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1、不识庐山真面目不识庐山真面目 -颅内感染的意外发现颅内感染的意外发现急诊科 徐玢病史病史 患者患者，男，男，59岁，岁，主诉：发热伴抽搐、意识障碍主诉：发热伴抽搐、意识障碍1天。天。1天前无明显诱因头晕，发热，体温天前无明显诱因头晕，发热，体温38.2，自服布，自服布洛芬，波动于洛芬，波动于38.0，伴恶心、呕吐。就诊于外院，予输，伴恶心、呕吐。就诊于外院，予输液治疗（具体不详），输液过程中出现四肢抽动，言语不液治疗（具体不详），输液过程中出现四肢抽动，言语不利，意识障碍，最高体温利，意识障碍，最高体温41，遂来我院。，遂来我院。病史病史 既往史：上呼吸道感染既往史：上呼吸道感染1周，否认糖尿
2、病、高血压、冠心周，否认糖尿病、高血压、冠心病。否认药敏史。病。否认药敏史。追问患者病史，有反复发热、头痛病史一个月追问患者病史，有反复发热、头痛病史一个月查体查体 T 37.5C，P 96次次/分，分，BP 133/83mmHg,R 22次次/分。分。神志朦胧，查体不合作，双眼无凝视，双侧瞳孔直径神志朦胧，查体不合作，双眼无凝视，双侧瞳孔直径 2mm，光反应存在，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰，光反应存在，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及。颈抵抗四指，双侧病理征阴性。下未及。颈抵抗四指
3、，双侧病理征阴性。辅助检查辅助检查 血常规：血常规：WBC12.88 10E9/L、N84.9%、HB130g/L、Plt21 10E9/L PCT 41.08ng/ml；D-Dimer:4080ng/ml 生化：生化：ALT69U/L、AST68U/L、GLu18.07mmol/L、BUN15.5mmol/L、Na149mmol/L、Cl116.4mmol/L、ALB21.7g/L 凝血项：凝血项：PT14.8sec、INR1.29、APTT40.4sec、Fbg4.73g/L、TT16.5sec 心梗三合一：心梗三合一：CK-MB 1.0ng/ml，Myo 267ng/ml，cTnI 0.
4、05ng/ml 血气分析：血气分析：PH 7.417,PCO2 29.4mmHg,PO2 148mmHg,BE-5.2mmol/L。辅助检查辅助检查胸片：两肺纹理粗重；胸片：两肺纹理粗重；两肺类结节影？两肺类结节影？0311头头CT辅助检查辅助检查-3.13腰穿腰穿 监测脑脊液压力监测脑脊液压力140mmHg 脑脊液常规：标本凝固（出血）脑脊液常规：标本凝固（出血）脑脊液生化：脑脊液蛋白脑脊液生化：脑脊液蛋白46.53 mg/dL、脑脊液糖、脑脊液糖6.71 mmol/L、脑脊液氯化物、脑脊液氯化物144 mmol/L；脑脊液结核杆菌抗体试验阴性脑脊液结核杆菌抗体试验阴性.头头MRI.头头MR
5、I初步诊断初步诊断初步诊断：颅内感染初步诊断：颅内感染 症状性癫痫症状性癫痫 呼吸道感染呼吸道感染 血小板减少原因待查血小板减少原因待查 肝功能异常肝功能异常 低蛋白血症低蛋白血症初步治疗初步治疗 抗炎、抗病毒：头孢他啶抗炎、抗病毒：头孢他啶2g Q8h+阿昔洛韦阿昔洛韦0.5g Q8h 脱水：甘露醇脱水：甘露醇 250ml Q8h 保肝：多烯磷脂酰胆碱保肝：多烯磷脂酰胆碱 20ml Qd+还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽2.4g Qd目前疑问目前疑问血小板减少血小板减少-原因？原因？-骨穿骨穿肝功能异常肝功能异常-原因？原因？-腹部腹部B超超0313急诊床旁超声急诊床旁超声 肝大小正常，表面光滑
