院前急救的病例书写与规范课件

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1、院前急救的病例书写与规范 温州市急救中心 徐恩利概要 院前急救病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是重要的医疗文书。院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。病历的重要性1、真实反映患者病情2、直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。3、体现一个医生的职业素养以及有否严谨的工作作风。4、体现医疗制度、医疗规范、医疗程序的落实情况5、体现法律法规的实施和患者的权益是否得到保护。通过病历检查能及时了解医疗活动过程中各个环节是否存在医疗质量缺陷和医疗安全隐患。对病历的全程监控是医疗质量管理的重要方法和手段。病历的作用1、为医疗、科研、教学提供

2、极其宝贵基础资料2、为医院管理提供不可缺少医疗信息3、是社会基本医疗保险、商业保险等付费凭据4、在医疗纠纷中是帮助判定法律责任的不可替代的重要依据 每一个医务工作者在医疗活动中一定要增强规范书写病历等医疗文书的意识，提高规范书写病历的能力。病历书写的要求1、病历书写要求内容真实、客观，使用蓝色或蓝黑色墨水，出现错字时，应当用双划线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。2、院前急救病历书写要及时，因抢救急危患者未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。3、死亡病人除病历记录以外，还需要有心电图或者心电监护记录确认。4、心电图图纸、病情告知书、交接单等要按规定格式粘贴在

3、急救病历的背面。5、院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。院前急救病历书写范围1、凡到达现场见到患者本人，一律要求填写院前急救病历（包括拒绝救治、死亡、转院等患者）。2、如为联动待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，该次出诊任务中止，可不填写院前急救病历。3、中途联系患者或到达现场未见患者本人，退车者可不填写院前急救病历。温州市急救中心院前急救病历站别：驾驶员：病案号：姓名：性别：年龄：岁职业：民族：药物过敏：现场地址：出车时间：201年月日时分

4、到达患者身边时间：时分主诉：现病史：既往史：查体：T P次/分BP/mmHg神志体位头部瞳孔对光反射颈部胸部肺部心脏腹部脊柱及四肢血糖mmol/L血氧饱和度%其他情况初步诊断：急救医嘱及处理：离开现场时间：时分送往目的地：到达时间：时分出诊结果：现场救治 途中救治 送往医院 拒绝检查 拒绝治疗 拒送医院 转院 出院病情分类：危重一般急诊病重分类：心脏病脑血管疾病肿瘤外伤中毒呼吸疾病消化疾病传染病妇产科疾病儿科疾病其他急救效果：显效有效无变化加重死亡：现场死亡途中死亡病历完成时间：201年月日时分急救医生签名：我们单位的病历正面温州市急救中心现场抢救记录心电图记录粘贴处：我们单位的病历 反面院前

5、急救病历的组成1、一般项目（包括急救站点名称、驾驶员、病案书写日期、五类时间、姓名、性别、年龄、职业、民族、药物过敏、现场地点、送往目的地）急救医生签名。2、病历记录（包括主诉、现病史、既往史、体格检查及创伤评分、辅助检查、初步诊断（印象）、救治处理措施）。3、病案表格（包括出诊结果、病情种分类、急救效果、死亡）。4、知情告知内容及告知双方签字。粘贴在病历背面。5、其它：现场抢救记录续页，心电图记录单粘贴等。第一部分 一般项目一般项目l 一般项目要齐全、填写正确，各项时间要如实填写。l 不能提供患者姓名时，姓名处应书写“无名氏”。l 年龄不详时需做估计，如：老年、新生儿l 职业：须填写具体的工

6、作类型，如公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休、其它等。不可把农民、小商贩者填写为无职业者。l 民族若不详，应写明不详。l 药物过敏史一定要问，若无药物过敏史，应填写“未发现”，不能用“”或“无”。若有过敏药物，应填写具体药名。第二部分 病历记录主诉书写格式为：主要症状或体征时间主诉高度概要，不能超过20个字。症状持续时间较长的慢性病者应有近况描述如：间断心前区疼痛1年，突发意识丧失10分钟。不能用诊断或检查来代替主诉如“陈旧心梗2年，昏迷10分钟”是错误的主诉多个症状时，应按发生时间先后，次序列出。如头晕半天，加重伴恶心、呕吐半小时已手术获得确诊再入院

