第四轮临床医技科室医疗片检查内容须知

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1、第四轮检查临床医技片内容须知中医部医务部整理为了搞好三甲复审第四轮自查自评工作，使中医部三甲 复审工作有序推进，结合三甲办印发的各种资料整理第四轮 临床医技科室医疗片检查内容，供各临床医技科室参考。一、迎检查礼仪1. 迎接检查者提问时，必须规范站立、保持自信、镇静、 友善的态度，严禁对检查不屑一顾或表现出抵触情绪；尊重 和配合检查专家的工作，遇有质疑时，严禁与专家发生辩论; 请注意保持微笑。2. 只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外 的信息，尤其当你不是100%确定时，因为检查者会因此而利 用线索询问更多问题。3. 在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问 题可请检查者再解说一

2、遍。如不知道答案，不要回答“不知 道”，应该说“我去查一下再回复您”。4. 必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、 海报、医院网站等方式来帮助回答问题，不必记忆所有的东 西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5. 在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自 信，声音洪亮，且回答“这是我们遵守的标准”。6. 要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进 的，要将他们的意见或建议用在改进上。7. 科主任、护士长在非必要时不可抢先回答问题，应引 导员工以正确的方式回答问题，这样有机会使员工做出正确 的回答。因为检查者想看到的是员工怎样做的，制度有无层 层落实。二、访谈科主任1.

3、是否知晓科室医疗质量与安全管理体系？科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人，科室 医疗质量与安全管理小组由科主任任组长，分管质量的副主 任任副组长，成员为科室其他管理人员(副主任、主任助理、 护士长、副护士长)。2. 科室相关质量指标的知晓率？(1) 全院平均住院日W12天；(2)保持适宜的床位 使用率93%； (3)执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放 区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%;(4)处方 或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，正确执行核 对程序100%；(5 )高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估 率100%;(

4、6 )患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程 知晓率N95%； (7)高危患者入院时压疮的风险评估率100%； (8)有防范医疗风险的相关教育与培训，对重点科室、重 点岗位、重点人群的培训率N 80%；(9)员工对岗位相关的 常用法律法规知晓率100%; (10 )各部门和员工对相关规章 制度和岗位职责知晓率N90%；(11)肠外营养液和静脉用 危害药物处方合格率99%；(12 )麻醉前病情评估与讨论 的病历记录完整性100%，麻醉知情同意书内容完整性100%, 麻醉师参加手术安全核查并签字达100%； (13)重点专科学 科带头人的学术成果中临床类N 50%；3. 医疗技术风险的定义、医疗损

5、害的分类及医疗技术损 害责任的构成条件？(1) 定义：是指存在于整个医疗服务过程中，因为医 疗技术原因可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可 能发生的一切不安全事件。(2) 分类：医疗技术损害、医疗伦理损害、医疗产品 损害。(3) 构成条件：医疗机构在医疗活动中有违法行为； 医疗技术损害事实是人身损害事实：前两者的因果关系; 医疗技术过失。4. 临床路径版本分类、开展临床路径的总体标准及单病 种总共分为多少病种？患者版、护理版、医师版；入径率50%，完成率70%；12种。5. 随访的形式包括几类?随访的形式包括：书面随访、电话随访、召回、家访等。6. 患者安全目标十项内容？目标一、严格执行

6、查对制度，正确识别患者身份；目标二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位 及术式错误；目标三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制 度，正确及时传递关键信息；目标四、减少医院感染的风险；目标五、提高用药安全目标六、强化临床“危急值”报告制度目标七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害；目标八、加强全员急救培训，保障安全救治；目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患 者安全文化；目标十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负 荷对患者安全的影响。7. 何为“三基”、“三严”？医疗质量管理与持续改进要求坚持“三严”即“严格要 求、严密组织、严谨态度”，强化“三基”即“基础理论、 基

7、本知识、基本技能”培训与考核。8. 紧急用血的相关规定及流程？（1）临床医师 负责在特殊情况紧急抢救输血申请单（以下简称 紧急抢救输血申请单）上说明临床输血紧急情况，所需血液品种及量，由主治医师以上人员签名报医院业务主管部 门批准。 实施紧急非同型血液输注应履行告知义务，在特殊 情况紧急抢救输血治疗知情同意书（以下简称紧急抢救 输血治疗知情同意书）上记载理由，由患者或其亲属、委 托人签名，入病历。（2）紧急抢救输血治疗知情同意书：在常规输 血治疗知情同意书中增加以下内容： 紧急抢救输血原因； 紧急抢救输血处理方案，特别是不相容性输血； 输血治疗风险：不相容性输血后可能发生溶血性输血 反应，产生

