原发性骨质疏松症指南解析罗贞华

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1、成都市新都区中医医院骨伤一科成都市新都区中医医院骨伤一科罗贞华罗贞华4一、概述（定义、分类、流行病、危害）一、概述（定义、分类、流行病、危害）二、临床表现二、临床表现三、危险因素及风险评估三、危险因素及风险评估四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断五、预防和治疗五、预防和治疗2011年年原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南可防可治骨折、疼痛、脊柱畸形 新关注5新指南更新内容新指南更新内容危险因素危险因素及风险评估及风险评估诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断预防预防及治疗及治疗2011年年新指南新指南新增：新增：详细阐述危险因素详细阐述危险因素骨质疏松症风险评骨质疏松症风险评估工具估工具骨质

2、疏松骨折风险骨质疏松骨折风险预测工具？预测工具？跌倒及其危险因素跌倒及其危险因素新增：新增：鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断的基本检鉴别诊断的基本检查查骨质疏松诊断流程骨质疏松诊断流程新增：新增：国内新批准的抗骨质国内新批准的抗骨质疏松药物疏松药物对各类药物的应用和对各类药物的应用和注意事项做了清楚明了注意事项做了清楚明了的阐述的阐述各类药物安全性各类药物安全性联合用药和疗效监测联合用药和疗效监测康复治疗康复治疗2006年年指南指南简单阐述了危险因简单阐述了危险因素素没有风险评估没有风险评估没有提到鉴别诊断没有提到鉴别诊断及骨质疏松诊断流程及骨质疏松诊断流程药物治疗阐述比较简药物治疗阐述比较简单、笼统

3、单、笼统没有提到联合用药等没有提到联合用药等问题问题6The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001v骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。骨质疏松症定义骨质疏松症定义正常骨正常骨正常骨正常骨正常骨正常骨骨质疏松症概述流行病学资料v按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量v2003年至2006年一次

4、全国性大规模流行病学调查显示v女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。女性女性20.7%男性男性14.4%50岁以上人群总患病率岁以上人群总患病率原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.8骨质疏松症临床表现骨质疏松症临床表现F疼痛疼痛:腰背酸痛或周身酸痛腰背酸痛或周身酸痛F脊柱变形脊柱变形:严重者身高缩短和驼背严重者身高缩短和驼背F脆性骨折脆性骨折:胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位和肱骨近端为常见部位隐蔽性

5、隐蔽性潜伏性潜伏性难治性难治性China Guideline 20119骨质疏松症的严重后果骨质疏松症的严重后果骨折骨折v定义：骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折v常见骨折部位：脊椎、髋部、前臂远端NIH 200110骨质疏松的防治骨质疏松的防治骨质疏松骨质疏松预防比治疗更重要预防比治疗更重要-预防骨质疏松预防骨质疏松-预防首次骨折预防首次骨折-预防再次骨折预防再次骨折骨质疏松骨质疏松隐蔽的杀手隐蔽的杀手发生骨折才被发现发生骨折才被发现 找到那些没有发生骨折但有骨折危险的目标人群找到那些没有发生骨折但有骨折危

6、险的目标人群11骨质疏松症骨质疏松症沉默的隐形杀手沉默的隐形杀手外周骨骨折外周骨骨折/有症状的椎体骨折有症状的椎体骨折谁有危险？谁有危险？危险有多大？危险有多大？需要干预吗？需要干预吗？发现危险人群发现危险人群明确诊治目标明确诊治目标预防疾病预防疾病12危险因素与风险评估危险因素与风险评估危险因素危险因素骨质疏松危险因素骨质疏松危险因素骨折危险因素骨折危险因素风险评估风险评估骨质疏松风险评估骨质疏松风险评估骨折风险评估骨折风险评估13不可控因素不可控因素可控因素可控因素 人种人种老龄老龄 绝经后绝经后母系家族史母系家族史 低体重低体重 影响骨代谢药物影响骨代谢药物 低雌激素状态低雌激素状态 吸

