疼痛诊疗学第八章头面部痛课件

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1、第八章第八章 头面部痛头面部痛西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院麻醉教研室麻醉教研室 郑仲磊郑仲磊 第一节第一节 概概 述述 在我过有近在我过有近90%90%的男性和的男性和95%95%的女性一生中有的女性一生中有过头痛的体验过头痛的体验 。美国约有美国约有78%78%的女性、的女性、68%68%的男性患过头痛。的男性患过头痛。头痛的分类：头痛的分类：原发性头痛原发性头痛：自发性疾病，多为：自发性疾病，多为功能障碍而无结功能障碍而无结构损害构损害，是最常见的头痛类型。，是最常见的头痛类型。继发性头痛继发性头痛：是：是局部器质性损害局部器质性损害或全身疾病引起或全身疾病引起的一种症状，

2、包括感染，颅内肿瘤，脑血管疾病的一种症状，包括感染，颅内肿瘤，脑血管疾病等。等。脑神经痛、中枢和原发性颜面痛和其他头痛。脑神经痛、中枢和原发性颜面痛和其他头痛。头痛的发生机制：头痛的发生机制：1.1.血管病变血管病变：血管收缩、痉挛与扩张，：血管收缩、痉挛与扩张，偏头痛病人头偏头痛病人头痛发作前颅内动脉收缩，产生皮层缺血，造成视觉痛发作前颅内动脉收缩，产生皮层缺血，造成视觉障碍等先兆症状，随之，颈外动脉系统扩张，产生障碍等先兆症状，随之，颈外动脉系统扩张，产生头痛发作。头痛发作。2.2.脑膜刺激脑膜刺激：炎症、出血：炎症、出血3.3.肌肉异常收缩肌肉异常收缩：头颈、肩部肌肉异常收缩：头颈、肩部

3、肌肉异常收缩4.4.神经病变神经病变5.5.血中致痛物质作用血中致痛物质作用：5-5-羟色胺、缓激肽、前列腺素羟色胺、缓激肽、前列腺素头痛诊断的程序头痛诊断的程序有有有有有有无无无无无无详细询问病史和体检详细询问病史和体检有无值得警惕的发现有无值得警惕的发现考虑原发性头痛、推考虑原发性头痛、推敲有无不典型之处敲有无不典型之处明确原发性头痛的类型明确原发性头痛的类型明确继发性头痛类型明确继发性头痛类型结合辅助检查判断有无结合辅助检查判断有无引起继发性头痛的疾病引起继发性头痛的疾病第二节第二节 偏偏 头头 痛痛 偏头痛是临床偏头痛是临床常见的原发性头痛疾病常见的原发性头痛疾病，其发病，其发病率约为

4、率约为15%15%，女性多于男性。，女性多于男性。偏头痛是一种发作性、多种症状同时存在的疾偏头痛是一种发作性、多种症状同时存在的疾病，病，头痛常常限于一侧头部头痛常常限于一侧头部。世卫组织将最严重偏头痛定为最致残的慢性病世卫组织将最严重偏头痛定为最致残的慢性病之一。之一。病因及病理生理病因及病理生理 偏头痛的确切病因及病理生理尚不太清楚，多数偏头痛的确切病因及病理生理尚不太清楚，多数学者认为，主要是血管和中枢神经系统功能紊乱，学者认为，主要是血管和中枢神经系统功能紊乱，遗传因素也起作用。遗传因素也起作用。血管及神经功能异常血管及神经功能异常 大脑功能异常大脑功能异常 动物实验观察大脑皮层广泛抑

