.糖尿病神经病变

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1、周围神经是连接脑脊髓和效周围神经是连接脑脊髓和效应器官组织的传导通路。应器官组织的传导通路。周围神经的组织结构：神经周围神经的组织结构：神经纤维纤维+/-+/-髓鞘。髓鞘。周围神经病变周围神经病变的定义（）的定义（）Andrew J.M.Boulton,MD,FRCP;Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association;DIABETES CARE,VOLUME 28,NUMBER 4,APRIL 2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”中枢神经与周围神经系统中枢神经与周围

2、神经系统脊神经脑脑 神神 经经 一嗅一嗅 二视二视 三动眼三动眼 四滑四滑 五叉五叉 六外展六外展 七面七面 八听八听 九舌咽九舌咽 迷走迷走 副神副神 舌下全舌下全周围神经周围神经神经根神经根-神经干神经干-神经股神经股-神经束神经束-神经神经臂丛神经臂丛神经C5、6 上干上干C7 中干中干C8、T1 下干下干干干 前后股前后股上、中、下干后股上、中、下干后股 后束后束上、中干前股上、中干前股 外侧束外侧束下干前股下干前股 内侧束内侧束束束 支（神经）支（神经）神经如同电缆神经如同电缆神经神经-神经束神经束-神经纤维神经纤维神经结构神经结构神经轴突与髓鞘神经轴突与髓鞘神经纤维如同项链神经纤维

3、如同项链神经纤维神经纤维神经纤维神经纤维 SchwannSchwann细胞与髓鞘细胞与髓鞘运动通路运动通路 感觉通路感觉通路 自主神经系统自主神经系统 流行病学流行病学1病因、发病机制病因、发病机制病理改变病理改变分类、临床表现、诊断分类、临床表现、诊断 治疗治疗1.Joslin 1.Joslin 糖尿病学糖尿病学.2007.56:987-988.2007.56:987-988.2.National Institute of Diabetes。U.S.DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES.20023.Ann A Little,etal.Diabetic

4、 Neuropathies.Pract Neurol,2007;7:82-92中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，北京：北京大学医学出版社，2004.概述概述 1 病因、发病机制病因、发病机制 病理改变病理改变分类、临床表现、诊断分类、临床表现、诊断 治疗治疗代谢因素代谢因素血管因素血管因素神经营养因子缺乏神经营养因子缺乏免疫因素免疫因素遗传因素遗传因素1.Joslin 糖尿病学糖尿病学.2007.56:992-993.2.朱禧星朱禧星.现代糖尿病学现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2000.11:

5、335.朱禧星朱禧星.现代糖尿病学现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2000.11:333.Joslin 糖尿病学糖尿病学.2007.56:993.SimaSima AAF.Diabetes,1997,46:301-306 AAF.Diabetes,1997,46:301-306 沉积血管壁沉积血管壁动脉硬化动脉硬化神经结构损害、血管损害 Joslin 糖尿病学糖尿病学.2007.56:993.朱禧星朱禧星.现代糖尿病学现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2000.11:333-340.2000.11:333-340.Joslin 糖尿病学糖尿病学

6、.2007.50:874-875.Hounsom L，Corder R,Patel J,et al.Diabetologia,2001,44:424-428维生素缺乏维生素缺乏神经营养障碍神经功能障碍神经功能障碍朱禧星朱禧星.现代糖尿病学现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2000.11:335.ObrenovichObrenovich M E,M E,MonnierMonnier VM.VM.SciSci SA GEKE,2003,12(10)P E 6.SA GEKE,2003,12(10)P E 6.血液流变学异常血液流变学异常血管结构障碍血管结构障碍血管活性因子改

7、变血管活性因子改变血管病变血管病变Joslin 糖尿病学糖尿病学.2007.50:873.施晓红，周湘兰，等施晓红，周湘兰，等.中国临床医学，中国临床医学，20042004，11(4)502-50311(4)502-503L.L.L.L.TeunissenTeunissen N.C.N.C.NotermansNotermans J.H.J.J.H.J.WokkWokk.EurEur NeurolNeurol 2000;44:17 2000;44:17Joslin 糖尿病学糖尿病学.2007.56:994.Yasuda H,Yasuda H,DyckDyck PJ.Neurology,1987,