8、不规则抗体，无效输注，RhD阴性患者产生同种 免疫反应后再输血问题，育龄期女性患者非同型输血后可能 产生HDN的风险，例如RhD阴性育龄妇女输注RhD阳性红细 胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病（女童患者成年 后风险同上）等。 输血病历：临床医师应在患者病历中详细记录的 内容至少包括紧急抢救配合性输血的指征，不相容性输血理 由，输注血液成分血型、种类及剂量、可能出现的意外情况 分析及应对措施等，以及患者的输血疗效评估，有无输血不 良反应与处理和恢复情况等。9. 住院患者身份识别制度？为了提高患者身份识别的准确性，实行两种及以上识别 内容，患者入院后必须佩戴腕带标识。腕带标识中患者信息 应清

9、晰、准确，核对后佩戴于患者上肢（特殊情况佩戴于下 肢）。如果患者信息更改，应及时更换腕带标识。任何人不 得随意将腕带取下。在为患者进行护理、治疗操作前，至少 同时以两种方式来确认患者（核对腕带标识，患者口述信 息），不得以床号作为识别的依据。10. 医疗安全（不良）事件？（1）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院 运行过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺 陷，涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、 公共设施、后勤保障、治安和其他事件。医院通过自愿的、 不具名的报告途径获得显性或隐性医疗安全（不良）事件信 息，对不良事件、安全隐患的信息进行及时分类、处理、定

10、 期分析，提出防范措施。（2）医疗质量（安全）不良事件按照严重程度划分为4 个等级：I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病 自然进程过程中造成永久性功能丧失；II级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中是因 诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。III级事件（未造成后果损害）一一虽然发生了错误事实， 但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需 任何处理可以完全康复。W级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，但未造 成事实。其中I、II级为重大及紧急不良事件，III、W级事件一 般不良事件。（3）医疗安全（不良）事件报告、处理流程 当发生不良事件后，当事人填写医疗（

11、安全）不良 事件报告，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取 的措施等内容，一般不良事件要求24内报告相应职能科室。 重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报 告对口职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。 职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、 影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相 关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医 疗纠纷消灭在萌芽状态。 涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的必须实行 双重填报。 医务部是我院医疗（安全）不良事件报告统一管理部 门，各职能科室是具体不良事件受理部门。11. 非计划再次手术上报监测流程？（1）患者拟行非计划

12、再次手术，住院医师需在手术前 24小时内填写“非计划再次手术上报表”并上报医务部。（2）病情危急的患者在术前或术后2小时，电话上报 医务部或总值班，术后书面上报医务部。（3）除紧急情况外，非计划再次手术前应由科主任或 副主任组织科室讨论，并在疑难病例讨论记录本上记录。必 要时由医务部组织全院会诊，并根据会诊结果选择手术方 式。（4）科室至少每季度对非计划再次手术开展一次讨论 分析，并将讨论分析结果上报医务部。（5）医务部保存“非计划再次手术上报表”，每季度 组织全院开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原 因。总结经验，汲取教训，提出整改措施。12. 危急值处理流程？（1）医技科室电话通知

13、临床科室危急值时，由接听电 话的医师（具有执业资质）或主班护士（值班护士）按要求 复述一遍结果后，认真记录患者姓名、住院号、通知时间、 检验项目、危急值结果、检验检查报告者、科室登记者、处 理时间、处理结果、电子回复（是或否）。（2）主班护士在接获“危急值”电话时，除按要求记 录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师）， 同时记录汇报时间、汇报医师姓名。（3）医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病 情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步 了解，对“危急值”报告进行分析和评估，对进一步的抢救 的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决 定，并在病程记录中详细记

14、录报告结果、分析、处理情况， 处理时间（记录到时与分）。13. 急诊绿色通道流程？（1）患者到达急诊科，分诊护士将患者送入抢救室， 并迅速摆放成患者合适的体位，给予吸氧、生命体征监护、 建立静脉通道、采取血液标本（常规、生化、凝血和交叉配 血标本）备用，建立患者急诊病历。（2）首诊医师询问病史、查体、迅速判断影响生命的 主要因素，下达抢救医嘱、急会诊医嘱、检查医嘱等。（3）专科医师在到达急诊科进行急会诊时，急诊医师 需陪同并介绍病情，专科医师应对患者进行快捷有效的查 体，并向急诊科医师说明专科处理意见。确定收入院患者， 应优先入院抢救，由专科医师负责将患者转送到指定场所， 如手术室、ICU或病