7、烟吸烟,过量饮酒等过量饮酒等 缺乏锻炼缺乏锻炼 钙摄入不足钙摄入不足 Vitamin D 摄入不足摄入不足 高钠饮食高钠饮食 蛋白质摄入过高或者过低蛋白质摄入过高或者过低骨质疏松症危险因素骨质疏松症危险因素China Guideline 201114骨质疏松骨折的临床危险因素骨质疏松骨折的临床危险因素v吸烟吸烟v使用糖皮质激素使用糖皮质激素v类风湿关节炎类风湿关节炎v继发性骨质疏松继发性骨质疏松v饮酒饮酒（3单位单位/天）天）v低低BMDOsteoporos Int.2008 Apr;19(4):399-428v 年龄（年龄（老龄老龄）v 性别（性别（女性女性）v 体重（体重（低体重低体重）v

8、 身高（降低）身高（降低）v 骨折史骨折史v 家族髋部骨折史家族髋部骨折史很多骨质疏松骨折的临床危险因素与骨质疏松症很多骨质疏松骨折的临床危险因素与骨质疏松症的危险因素是相同的的危险因素是相同的骨质疏松的风险评估骨质疏松的风险评估v如何筛查风险人群如何筛查风险人群风险评估风险评估v新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具推荐推荐2种简易评估方法作为初筛工具种简易评估方法作为初筛工具国际骨质疏松症基金会（国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具亚洲人骨质疏松自我筛查工具骨折风

9、险预测简易工具骨折风险预测简易工具(FRAX)用于骨质用于骨质疏松骨折风险预测疏松骨折风险预测原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.国际骨质疏松症基金会（国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题骨质疏松症风险一分钟测试题（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3）您经常连续）您经常连续3个月以上服用个月以上服用“可的松、强的松可的松、强的松”等激素

10、类药品吗？等激素类药品吗？（4）您身高是否比年轻时降低了（超过）您身高是否比年轻时降低了（超过3 cm）？）？（5）您经常大量饮酒吗？）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过）您每天吸烟超过20支吗？支吗？（7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）（8）女士回答：您是否在）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？岁之前就绝经了？（9）女士回答：您是否曾经有过连续）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？个月以上没有月经（除了怀孕期间）？（10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状）男士回答：您是否患有阳

11、萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为只要其中有一題回答结果为“是是”，即为阳性。，即为阳性。National Osteoporosis Foundation.http:/www.nof.org/sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1)v此工具基于亚洲此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的定，通过最能体现敏感度

12、和特异度的2项简易筛项简易筛查指标，即年龄和体重。查指标，即年龄和体重。vOSTA指数计算方法是：指数计算方法是：（体重（体重-年龄）年龄）0.2 v结果评定如下：结果评定如下：风险级别OSTA指数低-1中-1 -4高-4Koh LH,Sedrine WB,Torralba TP,et al.Osteoporos Int,2001,12:699-705.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(2)v结果判定结果判定也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估Koh LH,Sedrine WB,Torralba TP,et

13、al.Osteoporos Int,2001,12:699-705.骨折风险预测简易工具骨折风险预测简易工具(FRAX)概述概述v骨折风险预测简易工具骨折风险预测简易工具(FRAX)可用于计算可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率目前骨折风险预测简易工具目前骨折风险预测简易工具FRAX可以通过以下网址获得：可以通过以下网址获得：http:/www.shef.ac.uk/FRAX/vFRAX的应用方法的应用方法该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素在这种计算方法中，不建议

14、使用非髋部部位的骨密度在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度在没有骨密度测定条件时，在没有骨密度测定条件时，FRAX也提供了仅用体重指也提供了仅用体重指数（数（BMI）和临床危险因素进行评估的计算方法）和临床危险因素进行评估的计算方法The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool.www.shef.ac.uk/FRAX.骨折风险预测简易工具骨折风险预测简易工具(FRAX)The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool.www.shef.ac.u

15、k/FRAX.骨折风险预测简易工具骨折风险预测简易工具(FRAX)危险因素危险因素在在FRAX中明确的骨折常见危险因素中明确的骨折常见危险因素年龄：骨折风险随年龄增加而增加年龄：骨折风险随年龄增加而增加性别性别低骨密度低骨密度低体重指数：低体重指数：19 kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史父母髋骨骨折父母髋骨骨折接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月或更长时间个月或更长时间抽烟抽烟过量饮酒过量饮酒合并其他引起继发性骨质疏松的疾病合并其他引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎类风湿性关