7、者如无症状与体征可写诊断名，同时要有入院目的。现病史1、起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度。3、病情的发展与演变：病情是持续或间歇、缓解或加重因素，进行性加重或是逐渐好转。4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程。5、诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查，何种治疗，药物应用及效果。现病史注意事项 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故等应详细客观记录，不得主观臆测。先记录本病的阳性症状，后记录本病的阴性症状，避免阳性症状与阴性症状交叉描述。现病史只需记录本次发病的情况。与疾病诊断、鉴别诊断无关的症状不

8、要在现病史中记录。既往史1、既往一般健康情况、心血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。重要疾病是指肺支气管疾病、高血压、心脏病、糖尿病、肾脏疾病等2、重要传染病史 主要是指肝炎和结核病3、手术、外伤史、中毒、输血史体格检查体格检查要求神志：清晰、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄体位：自主，强迫卧位，被动体位等等瞳孔：大小、形态、对称对光反射：灵敏或者迟钝颈部：颈软、颈动脉情况胸部：胸廓 肺部：听诊情况心脏：听诊情况 腹部：触诊情况脊柱及四肢：若为脑外伤患者还要有神经体征，肌 力情况，GCS评分等其他情况：相关最近辅助检查的情况体格检查注意事项1、体格检查项目无法实施或患方拒绝救治，体格检查相

9、关项目也不允许空项，应在相应项目中注明“未查”、“拒绝检查”等，患者不配合的体格检查项目需在该项目中注明“不配合”2、注明“未查”项目，一定不是此次疾病诊断、鉴别诊断的重要项目。如各类外伤患者，体温可填写为“未查”。3、心电图、未列出的其它检查项目与诊断、鉴别诊断有关的，应在“其它情况”处记录。体格检查注意事项4、创伤评分只适用于各类外伤患者（特别是判断为中、重度伤患者，救前死亡患者除外）。5、凡疑有心脏系统疾病或临床判断死亡的患者必须做心电图检查。凡昏迷、特别是有糖尿病史昏迷的患者必须使用简易血糖仪进行血糖测量。心电图记录单粘贴在病历背面。6、现场死亡患者检查项目要求：检查血压、脉搏、呼吸、

10、意识状态、双瞳孔对光反射等情况；心电图检查；其它根据疾病类型做相应的检查。初步诊断+急救医嘱初步诊断1、初步诊断合理、主次分明2、初步诊断的疾病名称要使用中文书写全称，不能缩写、使用符号或英文（无正式译名的疾病除外）书写如如慢性喘息型支气管炎写成慢喘支；糖尿病写成DM；胃癌写成胃；高血压病写成高BP、肺结核写成肺TB等3、初步诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断（如急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。初步诊断4、凡不能明确初步诊断的，可书写为“（症状或体征）原因待查”；若考虑为某种疾病的可能，在疾病名称后加“？”表示。如头晕原因待查（高血压病？颈椎病？）。5、疾病的诊断

11、尽可能完整，几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列，诊断不明时按疾病的可能性大小排列。初步诊断6、各类“救前死亡”的诊断书写要求：如为救前死亡，且死亡原因不详的，描述为：“救前死亡，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明确病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡诊断。“宣告死亡的时间”记录在诊断后，并加括号。如死亡原因待查（20:34）急救医嘱及处理1、除药物应用外，院前对患者采取的救治措施，如：“止血、包扎”等2、药物应用（包括在其他医疗机构携带液体）：必须写明药物名称、剂量、使用途径。如：生理盐水250ml 静脉点滴 （标明带液）3、骨折固定等第三部分 病案表格 病案表格1、出诊结果