15、区。（4）经急诊科医师评估，患者病情危重需要紧急施行 抢救手术的，参照我院急诊手术管理制度规定施行。（5）多发性损伤或多器官病变的患者，由急诊科主任 或在场的职能部门负责人召集相关专业科室人员并主持会 诊，根据会诊意见，由可能威胁到患者生命最主要的疾病所 属专业科室接收患者，并负责组织抢救。会诊记录由急诊科 完成，符合进入ICU标准的患者应收入ICU。（6）所有急危重症患者的诊断、检查、治疗、转运必 须在医师的监护下进行。14. 手术科室的手术质量与安全指标？（1）术前准备制度落实，执行率100%；（2）涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执 行率100%；（3）手术核查、手术风险评估执行

16、率100%；（4）手术医师资格分级授权、定期能力评价与再授权 管理，手术医师知晓率100%；（5）手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%；（6）肿瘤手术切除组织送检率100%；（7）术离体组织送检率100%；(8) 1类切口(手术时间W2小时)手术，预防性抗 菌药物使用率W30%。三、访谈医生1. 科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程？2. 访谈2名医务人员关于转科制度及流程？3. 抽查2名医护人员在诊疗活动中如何向患者说明病情 和医疗措施？4. 随机抽查2名医护人员，对维护与尊重患者权益制度 和规定以及不泄露患者信息规定的知晓情况？5. 随机抽查2名医护人员，保护患者隐私尊重宗

17、教信仰 和民族习惯等规定？6. 掌握病人隐私保护的相关要求和措施。查看是否遵照 执行？7. 什么情况下需要进行身份核对，采取两种患者身份识 别方式？8. 诊疗规范中有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的 规定？9. 患者手术部位识别标示与流程。10. 访谈医、护、技人员各1人，询问其岗位质量管理 的标准、措施，知晓率100%。11. 询问1名医生对核心、制度的掌握情况：首诊，转诊， 死亡病例讨论，值班交接班、抗菌药物管理制度等。12. 访谈“患者安全目标“知晓情况。13. 调查访谈考核员工患者安全服务意识。14. 访谈医务人员，询问医疗技术风险处置与损害处置 预案和处置流程。15. 访谈医生对授权

18、流程以及本科室高风险诊疗技术项 目有哪些？16. 访谈医务人员对临床路径管理知晓情况。17. 访谈了解单病种上报规定与流程，是否为专人负责 上报。18. 访谈诊疗小组工作量、诊疗小组人员构成、职责。19. 了解是否有多种措施保证诊疗计划的适宜性并落 实。20. 访谈医师对指南/规范的掌握情况。21. 查阅职能B部门对诊疗指南/规范落实监管与追踪评 价，持续改进成效。22. 访谈医生哪些是该科室的特定患者，如何定期随访。23 .平均住院日标准及控制。24. 访谈医生医院对住院时间超过30天的患者的管理规 定。25. 访谈医生急诊抢救和紧急会诊、普通会诊的时限规定。26. 访谈医生输血知情同意书中

19、需要向患者或家属谈话 的重点内容。27. 访谈医生输血后输注效果评价流程。28. 访谈医生紧急用血的报批流程。29. 访谈医生及新员工科室对卫生法律法规培训及考核 情况。30. 访谈医生医疗核心制度是哪些及制度具体内容四、2015新版心肺复苏考试全覆盖1. 问答考试（1）成人心肺复苏时胸外按压的深度：5-6cm。（2）成人徒手心肺复苏时按压与通气的比例：30： 2。（3）心肺复苏时胸外按压频率：100-120次/分。（4）心肺复苏时主张早期电除颤，除颤后判断除颤效 果的时机：除颤完毕后立即行5个循环胸外按压，再进行判 断。（5）2015版心、肺复苏的步骤：C-A-BoC （circulatio

