,危险性较大危险性较大,故在出血故在出血6 67h7h以内行穿刺治疗有一定的局限性。以内行穿刺治疗有一定的局限性。微创穿刺清除术治疗HICHHICH的方法n

21、穿刺靶点的确定穿刺靶点的确定利用利用CTCT片确定血肿位置并计算血肿大片确定血肿位置并计算血肿大小小(多田氏公式多田氏公式:血肿量血肿量=血肿长血肿长宽宽层面层面/6),/6),选取选取最大层面最大层面()为血肿中心为血肿中心,分别测量血肿中心距前额和颞分别测量血肿中心距前额和颞部的垂直距离部的垂直距离(,)，其中和用以确定头皮的穿刺，其中和用以确定头皮的穿刺点点,为进针深度。为进针深度。穿刺点应在血肿距头皮最近、无大穿刺点应在血肿距头皮最近、无大血管、无重要功能区的部位血管、无重要功能区的部位,以防止意外穿刺出血和功能以防止意外穿刺出血和功能损伤。损伤。n 血肿的抽吸无菌操作下在所选靶点处用

22、颅骨钻（锥）垂血肿的抽吸无菌操作下在所选靶点处用颅骨钻（锥）垂直刺入皮肤直接钻（锥）孔（也可采用常规头皮切口）直刺入皮肤直接钻（锥）孔（也可采用常规头皮切口）,用脑室穿刺针或用脑室穿刺针或YLYL1 1型一次性血肿穿刺针在钻型一次性血肿穿刺针在钻(锥锥)孔处孔处垂直进针垂直进针,刺入血肿腔内刺入血肿腔内,进针深度进针深度()、抽吸压力由血肿、抽吸压力由血肿的位置、性状而定；每次抽出总血量的的位置、性状而定；每次抽出总血量的1/31/31/2,1/2,注意防注意防止因吸出血肿量过多使局部压力骤然下降。止因吸出血肿量过多使局部压力骤然下降。n 血肿残腔的处理血肿残腔的处理HICHHICH后数小时后

23、数小时,血肿腔内即可出现胶冻血肿腔内即可出现胶冻状血凝块状血凝块,不易被抽出，可采用不易被抽出，可采用利用利用CUSA(CUSA(超声外科吸引超声外科吸引器器)、阿基米德螺旋、旋转绞丝等将血肿破碎后再予以吸、阿基米德螺旋、旋转绞丝等将血肿破碎后再予以吸出；出；向血肿腔内注入尿激酶、肝素等进行溶解向血肿腔内注入尿激酶、肝素等进行溶解,再次抽再次抽吸或放置引流。吸或放置引流。脑出血脑出血 形成半影区形成半影区 解除压迫解除压迫 保留神经功能保留神经功能临床表现临床表现 取决部位和血肿量取决部位和血肿量诊诊 断断病史病史体征体征辅助检查辅助检查CT:CT:定位定位高血压脑出血的分级高血压脑出血的分级

24、级：轻型，病人意识尚清或浅昏迷，轻偏瘫。级：轻型，病人意识尚清或浅昏迷，轻偏瘫。级：中型，完全昏迷，完全性偏瘫，两瞳孔等大或仅级：中型，完全昏迷，完全性偏瘫，两瞳孔等大或仅轻度不等。轻度不等。级：重型，深昏迷，完全性偏瘫及去脑直，双瞳散大，级：重型，深昏迷，完全性偏瘫及去脑直，双瞳散大，生命体征明显紊乱。生命体征明显紊乱。手手 术术 适适 应应 症症（1 1）部位：浅部出血）部位：浅部出血,如皮质下，壳核及小脑出血。如皮质下，壳核及小脑出血。（2 2）量）量 ：大脑半球：大脑半球3030毫升，小脑出血毫升，小脑出血1010毫升毫升（3 3）意识状态：意识障碍轻微，缓慢加深。）意识状态：意识障碍

25、轻微，缓慢加深。（4 4）全身状态：无系统性疾病，如心，肺，肾等严重疾病）全身状态：无系统性疾病，如心，肺，肾等严重疾病.（5 5）年龄：）年龄：手术方法手术方法 开颅血肿清除术开颅血肿清除术 血肿部位不太深，出血量大，出血时间短，中线血肿部位不太深，出血量大，出血时间短，中线移位明显或有脑疝形成的病人。移位明显或有脑疝形成的病人。穿刺引流法穿刺引流法 血肿量不大，病人状态好，血肿稳定。血肿量不大，病人状态好，血肿稳定。术后处理术后处理 控制血压控制血压 过高过高-再出血再出血 过低过低-脑供血不足或心梗脑供血不足或心梗 控制颅内压增高控制颅内压增高 预防并发症预防并发症 褥疮、水电失衡、肺感