8、3720-28 PJ.Neurology,1987,3720-28神经组织缺血缺氧，结构、功能障碍神经组织缺血缺氧，结构、功能障碍1.Kihara 1.Kihara M,LowM,Low PA.ExpPA.Exp Neurol,1995,132:180-185 Neurol,1995,132:180-1852.Shimizu K,2.Shimizu K,MuramatsuMuramatsu M,KakegawaM,Kakegawa Y,et al.Diabetes,1993,4:1246-1252 Y,et al.Diabetes,1993,4:1246-12523.Jude 3.Jude E

9、B,AbbottEB,Abbott CA,YoungCA,Young MJ,etMJ,et al.Diabetologia,1998,41:330-336 al.Diabetologia,1998,41:330-336 神经营养因子缺乏神经营养因子缺乏神经递质传递异常神经递质传递异常神经细胞损伤、再生能力下降神经细胞损伤、再生能力下降 Yasuda H,Terada M,Maeda K,et alYasuda H,Terada M,Maeda K,et al.ProgProg NeurobiolNeurobiol,2003,69(4)229.,2003,69(4)229.朱禧星朱禧星.现代糖尿

10、病学现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，2000.11:334.VinikVinik A I.Diabetic A I.Diabetic neuropathy.Amneuropathy.Am J Med,1999,30107(2B)17S.J Med,1999,30107(2B)17S.1.1.Joslin 糖尿病学糖尿病学.50:8732.Jannot MF,Raccah D,De La Tour DD,et al.2.Jannot MF,Raccah D,De La Tour DD,et al.Metabolism,2002,51:284-291 Metabolism

11、,2002,51:284-291 糖尿病糖尿病神经纤维中葡萄糖水平神经纤维中葡萄糖水平糖化终产物形成糖化终产物形成多元醇途径活性多元醇途径活性自由基形成自由基形成一氧化氮灭活一氧化氮灭活一氧化氮合成一氧化氮合成血管收缩血管收缩-亚麻脂酸亚麻脂酸内皮素内皮素糖尿病糖尿病 血液凝固性血液凝固性 血小板活性血小板活性红细胞变硬红细胞变硬神经内膜毛细血神经内膜毛细血管阻塞管阻塞基底膜增厚基底膜增厚内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病神经缺氧神经缺氧结构损伤结构损伤 不可逆不可逆性神经病变性神经病变神经传导速率神经传导速率 概述概述 1 病因发病机制病因发病机制 病理改变病理改变分类、临床表

12、现、诊断分类、临床表现、诊断 治疗治疗朱禧星朱禧星.现代糖尿病学现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，11:33511:335 节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴突变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感 觉 纤 维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维 无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能A A/A CCA 朱禧星朱禧星.现代糖尿病学现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，11:335朱禧星朱禧星.现代糖尿病学现代糖尿病学.上海：复旦大学出版

13、社，上海：复旦大学出版社，11:335 概述概述 1 病因发病机制病因发病机制 病理改变病理改变分类、临床表现、诊断分类、临床表现、诊断 治疗治疗朱禧星朱禧星.现代糖尿病学现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，11:335 病程多病程多小于小于6 6月月常发生在常发生在下肢下肢及及足部足部以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微割、火烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣被，床单）都可诱发的触摸或接触（如衣被，床单）都可诱发剧疼，夜晚加重剧疼，夜晚加重对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但对温度、针刺

14、的感觉减退或麻木感，但肌肌腱反射与肌肉运动正常腱反射与肌肉运动正常常同时合并自主神经病变：如出汗减少、常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍皮肤干燥、血管舒缩障碍中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，北京：北京大学医学出版社，2004.严重者影响睡眠，出现心理障碍。严重者影响睡眠，出现心理障碍。糖尿病周围神经病变（末梢神炎）糖尿病周围神经病变（末梢神炎）当感到足部压力时，感觉正常的人会改变他们的步态。患有神经病变的人感觉不到疼痛，并继续以此方式走路。这导致在承受压力最大的部位形成胼胝。弥漫性多神经病弥漫性

15、多神经病变变弥漫性多神经病变弥漫性多神经病变弥漫性多神经病变弥漫性多神经病变82自主神经病变自主神经病变自主神经病自主神经病变变自主神经病自主神经病变变自主神经病自主神经病变变自主神经病自主神经病变变出现自主神经病变时，患者失去了出汗出汗的能力；皮肤会变得干燥开裂干燥开裂。瞳孔瞳孔瞳孔缩小瞳孔缩小对光反应迟钝或消失对光反应迟钝或消失自主神经病自主神经病变变对代谢的影响对代谢的影响对低血糖感知减退或无反应对低血糖感知减退或无反应自行从低血糖中恢复的过程延长自行从低血糖中恢复的过程延长自主神经病变自主神经病变如果一名患者有单侧发热、肿胀的脚单侧发热、肿胀的脚，而没有明显的感染，应考虑夏柯氏关节炎。