20、n）:建立有效的人工循环A （airway）:保持呼吸顺畅B （breathing）： 口对口人工呼吸（6）胸外按压时尽量减少中断，电除颤时中断时间应 控制在10s之内。（7）单人徒手心肺复苏时，按压部位胸骨中段。（8）单人徒手心肺复苏时，最常用开放气道的方法是: 仰头抬颏法。（9）心肺复苏时若高级气道已建立，则按压与通气比 例：持续按压不中断，通气频率固定在6秒钟一次。（10）判断减少按压中断的标准是以胸外按压在整体心 肺复苏中占的比例确定的，所占比例越高越好，目标比例为 至少60%.。（11）有目击成人心脏骤停，先给予电击还是先进行心 肺复苏：先给予电击。（12）所有在心脏骤停后恢复自主循

21、环的昏迷的成年患 者都应采用TIM （目标温度管理），目标温度选定在32度-36 度之间，并至少维持24小时。（13）使用除颤器非同步除颤的电能，单相波成人是360 J，儿童4J/Kg，双向波成人是200 J，儿童2J/Kg。心、内除 颤 0.5J/Kg。（14）除颤器APEX电极位置为胸骨左侧第五肋间腋中 线，STERNUM电极位置为胸骨右侧锁骨中线锁骨下（第二肋 间）。（15）建立高级气道呼吸频率是每6秒钟通气一次。（16）发生心脏骤停时，及时实行有效的CPR,是目前 挽救生命的唯一可靠措施，尤其是在4分钟以内。（17）院内发生心脏骤停，有心、电图检测时，选择除颤 的时机是室颤、无脉性室速

22、、多型性心动过速。（18）心肺复苏的有效指标：触及大动脉搏动；瞳 孔由大变小；口唇由紫绀转红润；开始有自主呼吸； 四肢有抽动。2. 操作考试项目内容分值评分要求扣分仪表符合要求；2分1处不合要求-1语言流畅、清晰2分1处不合要求-1操作步骤86分一评估20分1、进行环境评估：确认环境安全。2分未评估不得分2、判断意识：呼叫患者（双侧耳旁呼唤）、 轻拍肩部，确认意识丧失2分1处不合要求-13、立即呼救，寻求帮助。呼救内容：（X X,快来抢救病人，请通知抢救小组，准备 好除颤仪和急救车）4分1处不合要求-24、快速判断呼吸和颈动脉搏动5-10秒： 查看胸部有无起伏，确认呼吸停止或无效呼 吸，记时间

23、，判断呼吸同时摸颈动脉搏动： 食、中指并拢，指尖触及患者气管正中（相 当于喉结的部位）旁开两指，无搏动，立即 行胸外心脏按压。10分1处不合要求-2 判断时间及方 法不合要求-35、让患者仰卧，身体无扭曲；解衣裤， 充分暴露胸部。2分1处不合要求-1胸外按压30分6、实施按压：按压部位：胸部正中（胸 骨中下部，男性两乳头连线中点胸骨正上 方）。按压手法：一手掌根部放于按压部位，另 一手平行重叠于此手背上十指交扣，手指离 开胸壁，双肘关节伸直，肩、肘、腕在一条 直线上，利用上身重量垂直下压。按压深度：成人5-6cm按压频率：100-120次/分比例：按压/放松比1： 1；按压/呼吸比：成人30：

24、 2；儿童及婴幼儿：单人30： 2；双人30分按压部位错误 -10分其它1处不合要 求-415： 2按压中断：控制在10秒之内人工呼吸26分7、开放气道头偏向一侧，检查并清理呼吸道；取下 活动义齿。操作者一手置患者前额，手掌向后下方 施力，使头充分后仰；另一手食、中指将颏 部向前抬起。10分1处不合要求-2气道未畅通-58、口对口人工呼吸：保持气道通畅，用压颌之手的拇、食指 捏住患者鼻子，正常吸一口气，屏气，双唇 包绕密封患者口部吹气，看胸廓上抬。吹气 时间至少1秒。吹毕，松开捏鼻翼的手，观 察胸廓上抬情况，重复吹气一次。应用简易呼吸器：面罩置于患者口鼻， 一手固定面罩，一手挤压球囊1/3,潮

25、气量 400600ml，6秒钟一次，频率10次/分。16分1处不合要求-3四 除颤2分9、除颤仪备好后立即除颤（部位：S电极 置于患者右锁骨下，A电极置于患者左锁骨 中线于第五肋间交界处）。2分1处不合要求-1五 复苏判断 5分10、操作五个循环后判断（看胸廓同时摸 颈动脉5-10秒-自主呼吸恢复，可触及大A 搏动，瞳孔由大变小，面色、口唇由紫绀转 红润，四肢开始有抽动），复苏有效。5分1处不合要求-1六 下步生命 支持3分11、整理衣裤，头偏向一侧，保暖，进行 下一步生命支持。3分1处不合要求-1综合评分10分1、操作顺序2、操作整体熟练、流畅3、操作速度46分钟以内10分颠倒一处-1 不流