16、节炎The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool.www.shef.ac.uk/FRAX.骨折风险预测简易工具骨折风险预测简易工具(FRAX)结果判定结果判定v由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据国依据FRAX结果计算的治疗阈值结果计算的治疗阈值v临床上可参考其他国家的资料临床上可参考其他国家的资料美国指南中提到美国指南中提到FRAX工具计算出髋部骨折概率工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20

17、%时，视为骨时，视为骨质疏松性骨折高危患者质疏松性骨折高危患者欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率5%v我们在应用中可以根据个人情况酌情决定The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool.www.shef.ac.uk/FRAX.骨折风险预测简易工具骨折风险预测简易工具(FRAX)应用中的问题与局限应用中的问题与局限v应用人群应用人群不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度(T值值)低于低于-2.5,或已发生了或已发生了脆性骨折脆性骨折适用人群：

18、没有发生过骨折又有低骨量的人群（适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值值-2.5)v地区、人种差异问题地区、人种差异问题我国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺乏我国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺乏只能借用中国人局部地区的流行病学资料只能借用中国人局部地区的流行病学资料v骨折相关的其他因素骨折相关的其他因素跌倒是发生骨折的重要危险因素，但在跌倒是发生骨折的重要危险因素，但在FRAX计算中没有包括跌倒计算中没有包括跌倒The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool.www.shef.ac.uk/FRAX.跌倒及其危

19、险因素跌倒及其危险因素环境因素环境因素健康因素健康因素神经肌肉因素神经肌肉因素恐惧跌倒恐惧跌倒光线暗光线暗年龄年龄行动障碍行动障碍平衡功能差平衡功能差 路上障碍物路上障碍物女性女性药物药物肌肉无力肌肉无力地毯松动地毯松动心律失常心律失常久坐、缺乏运久坐、缺乏运动动驼背驼背卫生间缺乏扶卫生间缺乏扶手手视力差视力差抑郁症抑郁症感觉迟钝感觉迟钝路面滑路面滑应急性尿失禁应急性尿失禁精神和认知能精神和认知能力疾患力疾患以往跌倒史以往跌倒史焦急和易冲动焦急和易冲动直立性低血压直立性低血压营养不良营养不良原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.25v有脆性骨折有

20、脆性骨折v骨密度测定骨密度测定v鉴别诊断鉴别诊断骨质疏松症诊断骨质疏松症诊断非暴力、轻微非暴力、轻微外力发生骨折外力发生骨折世界卫生组织推世界卫生组织推荐标准荐标准其他骨代谢疾病其他骨代谢疾病继发性骨质疏松继发性骨质疏松26骨质疏松症的诊断骨质疏松症的诊断依据WHO标准，以脆性骨折史或DXA检测T值判断诊断诊断依据依据正常T-1骨量低下-2.5T-1骨质疏松T-2.5，或者有脆性骨折史重度骨质疏松T-2.5合并一处或多处骨折China Guideline 201127鉴别诊断鉴别诊断v基本实验室检查：基本实验室检查：骨骼骨骼X线片线片骨骼影像学变化与疾病的关系骨骼影像学变化与疾病的关系血、尿常

21、规，肝肾功能，血糖血、尿常规，肝肾功能，血糖钙、磷、碱性磷酸酶钙、磷、碱性磷酸酶提提 示示原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围有骨折时血碱性磷酸酶水平有轻度上升有骨折时血碱性磷酸酶水平有轻度上升以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断China Guideline 201128鉴别诊断鉴别诊断v进一步检查：进一步检查：血沉、血气血沉、血气25(OH)D、1,25(OH)2D3PTH性激素性激素血尿轻链、肿瘤标志物血尿轻链、肿瘤标志物其他其他China Guideline 201129需要治疗

22、的人群需要治疗的人群脆性骨折脆性骨折无论骨密度如何 治治 疗疗 有骨密度测定有骨密度测定T-2.5无论是否骨折一项以上危险因素 治治 疗疗 治治 疗疗-2.5T-1无论是否骨折China Guideline 201130 治治 疗疗 治治 疗疗 治治 疗疗 有过脆性骨折有过脆性骨折OSTA“高风险高风险”无骨密度测定无骨密度测定髋部骨折概率髋部骨折概率3%任何骨折概率任何骨折概率 20%FRAXOSTA-4China Guideline 2011需要治疗的人群需要治疗的人群31原发性骨质疏松症的诊断流程原发性骨质疏松症的诊断流程China Guideline 201132初次骨折初次骨折 骨质