16、局部神经病变局部神经病变9510g单丝压力觉单丝压力觉 温度觉温度觉128Hz音音叉振动觉叉振动觉NCV 自主神经功能检查自主神经功能检查 握拳试验：持续用力握拳握拳试验：持续用力握拳5 5分钟后立即测血压，分钟后立即测血压，正常人收缩压升高正常人收缩压升高16mmHg16mmHg，如收缩压升高，如收缩压升高10mmHg10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变，可诊断有心血管自主神经病变 体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于嘱患者立即站立，于3 3分钟内快速测量血压，如分钟内快速测量血压，如收缩压下降收缩压下降30mmHg30mmH

17、g（正常人（正常人10mmHg10mmHg）可以）可以确诊有体位性低血压，下降确诊有体位性低血压，下降11-29mmHg11-29mmHg为早期为早期病变病变 2424小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压 概述概述 1 病因发病机制病因发病机制 病理改变病理改变分类、临床表现、诊断分类、临床表现、诊断 治疗治疗严格控制血糖严格控制血糖 近年来近年来 UKPDSUKPDS的研究已证实，严格的研究已证实，严格 控制血糖后可控制糖尿病神经病变的发控制血糖后可控制糖尿病神经病变的发 生及进展。生及进展。降压、调脂、减重等治疗降压、调脂、减重等治疗VinikVin

18、ik A I.Diabetic neuropathy-Pathogenesis and A I.Diabetic neuropathy-Pathogenesis and Therapy.AmTherapy.Am J Med,1999,30107(2B)17S.J Med,1999,30107(2B)17S.1.1.朱禧星朱禧星.现代糖尿病学现代糖尿病学.11:3412.Vinik A I.Diabetic neuropathy-Pathogenesis and 2.Vinik A I.Diabetic neuropathy-Pathogenesis and Therapy.AmTherapy.

19、Am J Med,1999,30107(2B)17S.J Med,1999,30107(2B)17S.蒋琳，刘超。蒋琳，刘超。糖尿病神经病变的治疗进展。中国临床康复，糖尿病神经病变的治疗进展。中国临床康复，8（21）：）：4336-43371.Vinik A I.Diabetic neuropathy-Pathogenesis and 1.Vinik A I.Diabetic neuropathy-Pathogenesis and Therapy.AmTherapy.Am J Med,1999,30107(2B)17S.J Med,1999,30107(2B)17S.2.2.Bravcnbor

20、Bravcnbor B,B,KappllcKappllc AC,AC,HamcrsHamcrs FPT,etFPT,et al al DiabetologiaDiabetologia 1992;35(9):813 1992;35(9):813 3.3.蒋琳，刘超。蒋琳，刘超。糖尿病神经病变的治疗进展。中国临床康复，糖尿病神经病变的治疗进展。中国临床康复，8 8（2121）：）：4336-43374336-4337容易高浓度地转运入神经细胞细胞器容易高浓度地转运入神经细胞细胞器 增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成 l促进轴浆转运促进轴浆转运促进髓鞘形成物质促进髓鞘形

21、成物质-磷脂合成磷脂合成促进轴突再生促进轴突再生 加快突触传递的早期恢复加快突触传递的早期恢复 “”恢复被减少的神经传递物质恢复被减少的神经传递物质 弥可保弥可保 如何修复受损伤的神经组织？如何修复受损伤的神经组织？弥可保能通过血脑屏障，很好地转移弥可保能通过血脑屏障，很好地转移进入神经细胞的细胞器，从而促进核进入神经细胞的细胞器，从而促进核酸、蛋白质和磷脂的合成，修复受损酸、蛋白质和磷脂的合成，修复受损伤的神经组织。伤的神经组织。3 弥可保弥可保 可用于可用于治疗下列各种疾病治疗下列各种疾病 骨科骨科/外科外科 颈椎病颈椎病颈肩综合症颈肩综合症坐骨神经痛坐骨神经痛椎关节强硬变形椎关节强硬变形