26、畅-510 超时每1分钟-1五、综合管理组公共考试1. 岗位职责：全院各级各类人员必须熟记本岗位职责。2. 知晓院科两级应急预案、突发公共卫生事件及停电应 急流程。3. 六步洗手法：全覆盖考试。4. 灭火器材位置及使用方法。5. 医院办院宗旨：人民满意、医院发展、职工幸福；院 训：真诚、博爱、文明、创新；核心价值观：仁心、仁术、 仁爱；愿景：建成武陵山区域性医疗卫生服务中心。6. “三重一大”：重大问题决策、重要干部任免、重大 项目投资决策、大额资金使用。重大事项决策：凡涉及本单位改革、发展和稳定，关系 广大职工切身利益的重大问题，均属于重大事项决策的范 围。重要干部任免：（1）推荐职能部门正

27、、副职人选。（2） 全院临床医技科室科主任、护士长的任免。（3）医院后备 干部推荐、选拔。（4）重要岗位人事调整。（5）高级专业 人才的引进与安置、干部出国（境）。（6）院级及以上荣 誉人选推荐。全国、省、州人大、政协委员会候选人的推荐 （人大代表李拓、叶茂，政协委员杨兵、肖雪琴、杨峰、徐 先早）；（7）干部的考核、奖励、分配及违纪违法行为的 处理。重要项目安排：（1）医院国有资产处置。（2）重要设 备购置。（3）基本建设、装修改造。（4）新技术、新项目 的引进。（5）财务状况及经营成果有重大影响的其他事项。大额度资金的使用：（1）做好年度资金预算安排，加 强经费管理，严格执行医院财务管理制度

28、，落实院长和院长 授权的分管院领导审批制度。（2）大宗物品采购和基本建 设工程项目资金。（指涉及金额在50万元以上固定资产购 置、基建、修缮等项目资金）。（3）各种绩效。（4）医疗 纠纷的赔偿（指医疗纠纷赔偿金额在10万元以上）。（5） 对外投资、贷款、担保。（6）其他需要领导班子集体研究 决定的重要事项安排。7. 卫生部关于“平安医院创建的九点要求？（1）要切实加强医德医风建设。（2）要强化医务人员 的执业管理。（3）要严格执行医疗安全规章制度。（4）要 增进医患沟通。（5）要规范投诉管理。（6）要做好预约诊 疗服务。（7）要建立医疗纠纷应急处理机制预案。（8）要 建立医疗安全责任追究制度。

29、（9）要做好宣传工作。8. 传染病报告及处置流程？（1）修订后的传染病防治法于2004.12.1实施。（2）传染病报告实行首诊医生负责制。（3）我国目前的法定传染病有甲、乙、丙三类共39种。 甲类传染病2种：鼠疫、霍乱。乙类传染病26种：传染性非典型性肺炎、艾滋病（艾 滋病毒感染者）、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病 性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、 登革热、炭疽、细菌性和阿米巴痢疾、肺结核、伤寒和副伤 寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩 红热、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、 疟疾、人感染H7N9禽流感。丙类传染病11种：流行性感冒、

30、流行性腮腺炎、风疹、 急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑 热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、 伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。目前乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎按照甲 类管理。监测传染病（17种）：水痘、生殖器疱疹、生殖道沙眼 衣原体感染、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、恙虫病、森林脑 炎、肝吸虫病、人感染猪链球菌、人粒细胞无形体病、不明 原因肺炎、发热伴血小板减少综合征、AFP、结核性胸膜炎、 中东呼吸综合征（MERS）、埃博拉出血热和寨卡病毒病。（4）甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非 典型肺炎等按照甲类管理的传染病2小时内报告，上报