5、制动物实验观察大脑皮层广泛抑制与偏头痛先兆症状相似表现，影像示同侧脑桥背与偏头痛先兆症状相似表现，影像示同侧脑桥背外侧活性变化。外侧活性变化。遗传因素遗传因素 90%90%患者有家族遗传史患者有家族遗传史临床特点临床特点 头痛为发作性，间歇期无症状。头痛为发作性，间歇期无症状。头痛头痛大多为一侧性大多为一侧性，也有两侧头痛同时出现，疼痛，也有两侧头痛同时出现，疼痛常局限于额部、颞部及枕部，也可放射至颈部、肩常局限于额部、颞部及枕部，也可放射至颈部、肩部。部。疼痛疼痛开始时开始时或严重头痛者多呈或严重头痛者多呈搏动性剧烈疼痛搏动性剧烈疼痛，然，然后可转为持续性钝痛后可转为持续性钝痛。有先兆症状的

6、偏头痛在头痛出现前可有先兆症状。有先兆症状的偏头痛在头痛出现前可有先兆症状。如视野缺陷，乏力，面瘫、呕吐、心律增快等。如视野缺陷，乏力，面瘫、呕吐、心律增快等。诊断标准诊断标准 不同性质的头痛只要满足偏头痛分型中的诊断标不同性质的头痛只要满足偏头痛分型中的诊断标准均可诊断为偏头痛。准均可诊断为偏头痛。如头痛不符合无先兆偏头痛特点，则诊断为伴非如头痛不符合无先兆偏头痛特点，则诊断为伴非偏头痛性头痛的典型先兆，先兆也可以不伴有头偏头痛性头痛的典型先兆，先兆也可以不伴有头痛，为不伴头痛的典型先兆。痛，为不伴头痛的典型先兆。无先兆偏头痛的诊断标准无先兆偏头痛的诊断标准A A，至少有，至少有5 5次发作

7、符合次发作符合B BD D项标准项标准B B，头痛发作持续时间为，头痛发作持续时间为4 47272小时（未经治疗或治小时（未经治疗或治疗无效）疗无效）C C，头痛至少有下列特点中的两项：，头痛至少有下列特点中的两项：1 1、单侧性，、单侧性，2 2、搏动性，搏动性，3 3、中度或重度疼痛，、中度或重度疼痛，4 4、头痛因爬楼梯、头痛因爬楼梯或其他类似日常体力活动而加重。或其他类似日常体力活动而加重。D D，头痛间期至少有下列中的一项：，头痛间期至少有下列中的一项：1 1、恶心和或呕、恶心和或呕吐，吐，2 2、畏光和怕声、畏光和怕声E E，不能归因于其他疾病，不能归因于其他疾病有先兆偏头痛诊断标

8、准有先兆偏头痛诊断标准A A，至少与两次符合，至少与两次符合B BD D项标准的发作项标准的发作B B，先兆至少有下列各项的一种表现，但没有运动无力，先兆至少有下列各项的一种表现，但没有运动无力症状症状 1 1、完全可逆的视觉症状，包括阳性症状或阴性症状、完全可逆的视觉症状，包括阳性症状或阴性症状 2 2、完全可逆的感觉症状，包括阳性症状或阴性症状、完全可逆的感觉症状，包括阳性症状或阴性症状 3 3、完全可逆的功能障碍、完全可逆的功能障碍C C，至少有下列各项中的两项，至少有下列各项中的两项 1 1、同向视觉症状或、同向视觉症状或/及单侧感觉症状及单侧感觉症状 2 2、至少一个先兆症状逐渐发展

9、的过程、至少一个先兆症状逐渐发展的过程5 5分钟，和分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，其过程（或）不同先兆症状接连发生，其过程5 5分钟分钟 3 3、每个症状持续、每个症状持续5 56060分钟分钟D D，在先兆症状同时或先兆症状发生后，在先兆症状同时或先兆症状发生后6060分钟内出现头分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准的痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准的B BD D项项E E，不能归因于其他原因，不能归因于其他原因 一旦先兆中出现肢体无力，称偏瘫型偏头痛，如一旦先兆中出现肢体无力，称偏瘫型偏头痛，如某家属中有类似发作，则诊断为家族型偏头痛，某家属中有类似发作，则诊断为家族型偏头痛