26、染、应激性溃疡等褥疮、水电失衡、肺感染、应激性溃疡等病历-4-4病历-4-4原则上应在病后原则上应在病后6 6小时内（超早期）清除血肿。小时内（超早期）清除血肿。但超早期手术存在活动性出血或再出血的危险但超早期手术存在活动性出血或再出血的危险.用粉碎针粉碎血肿时，所用液体中加入少许肾上腺素，用粉碎针粉碎血肿时，所用液体中加入少许肾上腺素，可以减少或防止再出血。可以减少或防止再出血。手术时机手术时机 可选择病情稳定者可选择病情稳定者6-246-24小时内手术小时内手术.因其它原因未及时手术者，因其它原因未及时手术者，1515天内清除血肿仍有利于天内清除血肿仍有利于改善预后、缩短病程改善预后、缩短

27、病程 起病起病3 3天后，进入亚急性期，血肿液化完全、清除容易，天后，进入亚急性期，血肿液化完全、清除容易，罕有继发出血者罕有继发出血者.（1 1）严格无菌。局部剃发，常规消毒，局麻，严格无菌。局部剃发，常规消毒，局麻，CTCT血肿中血肿中心定位，穿刺针长度合适。心定位，穿刺针长度合适。（2 2）专用电钻，穿刺针送入血肿中心，退出钻芯，内径）专用电钻，穿刺针送入血肿中心，退出钻芯，内径3mm3mm不锈钢穿刺针牢牢固定在颅骨上，顶端用塑料盖帽封闭不锈钢穿刺针牢牢固定在颅骨上，顶端用塑料盖帽封闭，侧孔接引流管抽吸血肿。，侧孔接引流管抽吸血肿。手术方法手术方法（3 3）血肿部分或大部分呈液体状态，轻

28、轻抽吸可抽出液）血肿部分或大部分呈液体状态，轻轻抽吸可抽出液体血肿；体血肿；血肿为完全或大部分为固态或半固态，应用振荡手血肿为完全或大部分为固态或半固态，应用振荡手法注入生理盐水在血肿腔内融出一小空洞，再应用针型法注入生理盐水在血肿腔内融出一小空洞，再应用针型血肿粉碎器粉碎部分血肿后注入液化剂液化引流。血肿粉碎器粉碎部分血肿后注入液化剂液化引流。（4 4）液化剂的应用）液化剂的应用 尿激酶尿激酶/透明质酸酶透明质酸酶/肝素肝素 （5 5）液态为主的血肿，）液态为主的血肿，30ml30ml血肿抽出血肿抽出1015ml1015ml即可，即可，注入尿激酶注入尿激酶2 24 4万单位万单位1-31-3

29、次可清除剩余血肿。次可清除剩余血肿。（6 6）破入脑室者，破入一侧脑室者只穿刺血肿，破入）破入脑室者，破入一侧脑室者只穿刺血肿，破入双侧脑室且第三、第四脑室铸型者同时行对侧脑室穿刺双侧脑室且第三、第四脑室铸型者同时行对侧脑室穿刺引流引流 （7 7）血肿）血肿303060ml60ml者，穿刺时可抽出者，穿刺时可抽出30ml30ml40ml40ml左右，左右，后注入肾上腺素、立止血（或单纯应用其中一种）彻底后注入肾上腺素、立止血（或单纯应用其中一种）彻底止血，稳定后再液化引流止血，稳定后再液化引流。（8 8）大于）大于60ml60ml的血肿初次抽吸、粉碎、引流使血肿低于的血肿初次抽吸、粉碎、引流使

30、血肿低于3040ml3040ml即可，每天即可，每天2323次液化引流可于次液化引流可于2-32-3天左右清除天左右清除全部血肿。全部血肿。（9 9）出血以脑室内为主者，脑实质内出血（多指尾状核头）出血以脑室内为主者，脑实质内出血（多指尾状核头部出血）小于部出血）小于10ml10ml者只行脑室穿刺外引流，每日两次注者只行脑室穿刺外引流，每日两次注入尿激酶液化后引流。入尿激酶液化后引流。（1010）准确定位、正确使用血肿粉碎器，恰当的止血与液）准确定位、正确使用血肿粉碎器，恰当的止血与液化措施，可在穿刺后的化措施，可在穿刺后的3030分至分至1 1小时内或小时内或2424小时小时 内内 清除清除

31、全部血肿，达到最佳治疗效果。全部血肿，达到最佳治疗效果。特点：特点：位置深在，重症者保守治疗死亡率高，易破入位置深在，重症者保守治疗死亡率高，易破入脑室，穿刺治疗对定位及穿刺方向要求高脑室，穿刺治疗对定位及穿刺方向要求高丘丘 脑脑 出出 血血适应证：适应证：1 1大于大于3030毫升毫升 脑叶出血脑叶出血 脑室出血脑室出血外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿再出血问题再出血问题n 再出血的发生率再出血是穿刺治疗再出血的发生率再出血是穿刺治疗HICHHICH的重要并发症的重要并发症,是影响预后的主要因素。有报道穿刺抽血的再出血率为是影响预后的主要因素。有报道穿刺抽血的再出血率为4.7%94.7%96.0