6、，实质回声欠均匀，右后肝大小正常，表面光滑，实质回声欠均匀，右后叶见叶见7.2x6.8cm不均质低回声团块，边界欠清，形态欠不均质低回声团块，边界欠清，形态欠规则，内可见点状高回声，未探及明显血流信号。规则，内可见点状高回声，未探及明显血流信号。0316髓像髓像 骨髓增生骨髓增生 级，粒系占级，粒系占67.0%,红系占红系占13.8%，粒粒:红红=4.86:1.粒系增生活跃，原粒以下可见粒系增生活跃，原粒以下可见,中晚幼粒比例稍偏高，大部分胞浆内可见中晚幼粒比例稍偏高，大部分胞浆内可见颗粒粗大。颗粒粗大。红系原红以下可见，各阶段比例大致正常。成熟红细胞形态大致正常。红系原红以下可见，各阶段比例
7、大致正常。成熟红细胞形态大致正常。阅全片阅全片2.5*3cm见巨核细胞见巨核细胞142只，其中幼稚只，其中幼稚 巨巨7只，产板巨只，产板巨26只，颗粒只，颗粒巨巨106只，裸核只，裸核3只，血小板散在及只，血小板散在及2-3成群，量少成群，量少。印象：骨髓增生活跃印象：骨髓增生活跃,巨核细胞成熟障碍，血小板少，结合临床及其它检查。巨核细胞成熟障碍，血小板少，结合临床及其它检查。骨穿时血小板已经正常骨穿时血小板已经正常诊断诊断 肝脓肿肝脓肿-脓肿引流前脓肿引流前.mp4 治疗治疗-B超引导下穿刺引流超引导下穿刺引流 脓肿引流后脓肿引流后.mp4 肝脓肿引流液培养：肺炎克雷伯氏菌（非耐药菌株）肝脓
8、肿引流液培养：肺炎克雷伯氏菌（非耐药菌株）颅内感染？颅内感染？3.21 复查腰穿：脑脊液压力复查腰穿：脑脊液压力120mmH2O；无色清，潘氏试验阴性，；无色清，潘氏试验阴性，细胞总数细胞总数112/ul，白细胞，白细胞12/ul 脑脊液生化：蛋白脑脊液生化：蛋白65.36mg/dL、糖、糖5.29mmol/L、氯化物、氯化物120mmol/L 涂片墨汁染色：未见到新型隐球菌涂片墨汁染色：未见到新型隐球菌 病毒病毒：巨细胞巨细胞、EB 病毒病毒核心和衣壳单疱病毒核心和衣壳单疱病毒IgG阳性阳性，余（，余（-）脑脊液脑脊液IgG合成率合成率 38.74ng/ml，脑脊液脑脊液IgG 0.086n
9、g/ml增高，脑脊液增高，脑脊液白蛋白白蛋白 0.05 ng/ml，血清白蛋白血清白蛋白27.8ng/ml，血清血清IgG 10.0ng/ml脑膜强化治疗后消失脑膜强化治疗后消失血常规血常规头孢他啶头孢他啶+阿昔洛韦阿昔洛韦肝穿置管引流肝穿置管引流他啶他啶+甲硝唑甲硝唑+阿昔洛韦阿昔洛韦神清神清停阿昔洛韦停阿昔洛韦肝肾功能变化肝肾功能变化肝穿置管引流肝穿置管引流输注头孢他啶输注头孢他啶18天，换用口天，换用口服头孢地尼出服头孢地尼出院随诊。院随诊。最终诊断最终诊断肝脓肿肝脓肿穿刺引流术后穿刺引流术后肝功能异常肝功能异常低蛋白血症低蛋白血症血小板减少症血小板减少症脓毒症相关性脑病脓毒症相关性脑病关注重点关注重点 找到原发病灶找到原发病灶 治疗原发感染治疗原发感染 生命及器官支持生命及器官支持不识庐山真面目，只缘生在此山中不识庐山真面目，只缘生在此山中
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