23、疏松症初级预防骨质疏松症初级预防骨质疏松骨质疏松尚无骨质疏松但具有骨质疏松症风险因素China Guideline,2011最终目标最终目标骨质疏松症的防治策略骨质疏松症的防治策略骨质疏松症管理目标骨质疏松症管理目标33骨质疏松症二级预防骨质疏松症二级预防初次或者初次或者再次骨折再次骨折已有骨质疏松症(T-2.5)或者已发生过脆性骨折最终目标最终目标China Guideline,201134基础措施基础措施 骨健康基础补充剂骨健康基础补充剂(钙钙+维生素维生素 D)调整生活方式调整生活方式(营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意药物使用等药物使用等)预防跌倒

24、（加强保护措施）预防跌倒（加强保护措施）药物干预药物干预 双磷酸盐（阿仑磷酸钠）、降钙素、雌激双磷酸盐（阿仑磷酸钠）、降钙素、雌激素、素、PTH等等康复治疗康复治疗骨质疏松的防治策略骨质疏松的防治策略China Guideline 201135钙的推荐补充剂量钙的推荐补充剂量l正常成年人补充：800mg/dl绝经后妇女和老年人：1000mg/dl我国老年人食物摄取约400mg/dl需额外补充补元素钙：500600mg/d中国居民膳食营养素参考摄入量China Guideline 2011注 意无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗应注意高钙血症，及超大剂量补充潜在增加肾结石和心血

25、管疾病风险36维生素维生素D推荐补充剂量推荐补充剂量普通成年人：200IU（5g）/d 老年人：400800IU（1020g）/d治疗骨质疏松可以达到的剂量：8001200IU/d理想补充效果的判断：血清25OHD30ng/ml(75nmol/L)中国居民膳食营养素参考摄入量China Guideline 2011注 意定期监测血钙和尿钙37骨质疏松症的药物治疗骨质疏松症的药物治疗中国SFDA批准药物双膦酸盐（阿仑膦酸钠（阿仑膦酸钠）锶盐降钙素活性维生素D雌激素维生素K2PTH（甲状旁腺激素片段）植物雌激素SERMs（选择性雌激素受体调节剂）中药China Guideline 20112011

26、新指南推荐的抗骨质疏松药物新指南推荐的抗骨质疏松药物双膦酸盐双膦酸盐新指南推荐新指南推荐的双膦酸盐的双膦酸盐作用机制作用机制SFDA批准适应症批准适应症服用方法服用方法不良反应及注意不良反应及注意阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠与骨表面羟基磷灰石结合，释放后被破骨细胞摄取，抑制细胞骨架形成、减少吸收面皱褶、诱导破骨细胞凋亡（Sato M,et al.J Clin Invest.1991；Hughes DE,et al.J Bone Miner Res.1995）治疗绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症、GIOP口服片剂，70mg/w，10mg/d，空腹，200300 mL白开水送服，服药后30min保持直立，

27、期间避免进食和服用其他药物注意轻度胃肠道反应，包括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状；胃及十二指肠溃疡、返流性食管炎慎用依替膦酸钠依替膦酸钠原发性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症、药物引起的骨质疏松症口服片剂，0.2g一日两次，两餐间服用，服药两周停药十一周，服药两小时内避免高钙食物、矿物补剂、抗酸药轻度胃肠道反应，包括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状；肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女禁用伊班膦酸钠伊班膦酸钠治疗绝经后骨质疏松症2mg/三个月，静脉滴注2小时，生理盐水250mL同唑来膦酸注射液利塞膦酸钠利塞膦酸钠治疗绝经后骨质疏松症、GIOP同阿仑膦酸钠同阿仑膦酸钠唑来膦酸注唑来膦酸注射液

28、射液治疗绝经后骨质疏松症5mg/每年，静脉滴注至少15分钟，液体不少于250mL一过性发热、骨痛、肌痛等类流感样症状；每次给药前检测肾功能，肌酐清除率35mL/min者不适用China Guideline 2011雌激素禁忌症：雌激素禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌症。子宫肌瘤、子宫内膜为绝对禁忌症。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。和垂体泌乳素瘤者慎用。激