32、%13,6.0%13,而陈静立等而陈静立等14 14 报道在报道在HICHHICH开颅手开颅手术时再出血率高达术时再出血率高达26.5%26.5%。n 再出血的原因再出血的原因 HICHHICH患者脑动脉末梢上有许多粟粒状微患者脑动脉末梢上有许多粟粒状微动脉瘤动脉瘤,这些动脉瘤在血压突然升高时可破裂出血。这些动脉瘤在血压突然升高时可破裂出血。血血肿周围脑组织在血肿清除后快速复位导致脑血流突然升高肿周围脑组织在血肿清除后快速复位导致脑血流突然升高,局部自身调节功能失调的血管破裂出血以及原破裂处血管局部自身调节功能失调的血管破裂出血以及原破裂处血管血栓不牢、血肿壁尚未形成而再次破裂出血血栓不牢、血

33、肿壁尚未形成而再次破裂出血 。抽血时抽血时间过早间过早,操作时损伤了血肿腔周围脑组织操作时损伤了血肿腔周围脑组织,血肿凝固时不恰血肿凝固时不恰当使用尿激酶当使用尿激酶,抽血量过多抽血量过多,速度过快速度过快,患者躁动以及血压患者躁动以及血压控制不好等人为因素是并发再出血的主要原因。控制不好等人为因素是并发再出血的主要原因。再出血问题再出血问题n 再出血的预防穿刺抽血的目的是解除血肿的占位效应再出血的预防穿刺抽血的目的是解除血肿的占位效应,而不必强求彻底清除血肿，故认为次全血肿排空既达减压而不必强求彻底清除血肿，故认为次全血肿排空既达减压的目的的目的,又可防止再出血又可防止再出血15 15。因此

34、适时穿刺。因此适时穿刺,操作小心操作小心,首次抽血量不宜过多首次抽血量不宜过多,分次抽吸分次抽吸,合理使用尿激酶及粉碎血合理使用尿激酶及粉碎血肿等技术肿等技术,控制好血压等控制好血压等,即可预防即可预防HICHHICH穿刺抽血后的再出穿刺抽血后的再出血。血。n 术中再出血的处理若抽吸中抽出鲜红血液往往提示有活术中再出血的处理若抽吸中抽出鲜红血液往往提示有活动性出血或渗血动性出血或渗血,并预示患者预后不良，应该并预示患者预后不良，应该:立即停止立即停止抽吸抽吸,可局部给止血药物可局部给止血药物,如去甲肾上腺素；如去甲肾上腺素；放置引流；放置引流；若出血严重若出血严重,复查头颅复查头颅CT,CT,

35、立即开颅止血。立即开颅止血。疗效和预后疗效和预后n 出血量、出血部位、意识状态、血肿清除情况、继续出血出血量、出血部位、意识状态、血肿清除情况、继续出血等都是影响脑出血微创术后预后的因素等都是影响脑出血微创术后预后的因素16 16。n 出血量与出血部位出血量与出血部位 出血量出血量80ml,80ml,出血量大破入脑室系统出血量大破入脑室系统铸型者、丘脑出血、脑干出血预后差铸型者、丘脑出血、脑干出血预后差,病死率高；出血量病死率高；出血量60ml,60ml,外囊和脑叶出血疗效好外囊和脑叶出血疗效好,基底节和内囊出血次之基底节和内囊出血次之,丘丘脑和小脑出血效果最差脑和小脑出血效果最差1717。也

36、有人认为血肿大小不是主。也有人认为血肿大小不是主要原因要原因,关键在于出血部位、出血速度及血肿清除程度关键在于出血部位、出血速度及血肿清除程度n 意识障碍程度意识障碍程度 发病后昏迷越深发病后昏迷越深,并发症越多并发症越多,预后越差。预后越差。HenonHenon等等19 19 报道报道,意识障碍死亡的危险性是清醒者的意识障碍死亡的危险性是清醒者的4 4倍。倍。n 合并症合并症 高血压合并重要脏器疾病及糖尿病者高血压合并重要脏器疾病及糖尿病者,各种并发症各种并发症发生率大大增加发生率大大增加,易发生肺部感染、消化道出血，影响预易发生肺部感染、消化道出血，影响预后。后。n 穿刺时机选择穿刺时机选