31、率为 100%。乙、丙类传染病24小时内报告，上报率为100%。9. 院科两级人员紧急替代程序？（1）职能科室人员紧急替代程序与替代方案。各职能 科室应做好岗位轮换及岗位培训，保证出现突发事件时能顺 利实现人员替代。医院行政总值班人员因故不能值班的，由 医院办公室安排替代人员。医疗工作出现突发事件，由医务 部负责安排替代人员。护理工作出现突发事件，由护理部安 排替代人员。医院安全保卫事务出现突发事件，由保卫科负 责安排替代人员。水、电、气、供应、保洁、排污、病房加 床、配送、担架等事务出现突发事件，由总务科协调物业公 司安排替代人员。医疗设备等事务出现突发事件，由医学工 程部安排替代人员。医院

32、计算机及网络信息系统出现突发事 件，由计算机中心安排替代人员。挂号收费等事务出现突发 事件，由财务科安排替代人员。（2）业务科室人员紧急替代程序与替代方案。 白天：因工作繁忙而当班人员不足，或当班医务人员 因突发情况不能坚持完成工作时，当班医务人员需向科主任 报告，请求派相应人员替代。如有必要，可报医务部，予以 协调跨科调配。 夜间及节假日：因工作繁忙而当班人员不足，或当班 医务人员因突发情况不能坚持完成工作时，由当班人员负责 联系二值人员接替，并报科主任。如有必要可报医院总值班， 总值班联系医务部予以协调解决。 各临床医技科室必须安排上级医师二值或三值。（3）门诊人员紧急替代程序与替代方案。

33、 专科门诊医师因突发情况不能出诊，应及时报告本科 室主任安排其他人员出诊。 专家门诊医师因突发情况不能出诊，应及时报告本科 室主任和上报医务部，并安排其他相应职称的人员出诊。 门诊巡查及导诊护士发现门诊医师缺岗时，应及时通 知科主任安排相应的人员替代。（4）急诊工作人员替代程序与替代方案。 因工作繁忙而当班人员不足，或当班医务人员因突发 情况不能坚持完成工作时，当班医务人员需向科主任报告， 请求派相应人员替代。如有必要，可报医务部，予以协调跨 科调配。 接班人员未到岗时，交班人员不能擅自离岗。 正常上班时间以外或节假日有急诊患者需要会诊，发 现相关科室会诊人员缺岗时，应及时通知医院行政总值班或

34、 相关科室主任安排相应的人员到岗应诊，不得延误对急诊患 者的诊治。（5）术中人员紧急替代程序与替代方案。手术中若发 生手术人员，尤其是手术者因突发情况不能坚持完成手术 时，由其下一级医师（第一助手）暂时替代其手术，同时向 所在的科主任或专业组主任报告，请求派相应资质的医师上 台完成手术，必要时上报医务部协调解决。（6）科室负责人紧急替代程序与替代方案。业务部门负责人因事不在岗，应指定部门临时负责 人，临时负责人的指定对象依次为副主任、医疗组负责人、 高级职称人员、中级职称人员。因突发情况未指定临时负责 人的，由医务科负责指定。职能部门负责人因事不在岗，应指定部门临时负责 人，临时负责人的指定对

35、象依次为副主任、科秘书、干事。 因突发情况未能指定临时负责人的，由医院办公室负责指 定。10. 全院重要应急电话？西医部总值班：8222760或内线2110。中医部总值班：8224317或内线3001。院办公室：8250718或内线2012 （休息期间拨打电话 8222760）。急救电话：120 投诉电话：82335800西医部院内火警：8295277或内线2004 ； 8263010或内 线 2302o中医部院内火警：8244295或内线3075。消防监控室：8244298或内线3011。11. 医院中长期规划及年计划？十三五规划：20162020年期间，巩固“三五规划的 “四化”成果，初步

36、建成武陵山区区域性医疗卫生服务中心。2016年计划：工作主题：三甲复审年；工作方针：加强内涵建设，注重持续改进，打赢三甲保 卫战，促进医院大发展。12. 本部门、本科室的年计划（2016年）？13. 本部门的管理责任目标（科室负责人必须知晓）？14门诊突发事件的处理流程？（1）门诊出现就诊高峰应急流程：门诊诊室及时报告 门诊部一一启动门诊高峰应急预案一一紧急调配医生一一 增加门诊开诊数量 保证患者正常就诊。（2）突发病情变化：病情允许直接送至相关科室 或急诊科；病情不允许一一保证环境安全、平卧、保持呼吸 道通畅一一立即组织相关医护人员就地抢救一一迅速通知 相关科室立即派医生携带抢救物品参与抢救