29、素补充治疗应遵循的原则：激素补充治疗应遵循的原则：(1)明确的适应症和禁忌症（保证利弊的基础）明确的适应症和禁忌症（保证利弊的基础）(2)绝经早期开始用（绝经早期开始用（60岁），收益更大风险更小岁），收益更大风险更小(3)应用最低有效剂量应用最低有效剂量(4)治疗方案个体化治疗方案个体化(5)局部问题局部治疗局部问题局部治疗(6)坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）(7)是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估1.China Guideline 20112.Kanatani M et

30、al.JBMR,199820112011新指南推荐的抗骨质疏松药物新指南推荐的抗骨质疏松药物其他药物其他药物新指南推荐新指南推荐的抗骨质疏的抗骨质疏松药物松药物作用机制作用机制SFDA批准的批准的适应症适应症服用方法服用方法不良反应及注意不良反应及注意鲑鱼降钙鲑鱼降钙素素与破骨细胞表面降钙素受体结合，激活蛋白激酶，短期内抑制破骨细胞活性（抑制吸收边缘形成），长期作用可以抑制破骨细胞增殖，同时促进血Ca进入骨骼或者通过肾脏排泄（抑制肾小管Ca/P重吸收）治疗绝经后骨质疏松症鼻喷剂200IU/日；注射剂50IU/日，皮下或肌肉注射，27次/周少数患者有面部潮红、恶心，偶有过敏现象，过敏体质慎用，按

31、药品说明书要求确定是否做过敏试验。应用疗程要视病情及患者其他条件而定。鳗鱼降钙鳗鱼降钙素素肌肉注射，20U/周雌激素雌激素可能机制：雌激素受体调节降低破骨细胞对巨噬细胞集落刺激因子反应性、诱导破骨细胞凋亡，下调刺激骨吸收的细胞因子如IL-1、IL-6，或者经雌激素受体阻止cAMP调节的PTH刺激的破骨细胞形成260岁前的围绝经和绝经妇女，特别是有绝经期症状（潮热、出汗）及有泌尿生殖道萎缩症状的妇女口服、经皮、阴道用药多种制剂，根据患者情况个体化选择治疗方案、剂量、制剂、治疗期限严格掌握适应症和禁忌症，绝经早期开始使用（60岁前），使用最低有效剂量，每年进行安全性检测，重点是乳腺和子宫。PTH促

32、骨形成药物，靶细胞为成骨细胞及肾小管细胞,通过受体刺激成骨细胞增殖、促进释放骨生长因子、促进1羟化酶活性，增加肠道Ca吸收国外用于治疗严重骨质疏松症20g/d，皮下注射部分患者有头晕或下肢抽搐反应，有动物研究显示可能增加骨肉瘤风险。合并Pagets病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症者，避免使用。SERMS雌激素类似物，在子宫和乳腺起抗雌激素样作用，在骨骼和血脂为雌激素样作用治疗绝经后骨质疏松症雷洛昔芬口服片剂，60mg/d少数患者出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状严重的围绝经期妇女不宜用，有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。China Guideline 2011

33、20112011新指南推荐的抗骨质疏松药物新指南推荐的抗骨质疏松药物新增药物新增药物新指南新增的新指南新增的抗骨质疏松药物抗骨质疏松药物作用机制作用机制SFDA批准适应症批准适应症服用方法服用方法不良反应及注意不良反应及注意雷奈酸锶雷奈酸锶通过CaR调节，刺激聚集的成骨细胞胶原蛋白与非胶原蛋白的合成，增强前成骨细胞增殖，延长成熟成骨细胞寿命，促进成骨细胞介导的骨形成。另一方面，能剂量依赖地抑制前破骨细胞的分化，诱导破骨细胞凋亡，从而抑制破骨细胞介导的骨吸收。治疗绝经后骨质疏松症口服2g/日，睡前服用，最好饭后2小时后服用常见不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎、湿疹，极少发生超敏反应（用药36周

34、）。出现皮疹应尽快停药，必要时给予糖皮质激素治疗。具有高静脉血栓（VTE）风险或既往病史者慎用；肌酐清除率30 mL/min患者不推荐使用。不宜与钙和食物同时服用。1,25双羟维生素双羟维生素D3-骨化三醇骨化三醇合适剂量下，通过靶细胞表面受体调节，促进肠道细胞对Ca的主动吸收及肾脏对Ca的重吸收，修复体内Ca平衡；抑制甲状旁腺细胞增生，下调PTH mRNA合成速率，抑制PTH合成和释放，减少骨Ca溶出治疗骨质疏松口服0.250.5g/日长期使用应注意定期监测血钙和尿钙水平1羟基维生素羟基维生素D3-骨化醇骨化醇治疗骨质疏松口服0.51g/日肝功能不全者不建议使用，长期使用应注意定期监测血钙和