10、，否则诊断为散发性偏瘫性偏头痛。否则诊断为散发性偏瘫性偏头痛。当先兆中有两项以上症状提示后颅窝受累且同时当先兆中有两项以上症状提示后颅窝受累且同时没有肢体无力表现时，诊断为基底型偏头痛没有肢体无力表现时，诊断为基底型偏头痛治治 疗疗 一般治疗一般治疗 发作期和急性期病人应避免疲劳和精神紧张，保发作期和急性期病人应避免疲劳和精神紧张，保持安静，充分卧床休息。持安静，充分卧床休息。避免声光刺激。避免声光刺激。节制饮食，不吃刺激性食物。节制饮食，不吃刺激性食物。戒烟，戒酒。戒烟，戒酒。药物治疗药物治疗急性期用药：急性期用药：曲坦类药（曲坦类药（5-HT5-HT受体激动剂受体激动剂）舒马曲坦（英明格）

11、、佐米曲坦（佐米格）。舒马曲坦（英明格）、佐米曲坦（佐米格）。麦角碱类麦角碱类 酒石酸麦角胺，双氢麦角胺等。酒石酸麦角胺，双氢麦角胺等。非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 1.受体阻滞剂受体阻滞剂 普萘洛尔、美托洛尔等；普萘洛尔、美托洛尔等；2.2.抗癫痫药抗癫痫药 卡马西平、加巴喷丁等；卡马西平、加巴喷丁等；3.3.抗抑郁药抗抑郁药 阿米替林、百忧解等；阿米替林、百忧解等；4.4.钙通道阻断剂钙通道阻断剂 氟桂利嗪、尼莫地平等；氟桂利嗪、尼莫地平等；注意注意:连续服用连续服用3 3月以上才能判断预防效果；月以上才能判断预防效果；服用预防药物服用预防药物912912个月后停药观察，偏头痛可个月后停药

12、观察，偏头痛可自行发作减少。自行发作减少。预防性药物主要有预防性药物主要有受体阻滞剂、抗癫痫药、受体阻滞剂、抗癫痫药、抗抑郁药、钙通道阻断剂。抗抑郁药、钙通道阻断剂。神经阻滞疗法神经阻滞疗法 神经阻滞疗法用于头痛急性期效果良好，配合药物神经阻滞疗法用于头痛急性期效果良好，配合药物能迅速缓解头痛。能迅速缓解头痛。1.星状神经节阻滞星状神经节阻滞 或置管、超激光照射。或置管、超激光照射。2.眶上神经和枕大小神经阻滞眶上神经和枕大小神经阻滞3.颞浅动脉旁痛点阻滞颞浅动脉旁痛点阻滞4.A4.A型肉毒毒素治疗型肉毒毒素治疗 A A型肉毒毒素是肉毒梭菌产生的一种神经毒型肉毒毒素是肉毒梭菌产生的一种神经毒素

13、，它是已知毒素中毒力最强的毒素，微克量的素，它是已知毒素中毒力最强的毒素，微克量的毒素即可使人中毒死亡。毒素即可使人中毒死亡。肉毒毒素可阻止神经与肌肉间神经递质（乙肉毒毒素可阻止神经与肌肉间神经递质（乙酰胆碱）的传递而产生松弛性麻痹。临床用于治酰胆碱）的传递而产生松弛性麻痹。临床用于治疗偏头痛、眼睑痉挛、面肌痉挛等。疗偏头痛、眼睑痉挛、面肌痉挛等。第三节第三节 紧张型头痛紧张型头痛 是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫感、沉重感或紧箍感。感、沉重感或紧箍感。最近分类方法将紧张型头痛分为最近分类方法将紧张型头痛分为发作性紧张型头痛发作性紧张型头