12、、病情分类、病种分类、急救效果在里面打“”2、医生签名要求本人签名，不能代签，签名要求签全名，不能只签姓，不签名。如：陈。3、现场抢救记录4、死亡患者心电图记录单5、其他项目都要填写，字迹清楚整洁。死亡病例的书写 心跳呼吸刚停或者停止半小时之内，还未出现尸斑 车祸伤致心肺骤停的 出现尸僵。估计死亡半小时以上的 明显死亡的温州市急救中心院前急救病历站别：城南站驾驶员：病案号：003680姓名：性别：年龄 岁职业：民族：汉族药物过敏：未发现现场地址：出车时间：201 年 月 日 时 分到达患者身边时间：时 分主诉：发现呼之不应 30 分钟。现病史：患者于 30 分钟前被家人回家时发现卧于床上，呼之

13、不应，口吐白沫，面色紫绀，无呕吐物，现场无血迹，无药瓶，无刺激性气味，家属拨打 120 急救。既往史：既往有冠心病史 10 余年。查体：T/P0次/分BP0/0 mmHg神志 丧失体位卧位头部 无畸形，面色紫绀瞳孔两侧散大固定，直径 6mm对光反射 无颈部颈动脉未触及搏动胸部 无畸形，胸廓未见起伏肺部两肺未闻及呼吸音心脏未闻及心音腹部腹部未见起伏运动脊柱及四肢 脊柱无畸形，四肢活动消失。血糖/mmol/L血氧饱和度0%其他情况：心电图示一直线.初步诊断：1、心跳呼吸骤停急救医嘱及处理：1、告知家属救护车到达前呼吸心跳已停止2、胸外按压 30 次+简易呼吸器协助呼吸 2 次+给氧周期治疗（现场按

14、压 30 分钟，宣告死亡时间，开具死亡证明）。3、继续抢救 10 分钟，病情无变化，再次告知家属病情，家属要求送往医院进一步抢救。4、抬病人上车，途中持续不间断的心肺复苏，送往医院。4、到院时仍未出现自主呼吸与心跳（病情无变化）5、转交医院，继续抢救。离开现场时间：时 分送往目的地：到达时间：时分出诊结果：现场救治 途中救治 送往医院 拒绝检查 拒绝治疗 拒送医院 转院 出院病情分类：危重一般急诊病重分类：心脏病脑血管疾病肿瘤外伤中毒呼吸疾病消化疾病传染病妇产科疾病儿科疾病其他急救效果：显效有效无变化加重死亡：现场死亡途中死亡病历完成时间：201 年 月 日 时 分急救医生签名：心跳呼吸停止半

15、小时之内的温州市急救中心院前急救病历站别：城南站驾驶员：病案号：003680姓名：性别：年龄 岁职业：民族：汉族药物过敏：未发现现场地址：出车时间：201 年 月 日 时 分到达患者身边时间：时 分主诉：车祸致神志不清 10 分钟。现病史：患者于 10 分钟前行走时被同向行驶的车辆撞倒，头部先着地，当即神志不清，头部流血，无呕吐，无四肢抽搐，路人打 120 急救。既往史：不详查体：T/P0次/分BP0/0 mmHg神志 不清体位卧位头部 左部前额可见 3cm 左右创口伴出血迹，口腔、鼻腔。左外耳道均可见血迹，无活动性出血瞳孔两侧散大固定，直径 6mm对光反射 无颈部颈动脉未触及搏动胸部 无畸形

16、，胸廓未见起伏肺部两肺未闻及呼吸音心脏未闻及心音腹部腹部未见起伏运动脊柱及四肢 脊柱无畸形，四肢无畸形，活动消失血糖/mmol/L血氧饱和度0%其他情况：心电图示一直线.初步诊断：1、心跳呼吸骤停 2、头部外伤：颅底骨折？急救医嘱及处理：1、告知家属救护车到达前呼吸心跳已停止2、胸外按压 30 次+简易呼吸器协助呼吸 2 次+给氧周期治疗3、抬上救护车，持续心肺复苏送至医院。4、到院时仍未出现自主呼吸与心跳（病情无变化）5、转交医院，继续抢救。离开现场时间：时 分送往目的地：到达时间：时分出诊结果：现场救治 途中救治 送往医院 拒绝检查 拒绝治疗 拒送医院 转院 出院病情分类：危重一般急诊病重