35、尿钙水平维生素维生素K2（四烯（四烯甲萘醌）甲萘醌）作为-羧化酶的辅酶，介导骨钙素的谷氨酸残基羧基化，羧基化的骨钙素与矿化组织内的羟基磷灰石结合，促进骨矿化，还有一定抑制骨吸收作用治疗绝经后骨质疏松症一日三次，每次口服15mg，饭后服用少数患者有胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和转氨酶暂时性轻度升高。禁忌用于服用法华令的患者。抗骨质疏松药物疗效证据抗骨质疏松药物疗效证据新指南推荐的抗新指南推荐的抗骨质疏松药物骨质疏松药物提高骨密度的提高骨密度的临床证据临床证据1降低骨折风险的临床证据等级降低骨折风险的临床证据等级2椎体骨折椎体骨折髋部骨折髋部骨折非椎体骨折非椎体骨折阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠+AAA依

36、替膦酸钠依替膦酸钠+BDD伊班膦酸钠伊班膦酸钠+A？利塞膦酸钠利塞膦酸钠+AAAPTH+A？A降钙素降钙素+CDC雌激素雌激素+AAASERMS+A？1,25双羟维生素双羟维生素D3-骨化三醇骨化三醇+C？C1.Clifford J.Rosen.N Engl J Med.2005,353:595-6032.Updated from WHO Osteoporosis Taskforce Report(WHO 2003),with permission,copyright 2003 World Health Organization A：大型：大型RCT；B：小型：小型RCT；C：结果不一致的：结

37、果不一致的RCT；D：观察研究：观察研究42各国指南关于治疗药物的推荐各国指南关于治疗药物的推荐China新新指南指南NOFIOF澳洲澳洲亚洲亚洲双膦酸盐双膦酸盐 (阿仑膦酸钠）阿仑膦酸钠）降钙素降钙素雌激素雌激素PTHSERMS锶盐锶盐活性活性VdVk植物雌激素植物雌激素中药中药双膦酸盐双膦酸盐 (阿仑膦酸钠）阿仑膦酸钠）降钙素降钙素雌激素雌激素SERMSPTHRANKL抑制抑制剂剂双膦酸盐双膦酸盐 (阿仑膦酸钠）阿仑膦酸钠）SERMSPTH锶盐锶盐降钙素降钙素雌激素雌激素活性活性Vd双膦酸盐双膦酸盐 (阿仑膦酸钠）阿仑膦酸钠）SERMS雌激素雌激素Tibolone钙钙维生素维生素D（活（活

38、性）性）PTH锶盐锶盐双膦酸盐双膦酸盐 (阿仑膦酸钠）阿仑膦酸钠）SERMS雌激素雌激素PTH锶盐锶盐植物雌激素植物雌激素降钙素降钙素维生素维生素D（活（活性）性）联合用药联合用药v同时联合方案同时联合方案钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。v序贯联合方案序贯联合方案可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。v依从性依从性良好的依从性有助

39、于提高抗骨质疏松药物降低骨良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效折的疗效v骨密度骨密度每每612个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值测量的最小有意义的变化值v骨转换生化标志物骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果作用效果康复治疗康复治疗v运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒倒运动原则运动原则个体原则个体原则评定

40、原则评定原则产生骨效应的原则产生骨效应的原则运动方式运动方式负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。踏运动等。运动频率和强度运动频率和强度建议：负重运动每周建议：负重运动每周45次，抗阻运动每周次，抗阻运动每周23次。次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。宜。46新指南，新关注新指南，新关注v危险因素及风险评估v骨质疏松症的诊断v骨质疏松防治新进展发现危险人群发现危险人群明确诊治目标明确诊治目标预防疾病预防疾病脆性骨折脆性骨折骨密度检测骨密度检测鉴别诊断鉴别诊断注重安全，合理应用注重安全，合理应用治已病治已病治未病治未病全面完整的诊断，避全面完整的诊断，避免误诊、漏诊免误诊、漏诊知识更新，水平更高知识更新，水平更高47