脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书

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1、脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症 简称脊灰）,是由脊灰病毒引起的急性肠道传染病。5岁以下丿童易感染1%-%的感染者可出 现麻痹症状 持续的麻痹及由此产生勺畸形是脊灰常见的后遗症。脊灰目前还无特效治疗方法，接种疫苗是唯一有效的预防措施。我 国政府40多年来为儿童免费接种脊灰减毒活疫苗超过40多亿人次，取得了控制与消灭脊灰的显著成果2000年世界卫生组织认证 我国为无脊灰国家。但周边国家仍有脊灰病例的发生 脊灰病毒随时有输入我国的可能，所以各位家长仍要为宝宝及时全程接种脊灰疫苗。目前,1预防脊灰的疫苗有一种口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（简写0PV）和脊髓灰质炎灭舌疫苗（简写IPV

2、）。具体介召如下:疫苗名称脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV-液体或糖丸）脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）类别及费用脊髓灰质炎减毒活疫苗，是国家提供的- 免疫规划疫苗，免费接种。发生疫苗引起的: 反应，由国家财政部门承担诊治费用或依据: 相关规！补尝确诊病例。_类煮 脊髓灰质炎灭活疫苗属二类疫苗，由家长自愿选择自费接 法耳发生疫苗弓起的异常反应 由疫苗生产企业承担诊治费用或 法依据法律相关规占 尝确诊病例。区另U口服0PV后,可产生体液免疫的中和抗体 也可产生肠道局部免疫分泌IgA抗体IPV只能之生体液免疫的中和抗体不能产生肠道局部免疫。F1!1.已知对该疫苗的任何组分包括辅料及扌 素过敏者。2患急性疾

3、病、严重慢性疾病、慢性疾病 急性发作期者。3. 发热者或类似感冒症状者。4. 免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫 制剂者5. 患有癫痫和其他进行性1申经系统疾病者。亍生5的1.已知对该疫苗的任何组分包括辅料及抗生素过敏者。2患急性疾病、严重慢性疾病 慢性疾病的急性发作期者。3.发热者或类似感冒症状者。艺抑4.患有癫痫和其也进行怕申经系统疾病者。可能发生的不 良反应1. 一般反应有发热、恶心、呕吐、腹泻和 疹。2. 罕见不良反应为极少数约100万分之一勺 儿童且自身患有免疫功能缺陷症者，会偶发 相关性麻痹病例。口皮1. 一般反应有发热、恶心和皮疹。2. 局咅触痛 红斑和肿中胀 接种疫苗后不会发生

4、罕见的疫苗 疫苗关性麻痹病例。使用方去口服。肌肉注射。接种程序国家规老的全程免疫程序是2、3、4月龄各 口服一剂，4岁力加虽一剂。1全程免疫程序是2、3、4月龄各一剂18月龄力加虽一剂。 在4岁时按国家规定免疫规划程序可再接种一剂0PV。2.IPV/0PV序贯免疫程序：对自愿选择接种第1、2剂次的 IPV的丿童，其余剂次也可选择接种第一类疫苗0PV,并按0PV免 疫程序完成全程免疫疫苗价格免费。按国家规定的收费标淮，家长自费接种（详细价格由当地接 种点公示并以此为准）。注：免疫缺陷或免疫功能低下者，多见于婴幼丿儿肛周有脓肿中者，或婴幼丿丿出生后反复发生细菌或病毒感染 感染后常常伴有发热 皮疹及淋巴结中大等症状者。请您认真仔细阅读以上内容后，自愿选择本次接种的脊髓灰质炎躺（请打“ /确认）:2.脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）儿童家长签字:日 期：1口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（0PV）婴幼儿姓名：询问诊医生签字：社区卫生服务中心