14、痛和和慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛两个亚型。两个亚型。病因与病理生理病因与病理生理 与其他头痛一样，紧张型头痛的真正病因目与其他头痛一样，紧张型头痛的真正病因目前不清楚，一般认为与下列因素有关：前不清楚，一般认为与下列因素有关：(一一)肌肉因素肌肉因素 骨骼肌持续性收缩，发生继发性缺血，致痛骨骼肌持续性收缩，发生继发性缺血，致痛物质产生增多，从而引起疼痛。物质产生增多，从而引起疼痛。(二二)血管因素血管因素 小动脉受压、收缩，导致肌肉缺血和疼痛，说小动脉受压、收缩，导致肌肉缺血和疼痛，说明血管运动调节异常是产生头痛的原因之一。血管明血管运动调节异常是产生头痛的原因之一。血管扩张剂，能明显减轻部

15、分病人的症状；但有扩张剂，能明显减轻部分病人的症状；但有4040病病人症状加重。人症状加重。(三三)精神因素精神因素 几乎所有病人都有明显的焦虑，几乎所有病人都有明显的焦虑，7474的病人显的病人显著情绪紧张，著情绪紧张，3535表现为忧郁，说明精神因素占重表现为忧郁，说明精神因素占重要的地位。要的地位。临床特点临床特点 紧张型头痛好发于青年人，女性发病率显著高于紧张型头痛好发于青年人，女性发病率显著高于男性，没有明显家族史。男性，没有明显家族史。临床特点是：临床特点是：发作性紧张型头痛主要表现为发作性紧张型头痛主要表现为两侧颞部钝痛和束两侧颞部钝痛和束带样紧箍感带样紧箍感，也可以同时出现枕部

16、、顶部和全头，也可以同时出现枕部、顶部和全头痛。痛。头痛常为持续性，整天或常年头痛头痛常为持续性，整天或常年头痛，但疼痛程度，但疼痛程度可有变化。可有变化。发作性紧张型头痛的诊断标准发作性紧张型头痛的诊断标准A A，头痛发作至少有，头痛发作至少有1010次符合下列次符合下列B BD D标准，具体分标准，具体分型根据此类头痛的发作频率分为：型根据此类头痛的发作频率分为：偶发性紧张型头痛：平均每月头痛发作不到偶发性紧张型头痛：平均每月头痛发作不到1 1天天 频发性紧张型头痛：至少频发性紧张型头痛：至少3 3个月每个月头痛的发个月每个月头痛的发作作1 11414天天B B，头痛持续，头痛持续3030

17、分钟到分钟到7 7天天C C，至少有下列两项疼痛特点，至少有下列两项疼痛特点 1 1、压迫或紧箍感、压迫或紧箍感 2 2、有中度（抑郁、但不影响活动质量）、有中度（抑郁、但不影响活动质量）3 3、双侧性、双侧性 4 4、不因爬楼梯或日常活动而加重、不因爬楼梯或日常活动而加重D D，具有下列两项，具有下列两项 1 1、无恶心或呕吐、无恶心或呕吐 2 2、不存在畏光和声响恐怖，或仅有一项、不存在畏光和声响恐怖，或仅有一项E E，不归因于其他疾病，不归因于其他疾病慢性紧张型头痛的诊断标准慢性紧张型头痛的诊断标准A A，头痛平均每个月，头痛平均每个月1515天以上，持续天以上，持续3 3个月以上，且个

18、月以上，且符合下列符合下列B BD D各项标准各项标准B B，头痛可能持续数小时，头痛可能持续数小时C C，至少符合下列疼痛特点中的两项，至少符合下列疼痛特点中的两项 1 1、疼痛位于两侧、疼痛位于两侧 2 2、疼痛性质为压迫性或紧箍性、疼痛性质为压迫性或紧箍性 3 3、疼痛程度为轻度或中度、疼痛程度为轻度或中度 4 4、头痛不因上楼梯或类似日常躯体活动而加重、头痛不因上楼梯或类似日常躯体活动而加重D D，具有下列两项，具有下列两项 1 1、仅有下列症状之一：恶心，畏光，怕光、仅有下列症状之一：恶心，畏光，怕光 2 2、无呕吐、无呕吐E E，不归因于其他疾病，不归因于其他疾病治治 疗疗 药物治