17、分类：心脏病脑血管疾病肿瘤外伤中毒呼吸疾病消化疾病传染病妇产科疾病儿科疾病其他急救效果：显效有效无变化加重死亡：现场死亡途中死亡病历完成时间：201 年 月 日 时 分急救医生签名：车祸伤致心肺骤停的温州市急救中心院前急救病历站别：城南站驾驶员：病案号：003680姓名：性别：年龄 岁职业：民族：汉族药物过敏：未发现现场地址：出车时间：201 年 月 日 时 分到达患者身边时间：时 分主诉：被家属发现呼之不应 30 分钟。现病史：患者于 30 分钟前被家属发现躺于地上，呼之不应，口吐白沫，面色紫绀，伴小便流淌，无血迹，无呕吐物。家属拨打 120 急救。既往史：原有冠心病史 20 余年。查体：T

18、/P0次/分BP0/0 mmHg神志深昏迷体位卧位头部 无畸形瞳孔两侧散大固定，直径 6mm 对光反射 无颈部颈部关节固定颈动脉未触及搏动胸部 无畸形，胸廓未见起伏肺部两肺未闻及呼吸音心脏未闻及心音腹部腹部未见起伏运动脊柱及四肢脊柱无畸形，双上肢关节固定，活动不能，肌肉僵硬。血糖/mmol/L血氧饱和度0%其他情况：心电图示一直线.初步诊断：救前死亡：猝死？（：）急救医嘱及处理：1、心电图示一直线。2、宣告死亡。3、向家属解释已出现尸僵，患者至少死亡半小时以上，已无抢救指证，家属签字。4、开具死亡证明。离开现场时间：时 分送往目的地：到达时间：时分出诊结果：现场救治 途中救治 送往医院 拒绝检

19、查 拒绝治疗 拒送医院 转院 出院病情分类：危重一般急诊病重分类：心脏病脑血管疾病肿瘤外伤中毒呼吸疾病消化疾病传染病妇产科疾病儿科疾病其他急救效果：显效有效无变化加重死亡：现场死亡途中死亡病历完成时间：201 年 月 日 时 分急救医生签名：死亡半小时以上出现尸僵的温州市急救中心院前急救病历站别：城南站驾驶员：病案号：003680姓名：性别：年龄 岁职业：民族：汉族药物过敏：未发现现场地址：出车时间：201 年 月 日 时 分到达患者身边时间：时 分主诉：高处坠落致神志不清 20 余分钟。现病史：患者于 20 余分钟前从 10 层顶楼（约 20 米高）处坠落，头部先着地，当即头部流血，脑浆迸出

20、，呼之不应，右侧上下肢体畸形，家属拨打 120 急救。既往史：不详。查体：T/P0次/分BP0/0 mmHg神志不清体位卧位头部 头顶部可见 10cm 裂口，伴脑内容物流出，鼻腔、口腔、右外耳道可见血迹，头颅严重畸形（或则头颅离断）瞳孔两侧散大固定，直径 6mm 对光反射 无颈部颈动脉未触及搏动胸部 无畸形，胸廓未见起伏肺部两肺未闻及呼吸音心脏未闻及心音腹部腹部未见起伏运动脊柱及四肢脊柱无畸形，右上肢右下肢畸形，活动消失。血糖/mmol/L血氧饱和度0%其他情况：心电图示一直线.初步诊断：1、多发伤 2、心肺骤停急救医嘱及处理：1、心电图示一直线。2、宣告死亡。时间（：）3、向家属开具死亡证明。离开现场时间：时 分送往目的地：到达时间：时分出诊结果：现场救治 途中救治 送往医院 拒绝检查 拒绝治疗 拒送医院 转院 出院病情分类：危重一般急诊病重分类：心脏病脑血管疾病肿瘤外伤中毒呼吸疾病消化疾病传染病妇产科疾病儿科疾病其他急救效果：显效有效无变化加重死亡：现场死亡途中死亡病历完成时间：201 年 月 日 时 分急救医生签名：明显死亡的死亡心电图记录单写上患者姓名、性别、年龄、死亡日期、死亡时间