37、择 早期穿刺尤其是超早期穿刺早期穿刺尤其是超早期穿刺,效果好效果好,恢复恢复快。快。n 血压控制血压控制 穿刺前后血压控制在穿刺前后血压控制在150150160/90160/90100mmHg100mmHg是是穿刺成功的保证穿刺成功的保证,是防止再出血的关键所在，有作者研究是防止再出血的关键所在，有作者研究认为认为20.2120.21术后控制血压稳定是防止再出血的关键。术后控制血压稳定是防止再出血的关键。注意事项注意事项n 严格无菌操作；严格无菌操作；欲在颅内改变穿刺针方向欲在颅内改变穿刺针方向,必须将针必须将针先退至脑外先退至脑外,以免造成严重脑损伤；以免造成严重脑损伤；应随时检查进针的应随

38、时检查进针的方向和深度方向和深度,以免盲目进针而发生意外；以免盲目进针而发生意外；抽吸注射器以抽吸注射器以101020ml20ml为宜为宜,抽吸压力不宜过猛、过大抽吸压力不宜过猛、过大,以免造成再次出以免造成再次出血和损伤。血和损伤。微创穿刺清除术的安全性、有效性分析n 安全性分析安全性分析 根据根据CTCT显示，对穿刺操作的深度和方向容易显示，对穿刺操作的深度和方向容易选择和控制，穿刺处颅骨只有选择和控制，穿刺处颅骨只有4 4毫米通道，局部创伤轻，毫米通道，局部创伤轻，选择穿刺点时，只要注意避开大血管及主要功能区，即能选择穿刺点时，只要注意避开大血管及主要功能区，即能避免损伤脑组织及引起继发

39、性再出血，并利用了颅骨自锁避免损伤脑组织及引起继发性再出血，并利用了颅骨自锁固定技术，降低了感染的发生率；引流管前端钝圆，开有固定技术，降低了感染的发生率；引流管前端钝圆，开有侧孔，脑组织损伤小，血凝块不易堵塞，引流效果好，引侧孔，脑组织损伤小，血凝块不易堵塞，引流效果好，引流管于头皮处固定，患者头部活动不受限制；尿激酶是一流管于头皮处固定，患者头部活动不受限制；尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，它亦能清除抑制种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，它亦能清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，溶解血肿；另外，尿激酶无抗因子对纤溶酶的抑制作用，溶解血肿；另外，尿激酶无抗原性，对脑组织无免疫反应

40、损伤，尿激酶局部应用量少，原性，对脑组织无免疫反应损伤，尿激酶局部应用量少，时间短，既能达到局部的溶解作用，又无显著的全身系统时间短，既能达到局部的溶解作用，又无显著的全身系统作用，因此，进行微创穿刺清除术是安全可行的作用，因此，进行微创穿刺清除术是安全可行的微创穿刺清除术的安全性、有效性分析n 有效的分析有效的分析 微创穿刺清除术术前准备时间短、局部损微创穿刺清除术术前准备时间短、局部损伤轻、能快速建立起清除颅内血肿的工作通道，很快排出伤轻、能快速建立起清除颅内血肿的工作通道，很快排出颅内液态，半固态血肿，缓解颅内压，最大限度地保留神颅内液态，半固态血肿，缓解颅内压，最大限度地保留神经功能，

41、其清除颅内血肿的成功率可达经功能，其清除颅内血肿的成功率可达100%100%，使移位变形，使移位变形的脑室系统复位，为降低死亡率、致残率，提高生存质量的脑室系统复位，为降低死亡率、致残率，提高生存质量打下了基础。打下了基础。利用生化酶技术，研制出了相关的血肿冲利用生化酶技术，研制出了相关的血肿冲洗剂，血块液化剂配方，配合针形血肿粉碎器，使血块快洗剂，血块液化剂配方，配合针形血肿粉碎器，使血块快速降解，液化成流体排出，因此清除血肿快速，无损伤，速降解，液化成流体排出，因此清除血肿快速，无损伤，患者康复快。患者康复快。形成了一整套临床操作常规，提出了适应形成了一整套临床操作常规，提出了适应症的范围

42、及相关的处理方法，尽可能地避免并发症的发生，症的范围及相关的处理方法，尽可能地避免并发症的发生，为降低死残率，提高生存质量提供了保证。为降低死残率，提高生存质量提供了保证。总总 结结n 微创穿刺清除术极大地拓宽了微创穿刺清除术极大地拓宽了HICHHICH的治疗手段，的治疗手段，尤其对重症尤其对重症HICHHICH的抢救和改善预后，起着积极的的抢救和改善预后，起着积极的作用，经随访结果表明，此项技术可使致残率明作用，经随访结果表明，此项技术可使致残率明显降低，大部分患者能生活自理或重返工作岗位，显降低，大部分患者能生活自理或重返工作岗位，明显改善了患者的生存质量，值得在全国范围内明显改善了患者的生存质量，值得在全国范围内推广应用。推广应用。