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1、 实施住院总额预付实施住院总额预付 控制住院费用不合理增长控制住院费用不合理增长 实施背景实施背景 坚持原则坚持原则 具体做法具体做法 遇到的问题及困惑遇到的问题及困惑 住院总额预付运行情况评估住院总额预付运行情况评估 下一步计划下一步计划 简介简介 生产制造生产制造 定定 教育培训教育培训 旅游体验旅游体验 交流会展交流会展 现状及成绩现状及成绩 自2007年实施新型农村合作医疗制度以来，在区委、区政府的正确领导下，认真贯彻落实新农合各项政策 20152015年年 20122012年年 20092009年年 20072007年年 99.73%参合率逐年递增参合率逐年递增 主要任务主要任务 控
2、制医疗费用不合理增长控制医疗费用不合理增长 原则原则 以收定支，收支平衡以收定支，收支平衡 住院总额预付方案住院总额预付方案 2012年年7月月 区 试点试点 2014年年 区内12家定点医疗机构 全面推行全面推行 一、实施背景一、实施背景 1.住院人次涨幅难控住院人次涨幅难控 121210108 86 64 42 20 03.293.295.745.747.967.9610.410.410.110.111.4111.412007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年住院率住院率2.基金透支风险（单位：万元）基金透支风险（单位：万元）时间 收入 支出 1600
3、.89 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 3738.90 4945.40 2014年2013年2012年2011年2010年2009年2008年2007年010002000300040005000600070008000支出收入控制住院率控制住院率 控制医疗费用控制医疗费用 支付方式改革支付方式改革 确保基金安全确保基金安全 以收定支以收定支 收支平衡收支平衡 结余入库结余入库 遵循 原则 总额控制总额控制 按月拨付按月拨付 超额自负超额自负 被动控费被动控费 主动控费主动控费 群体监督群体监督 个体监督个体监督 三、具体做法三、具
4、体做法 1.调研学习，制定方案。调研学习，制定方案。实施方案实施方案 2、先行试点，稳步推行。、先行试点，稳步推行。2012下半年起，在率先实行住院总额预付试点工作。下半年起，在率先实行住院总额预付试点工作。1）总额预付预算过程总额预付预算过程.doc 2算过程算过程.doc 3）、实施结果：）、实施结果：2012下半年 预付次均费用 年末决算次均费用 年末决算盈余 3820元 3361.28元 19195.06元 2013年 预算次均费用 年末决算次均费用 年末决算盈余 3700元 3682元 745160.18 元 区实施结果对比 西安市区卫生管理县镇村一体化工作汇报 3、重点监测，完善考
5、核。、重点监测，完善考核。完善考核细则完善考核细则 扩大了总额预付范围扩大了总额预付范围 有有 序序 推推 进进 基金使用更公平基金使用更公平 4、加强监审，控制住院人次及次均费用的无序上涨。、加强监审，控制住院人次及次均费用的无序上涨。专家对问题住院病历复核。专家对问题住院病历复核。5、多策并举，自主控费。、多策并举，自主控费。严严格格执执行行“八八项项制制度度”认认真真执执行行药药物物使使用用原原则则 控控制制费费用用不不合合理理的的增增长长 强强化化了了各各级级责责任任意意识识 四、实施效果四、实施效果 次均费用上涨幅度放缓，镇街卫生院表现尤为明显。次均费用上涨幅度放缓，镇街卫生院表现尤
6、为明显。25002000150010005000次均费用次均费用 2014年2013年2012年四、实施效果四、实施效果 次均住院日缩短次均住院日缩短 1614121086420次均住院日次均住院日 2014年2013年2012年五、遇到的问题及困惑五、遇到的问题及困惑 （一）遇到的问题（一）遇到的问题 放宽入院标准放宽入院标准 细则还需完善细则还需完善 四不合理行为四不合理行为 （二）困惑（二）困惑 付付 住院住院总额预总额预 遏制遏制“四不合理四不合理”防范机构不正规行为 病历继续审核重点 预算基金的合理使用 总额预付中利益最大化总额预付中利益最大化 新技术、新业务在政策上的支持 五、住院
7、总额预付运行情况评估（一）探索逐步取消特殊病例（一）探索逐步取消特殊病例 建议：按照系数的增长，进行总体的总额预算建议：按照系数的增长，进行总体的总额预算 取消特殊病例取消特殊病例 大额单病种大额单病种 备案病例备案病例（二）转移经办中心考核重点（二）转移经办中心考核重点 过度检查过度检查 医疗服务（三）遏制不合理医疗费用（三）遏制不合理医疗费用 方案测算科学合理方案测算科学合理 加强监管加强监管 决算严格依据方案决算严格依据方案（四）在服务范围内鼓励开展新技术、新业务（四）在服务范围内鼓励开展新技术、新业务 新技术、新业务的推广 符合分级诊疗制度 符合基本医疗的原则 （五）选择科学的测算方法
8、（五）选择科学的测算方法 测算方法选择、标准选取的衡量测算方法选择、标准选取的衡量（六）加强对医疗机构人员的培训工作（六）加强对医疗机构人员的培训工作 医疗机构人员培训医疗机构人员培训（七）增加对医疗机构的考核指标（七）增加对医疗机构的考核指标 出院诊断符合情况出院诊断符合情况 医疗机构的考核指标 出院一周内重新入院率出院一周内重新入院率 辅助检查的合理情况辅助检查的合理情况 住院用药与诊断符合情况住院用药与诊断符合情况 就诊治愈病历评价住院日报销就诊治愈病历评价住院日报销 六、下一步计划六、下一步计划 加强对医疗机构加强对医疗机构“四合理四合理”检查监管力度检查监管力度 下下一一步步计计划划加强违规行为的核查处置力度加强违规行为的核查处置力度 加强日常数据分析加强日常数据分析,查找运行中存在问题，健全监管制度查找运行中存在问题，健全监管制度 加强对医疗机构进行总额预付专项政策培训加强对医疗机构进行总额预付专项政策培训 西安市区新农合总额预付汇报工作汇报谢谢 谢！谢！
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