37、一一病情允许 转至病房或急诊科。六、查看病历1. 查看一份有特殊检查操作或手术后病历（1）是否为有资质的医师管理病人和病情评估，查看 评估的范围，标准，内容。首次病程记录时间及主管医师上 级医师签名。主刀医师的资质与授权相符，无越级或者未经 授权擅自开展手术。（2）术前准备充分后送手术通知单，查手术、特殊检 查、特殊治疗、输血、高危操作、高值耗材、告知知情同意 书；授权委托书及签字，签字时间及时效；知情书告知内容: 病情、医疗措施、风险、诊疗方案及替代方案是否描述清楚， 易懂。高值耗材、贵重药品、化疗、高危操作等是否签字同 意，内容明确，填写完整。（3）查看手术医嘱，术后医嘱，医嘱时间是否合理

38、及 时，用药合理性规范性。用药是否有用药分析。抢救病历中 口头医嘱是否按时记录，六小时内补记。抗菌药物，麻醉性 镇痛药按规定使用。（4）查看各项检查、检验项目适应症是否明确，各项 辅助检查异常时是否及时处理，特别是主任查房意见和出现 检验结果异常时有无分析，判断和处理方案。检查结果对诊 疗计划有及时变更和调整，上级医师评价和签字。（5）查看二级以上手术术前讨论及时完整，查看重大 手术审批报告，医务部参与术前讨论记录。手术风险评估表 填写完整，知情同意，手术安全核查表签字落实。主刀医师 按时书写手术记录，签字及时。查看手术中可能出现问题的 处理对策及分析，查阅病程记录，及时完整。（6）查看会诊记

39、录，检验结果异常与病情变化时会诊 是否及时，会诊医师为主治以上，急会诊高年资住院医师， 急会诊10分钟内。平会诊24小时内。会诊意见执行情况。（7）是否有手术中离体组织的病理学检查单。（8）重点在骨科、妇产科、神经外科查看病历中对深 静脉血栓，肺栓塞的宣教和预防措施。（如：知情同意中的 签字，术后的翻身拍背，提醒早期下床活动，抗凝药物的使 用，高危人群的会诊及预防等）2. 查看一份住院超30天或者非计划再次手术或者危重 患者病历（1）查住院超30天病历，30天主任查房记录，原因分 析与方案调整情况，能体现出主任重视和查房重点内容。（2）查看术前讨论是否有专家和医务部人员参加，二 次手术是否由科

40、主任或外请专家主刀，主刀医师的资质与授 权相符，无越级或者未经授权擅自开展手术，是否填上报表。（3）重大手术审批报告单，重症患者医务部参与会诊 讨论。3. 查看一份临床路径或者单病种病例的出院病历（1）查看出院病历病案首页填写完整真实，无丙级病 历。（2）住院天数，费用符合临床路径要求，是否登记上 报，出院时满意度调查表。（3）检查出院病历出院小结对患者提供服药指导、营 养、康复指导，出院注意事项简单明确，特别是出院随访具 体到时间、地点、随访内容、联系电话等。4. 查看一份有危急值报告的病历（1）追踪危急值报告的时间与病程记录时间，医嘱处 理时间相符。（2）接获危急值后处理的措施是否及时有效

41、。（3）会诊医师是否及时会诊，会诊意见是否落实。（4）是否需要医务部参与全院讨论会诊等。5. 查看一份输血病历（1）查看输血病历，是否签字，主要包括成分输血必 要性、风险和利弊、输血方式的选择、输血次数，输血不良 反应等内容。（2）输血前有评估，如血红蛋白、出凝血时间、血小 板符合输血要求，输血后有疗效评价。查看手术中出血量与 输血量记录是否有相关性，申请的发血量与输血量是否一 致。（3）输血申请单格式规范，是否经过审核，记录完整。（4）大量输血的审批报告单。七、查看资料1. 医生交班记录本：交班记录本眉栏填写与实际填写内 容要相符合，交接班人要签名。2. 死亡病例讨论本：死亡病例讨论时间为一

42、周内完成， 需在死亡病例讨论本如实记载，并需追踪病历要有相关讨论 记录。3. 疑难病例讨论本：疑难病例讨论本记录完善，追踪病 历中要有相关记录。4. 学习培训记录本：学习时间记录精确到分钟。（1）院级培训内容科内培训后要在学习培训记录本上记录，并考 核，阅卷规范，统计登分，有成绩分析和改进措施（内网医 务科板块下载成绩分析模板）。（2）医务科要求科内自行 培训的内容（见各科室自行培训计划内网可下载，中医 部三甲复审群中可下载）要在学习培训记录本记录，并考核， 阅卷规范，统计登分，有成绩分析和改进措施。（3）对本 科室本专业的三基知识培训、在学习培训记录本记录，有课 件。（4）所有培训电脑中能找