19、疗药物治疗 治疗偏头痛的大部分药物可治疗紧张型头痛，治疗偏头痛的大部分药物可治疗紧张型头痛，但但麦角碱类药物治疗本病的效果不理想麦角碱类药物治疗本病的效果不理想。急性头痛。急性头痛发作用镇痛药物和发作用镇痛药物和NSAIDsNSAIDs有效。有效。慢性紧张型头痛常慢性紧张型头痛常用三环类抗抑郁药阿米替林作为首选用三环类抗抑郁药阿米替林作为首选。可选用镇静。可选用镇静药、肌松药，但应避免频繁使用含咖啡因药物，以药、肌松药，但应避免频繁使用含咖啡因药物，以免停药后反跳。免停药后反跳。神经阻滞治疗神经阻滞治疗 1 1，星状神经节阻滞，星状神经节阻滞 2 2，痛点阻滞或枕大枕小神经阻滞，痛点阻滞或枕大

20、枕小神经阻滞 物理治疗物理治疗 常见的有按摩，电刺激，热疗，生物信息波治常见的有按摩，电刺激，热疗，生物信息波治疗等。一般每日一次，疗等。一般每日一次，10101515天为一疗程。天为一疗程。心理疗法心理疗法第四节第四节 丛集性头痛丛集性头痛病因及病理生理病因及病理生理 丛集性头痛常常固定于头部一侧，局限于眼后丛集性头痛常常固定于头部一侧，局限于眼后方，发作时呈爆炸样痛。方，发作时呈爆炸样痛。病因目前尚未明确，一般认为与生物钟调节失控和组病因目前尚未明确，一般认为与生物钟调节失控和组胺释放有关。胺释放有关。发作期常见病理表现有：角膜凹陷性搏动、眼压及角发作期常见病理表现有：角膜凹陷性搏动、眼压

21、及角膜湿度升高、出汗、流泪、唾液分泌和瞳孔改变。膜湿度升高、出汗、流泪、唾液分泌和瞳孔改变。临床特点临床特点头痛发作呈密集性、间歇性。头痛发作呈密集性、间歇性。头痛头痛大多数为单侧大多数为单侧，少数下次发作转移到另一侧。，少数下次发作转移到另一侧。发作时有剧烈疼痛，其性质为烧灼样、刀割样或针发作时有剧烈疼痛，其性质为烧灼样、刀割样或针刺样锐痛，难以忍受。刺样锐痛，难以忍受。每次发作持续时间短，疼痛最剧烈的时间为每次发作持续时间短，疼痛最剧烈的时间为10101515分分,但可维持数小时但可维持数小时.头痛伴有明显自主神经症状而头痛伴有明显自主神经症状而无胃肠道症状无胃肠道症状。丛集性头痛的诊断标

22、准丛集性头痛的诊断标准 ：A A至少有至少有5 5次符合次符合B BD D标准的头痛发作标准的头痛发作 B B剧烈的单侧眼眶、眶上和（或）颖部疼痛，未经治疗剧烈的单侧眼眶、眶上和（或）颖部疼痛，未经治疗持续持续1515180180分钟分钟 。C C头痛伴有疼痛侧的至少下列一项体征：头痛伴有疼痛侧的至少下列一项体征：1.1.同侧结膜充血和（或）流泪同侧结膜充血和（或）流泪2.2.同侧鼻塞和（或）流涕同侧鼻塞和（或）流涕3.3.同侧眼睑水肿同侧眼睑水肿4.4.同侧前额和面部出汗同侧前额和面部出汗5.5.同侧瞳孔缩小及或眼睑下垂同侧瞳孔缩小及或眼睑下垂6.6.躁动或不安宁躁动或不安宁 D D发作频率