22、脊椎滑脱脊椎滑脱椎管狭窄椎管狭窄椎间盘突出椎间盘突出压迫性神经病压迫性神经病风湿性关节炎风湿性关节炎 内科内科/神经内科神经内科/内分泌科内分泌科糖尿病性神经病糖尿病性神经病周围神经病周围神经病酒精性神经病酒精性神经病尿毒症性神经病尿毒症性神经病神经痛（三叉神经痛）神经痛（三叉神经痛）药物性神经病药物性神经病压迫性神经病压迫性神经病肋间神经痛肋间神经痛带状疱疹带状疱疹 眼科眼科青光眼性视神经萎缩青光眼性视神经萎缩调节性眼肌疲劳调节性眼肌疲劳球后视神经炎球后视神经炎糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变眼肌麻痹眼肌麻痹耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科耳聋、耳鸣耳聋、耳鸣面瘫面瘫平衡功能失调平衡功能失调喉返神经

23、麻痹喉返神经麻痹味觉、嗅觉功能异常味觉、嗅觉功能异常药药 物物 用用 法法 适应证适应证周围神经病周围神经病因缺乏维生素因缺乏维生素B12B12引起的巨幼红细胞性贫血引起的巨幼红细胞性贫血通常，成人通常，成人 1500 1500 g g/日，分日，分3 3次口服。可视年龄、症状酌情增减次口服。可视年龄、症状酌情增减。注射液注射液 周围神经病：周围神经病：NS 250ml+NS 250ml+弥可保弥可保500-1000ug 500-1000ug ivgttivgtt qdqd。或弥可保。或弥可保500ug 500ug imim qdqd 可视年龄、症状酌情增减。可视年龄、症状酌情增减。脊髓亚急性

24、联合变性：脊髓亚急性联合变性：NS 250ml+NS 250ml+弥可保弥可保500-1000ug 500-1000ug ivgttivgtt qdqd。或弥可保或弥可保500ug 500ug imim qdqd 可视年龄、症状酌情增减。可视年龄、症状酌情增减。巨幼红细胞性贫血：巨幼红细胞性贫血：通常，成人一日一次一支（含甲钴胺通常，成人一日一次一支（含甲钴胺500 500 g g），），一周一周3 3次，次，肌注或静注。肌注或静注。2 2个月后，维持治疗，个月后，维持治疗，1-31-3个月一次，一次一支个月一次，一次一支用量、用法用量、用法糖衣片糖衣片2022-12-8141弥可保弥可保能高

25、浓度地转运入能高浓度地转运入神经细胞的细胞器，从而促神经细胞的细胞器，从而促进核酸和蛋白质以及磷脂的进核酸和蛋白质以及磷脂的合成，修复损伤的神经合成，修复损伤的神经1.容易高浓度转运入神经细胞细胞器2.增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成3.促进髓鞘形成物质磷脂的合成4.促进轴浆转运5.促进轴突再生6.加快突触传递的早期恢复7.恢复被减少的神经传递物质-乙酰胆碱理论依据理论依据2022-12-8142Oonishi a.et.al.:Clinical Pharmacology.10(2),p.247,1979Acrylamide3 weeksNo treatmentMethycobal(500g/

26、kg,im.3 weeks)对照组对照组弥可保组弥可保组 丙烯酰胺丙烯酰胺投与投与3周周直接证据直接证据2022-12-8143图3 弥可保弥可保显著改善神经传导速度甲钴胺静脉给药治疗糖尿病性神经病变疗效观察一项周围神经传导速度的定量测试研究 46.948.936.938.725.736.937.646.820253035404550神经传导速度(m/s)正中神经胫神经腓肠神经正中神经运动和感觉神经传导速度的提高运动和感觉神经传导速度的提高治疗前治疗后p0.05p0.05p0.05p0.05MCVMCVSCVSCVMCV：运动神经传导速度SCV：感觉神经传导速度间接证据间接证据2022-12-

27、8144贾海燕等.中国循证医学杂志，2005，5（8）：609-618 2022-12-8145贾海燕等.中国循证医学杂志，2005，5（8）：609-618 2022-12-8146疼痛性神经病变疼痛性神经病变神经性膀胱神经性膀胱糖尿病勃起功能障碍糖尿病勃起功能障碍胃肠神经系统病变胃肠神经系统病变体位性低血压体位性低血压JoslinJoslin 糖尿病学糖尿病学.2007.2007，56:1047-105356:1047-1053JoslinJoslin 糖尿病学糖尿病学.2007.2007，56:99956:999自主神经功能障碍血管扩张、血供增加血管扩张、血供增加 破骨细胞活跃病理骨折 骨质疏松周围神经功能障碍失去保护性感觉关节修复障碍关节结构破坏、脱位足畸形、溃疡足畸形、溃疡致残、截肢致残、截肢Front FootCalcaneusAnkle