43、到对应的培训课件，按时间 排序，命名为时间+培训标题，做到业务培训记录本与电脑 课件对应，人人知晓。5. 危急值记录本：查看危急值记录本有无漏登记，有无 漏处理。（1）门、急诊病人“危急值”报告程序门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值” 时，应详细记录患者的联系方式：在采取相关治疗措施前， 应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有 关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是 否要重新复检。医技室工作人员发现门、急诊患者检查（验） 出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急 诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊：一时无法通 知病人时，应及时向门诊部

44、、医务部报告，值班期间应向总 值班报告。必要时门诊应帮助寻找该病人，并负责跟踪落 实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。（2）住院病人“危急值”报告程序 医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先 要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否 有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检 查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验） 结果.发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果， 同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细 登记。 临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果 认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题 时，应

45、重新留取标本送检进行差在许可范围内，应在报告单 上注明“己复查”。检验科应重新向临床科室报告“危急值”， 并及时将报告交管床医生；或值班医生。管床医生或值班医 生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情 况采取相应措施。 主管医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值” 报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记 录。（3）登记管理“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记 录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危 急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做 详细记录。6. 临床路径登记本：临床路径登记本满意度填写规范， 按照要求填写序号；将临床

46、路径管理小组名单附在临床路径 登记本的首页。按照中医部临床路径单病种管理工作实施 细则准备相关资料。7. 单病种登记本：按照中医部临床路径单病种管理工 作实施细则准备相关资料。8. 不良事件登记本：查看不良事件登记本、医疗不良事 件报告表、不良事件讨论分析表、每季度有总结分析报告。主管医护人员或值班人员在发生或发现1、11级严重不 良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报 相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故 报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填 写医疗不良事件报告表并提交；III、W级不良事件报告 人在2472小时内填报医疗不良事件报告表（中医部

47、三甲群下载），并提交相关职能部门。9. 住院超过30天登记本：查看住院超过30天登记本、 住院时间超过30天的患者评价分析表、每季度有总结分析 报告资料。对住院时间超过30天的患者，严格按照登记本 相关内容进行登记；住院超过30天的患者，应及时书写住 院超过30天上级医师查房记录（阶段小结不可代替），对 疑难病例根据病情需要组织科内或全院讨论，记录于病历或 疑难病例讨论本中；将“住院时间超过30天的患者评价分 析表”在每满30天的三日内填写完整后交医务部审核存档（一式两份，交医务部一份，科室保留一份）。病程记录参考模板：*年*月*日*时分 住院超过30天*科主任/副主任或*主任医师/副主任医师

48、查房录患者病情记录，体格检查情况等，今日*科主任/副主任或*主任/副主任医师查房后指示，患 者目前诊断为：，住院时间超过30天/60天/90天（*天）原因为所致（有治疗、用药、护理或非医疗因素等方面是否合理的评价分析），下一步治疗若有科内或全院讨论，记录格式同“疑难病例讨论记录” 格式，标题为“住院超过30天患者病例讨论记录”只需要 在病历中记录总结性意见，总结性意见中记录评价分析原因 及下一步治疗方案等。10. 非计划再次手术登记本：查看登记本，查看每季度 总结分析资料。（1）非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种 原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即 手术或特殊诊治操作

49、造成严重并发症必须再次施行手术；以 及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发 症而需要再次进行手术；（2）科室发生非计划再次手术病例时需及时填写该登 记本，并填写“非计划再次手术上报表”交医务部审核存档（一式两份，交医务部一份，科室保留一份）；（3）患者拟行非计划再次手术，住院医师需在手术前 24小时内填写“非计划再次手术上报表”并上报医务处；病 情危急的患者在术前或术后2小时，电话上报医务处或总值 班，术后书面上报医务处；除紧急情况外，非计划再次手术 前应由科主任或副主任组织科内讨论，必要时由医务部组织 全院讨论，并根据讨论意见选择手术方式等。11. 医疗质量与安全持续改进记录本：如实填写，所有 记录需要有支撑材料（支撑材料内网模板下载）。中医部医务部2016-04-10