23、：从每隔发作频率：从每隔1 1天天1 1次到每天次到每天8 8次。次。治疗治疗 一、氧气疗法：一、氧气疗法：以面罩吸入以面罩吸入100100的氧气，流量为的氧气，流量为7 710L/min10L/min，吸，吸人人10101515分钟后，分钟后，60607070的病人疼痛症状可明显的病人疼痛症状可明显好转和缓解。好转和缓解。二、药物治疗二、药物治疗 治疗偏头痛的药物可治疗治疗偏头痛的药物可治疗丛集性头痛丛集性头痛 舒马曲坦（急性发作期、最有效）、碳酸锂、美西舒马曲坦（急性发作期、最有效）、碳酸锂、美西麦角（用于慢性）、维拉帕米、尼莫地平麦角（用于慢性）、维拉帕米、尼莫地平 三、神经阻滞疗法三、

24、神经阻滞疗法 枕大、枕小、眶上神经阻滞，颞浅动脉旁阻滞枕大、枕小、眶上神经阻滞，颞浅动脉旁阻滞第五节第五节 颈源性头痛颈源性头痛 是指由高位颈部脊神经是指由高位颈部脊神经C1C4所支配结构的病损所支配结构的病损所引起的以慢性，单侧头部疼痛为主要临床表现所引起的以慢性，单侧头部疼痛为主要临床表现的综合征。的综合征。病因与病理生理病因与病理生理 发病机制尚未完全清楚，但多数学者认为与下发病机制尚未完全清楚，但多数学者认为与下列有关：列有关：1.1.解剖学机制解剖学机制 颈部或枕部的一个或多个组织结构，如神经颈部或枕部的一个或多个组织结构，如神经（根）、钩椎关节、椎间盘、骨、骨膜、肌肉、韧（根）、钩

25、椎关节、椎间盘、骨、骨膜、肌肉、韧带、血管等的异常变化，使带、血管等的异常变化，使C1C3C1C3后支、枕大、小后支、枕大、小神经受到卡压或刺激引起头痛。神经受到卡压或刺激引起头痛。2.2.机械刺激学说机械刺激学说 头部过伸、过屈或突然旋转过头部过伸、过屈或突然旋转过度可致寰枢关节错位、脱位、小关节变形、关节囊度可致寰枢关节错位、脱位、小关节变形、关节囊受损、受损、C1C1、C2C2、C3C3和枕大、小神经受压或刺激引起和枕大、小神经受压或刺激引起头痛。头痛。3.3.炎症水肿学说炎症水肿学说 椎间盘突出症引起的疼痛与局椎间盘突出症引起的疼痛与局部炎症、水肿有关；在上段颈椎的损伤、肌肉、韧部炎症

26、、水肿有关；在上段颈椎的损伤、肌肉、韧带等软组织的慢性劳损可产生炎症水肿反应，使带等软组织的慢性劳损可产生炎症水肿反应，使C1C1、C2C2、C3C3神经受压或刺激引起头痛。神经受压或刺激引起头痛。4.4.肌肉痉挛肌肉痉挛临床表现临床表现 头痛头痛多为单侧多为单侧且不向对侧转移。疼痛往往且不向对侧转移。疼痛往往起于头起于头后部和前额，多局限在顶枕区后部和前额，多局限在顶枕区。疼痛性质多为刺痛，呈阵发性，亦有呈轻度持续疼痛性质多为刺痛，呈阵发性，亦有呈轻度持续痛，阵发性加剧，很少有博动性痛。痛，阵发性加剧，很少有博动性痛。每次头痛发作的持续时间不定，但常常持续数小每次头痛发作的持续时间不定，但常

27、常持续数小时。时。可伴有颈部活动范围受限，同侧肩或臂痛。可伴有颈部活动范围受限，同侧肩或臂痛。可伴有耳鸣，头晕，恶心，呕吐等。但也有学者可伴有耳鸣，头晕，恶心，呕吐等。但也有学者认为颈源性头痛与偏头痛比较，较少发生恶心，认为颈源性头痛与偏头痛比较，较少发生恶心，呕吐，畏光，恐声等症状。呕吐，畏光，恐声等症状。诊断标准诊断标准A A，颈部症状，颈部症状 1 1、颈部活动和或头部维持于非常规体位时头痛、颈部活动和或头部维持于非常规体位时头痛症状加重症状加重 2 2、在头部侧上颈段或枕部压迫时头痛症状加重、在头部侧上颈段或枕部压迫时头痛症状加重 3 3、颈部活动受限、颈部活动受限 4 4、同侧的颈、

28、肩或上肢呈非根性痛，或上臂的、同侧的颈、肩或上肢呈非根性痛，或上臂的根性痛根性痛B B，神经阻滞有显效，神经阻滞有显效注：根据注：根据A1、A2和和B即可确诊，即可确诊，A3、A4进一进一步支持诊断步支持诊断C C，头痛特点，头痛特点1 1、头痛程度中度，无跳痛及撕裂性疼痛、头痛程度中度，无跳痛及撕裂性疼痛2 2、头痛通常起于颈部，然后扩散至顶枕部，甚至额部、头痛通常起于颈部，然后扩散至顶枕部，甚至额部3 3、每次头痛发作持续时间不等，一般数小时至数周，、每次头痛发作持续时间不等，一般数小时至数周，转为慢性时呈持续性，波动性痛转为慢性时呈持续性，波动性痛D D，其他重要特点，其他重要特点 1

29、1、吲哚美辛治疗无效、吲哚美辛治疗无效 2 2、麦角胺类治疗无效、麦角胺类治疗无效 3 3、女性多见、女性多见 4 4、有严重颈部间接创伤史、有严重颈部间接创伤史E E，其他的一般特点，其他的一般特点 可伴有呕吐，恶心，畏光，恐声，眩晕，视力可伴有呕吐，恶心，畏光，恐声，眩晕，视力模糊等。偶尔个别或几个伴随症状较严重。模糊等。偶尔个别或几个伴随症状较严重。偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛的区别偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛的区别 偏头痛偏头痛 丛集性头痛丛集性头痛 紧张性头痛紧张性头痛 可能病因可能病因 遗传、遗传、5-HT 生物钟失调、组胺作用生物钟失调、组胺作用 肌肉、血管等肌肉、血管等 好

30、发年龄好发年龄 2530岁岁 2050岁岁 2030岁岁性别比性别比(男男:女女)1：4 57：1 1：3 头痛特点头痛特点 搏动性搏动性 周期性爆炸痛周期性爆炸痛 压迫痛、紧箍感压迫痛、紧箍感头痛部位头痛部位 单侧单侧 单侧眶周单侧眶周 枕部、双颞枕部、双颞 持续时间持续时间 472h 15min3h 30min7d头痛程度头痛程度 中重度中重度 重度重度 轻中度轻中度伴随症状伴随症状 恶心呕吐恶心呕吐 结膜充血、流泪、流涕结膜充血、流泪、流涕 极少极少治治 疗疗 药物治疗药物治疗 主要为非甾体类消炎镇痛药。主要为非甾体类消炎镇痛药。神经阻滞治疗神经阻滞治疗 颈椎旁神经阻滞疗法颈椎旁神经阻滞

31、疗法 C2C2 枕大神经，枕小神经阻滞枕大神经，枕小神经阻滞 星状神经阻滞星状神经阻滞 硬膜外阻滞疗法硬膜外阻滞疗法 第六节第六节 三叉神经痛三叉神经痛 三叉神经痛的分类三叉神经痛的分类:1 1，原发性三叉神经痛（特发性三叉神经痛），原发性三叉神经痛（特发性三叉神经痛）2 2，继发性三叉神经痛：临床上发现有神经体，继发性三叉神经痛：临床上发现有神经体 征，或有关方面检查有器质性病变，如肿瘤炎症征，或有关方面检查有器质性病变，如肿瘤炎症等。等。三叉神经痛的确却机制不清楚，主要有以下三叉神经痛的确却机制不清楚，主要有以下4 4种：种：1.1.神经变形学说神经变形学说 主要认为三叉神经变性是疼痛主要

32、认为三叉神经变性是疼痛的病理基础。的病理基础。2.2.感染与神经血管压迫学说感染与神经血管压迫学说 感染是引起疼痛感染是引起疼痛的重要因素，主要有牙根及牙周感染的刺激，三叉的重要因素，主要有牙根及牙周感染的刺激，三叉神经受到颅内动脉及静脉的压迫也会引起明显的疼神经受到颅内动脉及静脉的压迫也会引起明显的疼痛。痛。三叉神经痛的病因和病理生理三叉神经痛的病因和病理生理 3.3.癫痫学说癫痫学说 研究表明，将致癫痫的药物注射研究表明，将致癫痫的药物注射到三叉神经核，可以导致异常的电位活动和疼痛，到三叉神经核，可以导致异常的电位活动和疼痛，疼痛的性质和程度与所用的药物有关。疼痛的性质和程度与所用的药物有

33、关。4.4.神经末梢性学说神经末梢性学说 不明原因的末梢神经损不明原因的末梢神经损伤也可以导致三叉神经痛。伤也可以导致三叉神经痛。1.1.疼痛部位疼痛部位 主要位于三叉神经的分布区主要位于三叉神经的分布区，多，多为为单侧单侧，少数疼痛可扩展到同侧面神经，舌咽神，少数疼痛可扩展到同侧面神经，舌咽神经和迷走神经分布区域，经和迷走神经分布区域，第第2 2，3 3支较常见支较常见。2.2.疼痛特点疼痛特点 疼痛发作是无任何先兆疼痛发作是无任何先兆，疼痛，疼痛剧烈，如电击，烧灼样痛，每次发作数秒到剧烈，如电击，烧灼样痛，每次发作数秒到1 12 2分钟不等，剧烈疼痛是可见到面肌肉痉挛。分钟不等，剧烈疼痛是

34、可见到面肌肉痉挛。临床表现临床表现三叉神经分布三叉神经分布 3.3.诱发因素与触发点诱发因素与触发点 如说话，吃饭，刷牙，如说话，吃饭，刷牙，咀嚼等均可诱发。咀嚼等均可诱发。4.4.发病时间发病时间 多数为间歇发病，间歇期为数月多数为间歇发病，间歇期为数月至几年不等，疼痛范围可能扩大，强度可能增加。至几年不等，疼痛范围可能扩大，强度可能增加。5.5.伴随症状伴随症状 可有自主神经功能紊乱如流泪，可有自主神经功能紊乱如流泪，颜面潮红等。颜面潮红等。三叉神经痛的诊断三叉神经痛的诊断 1.1.年龄年龄 多在多在4040岁以上。岁以上。2.2.部位部位 3.3.疼痛性质疼痛性质 4.4.触发点或触发带

35、触发点或触发带 5.5.可伴随自主神经紊乱症状可伴随自主神经紊乱症状 6.6.诊断性阻滞诊断性阻滞 原发性与继发性的鉴别原发性与继发性的鉴别 继发性多为持续性疼继发性多为持续性疼痛阵发性加重，病人可有相应分布区域感觉减退，痛阵发性加重，病人可有相应分布区域感觉减退，角膜反射及听力减弱等，咀嚼肌力减弱或萎缩，角膜反射及听力减弱等，咀嚼肌力减弱或萎缩，CTCT等有助于诊断。等有助于诊断。与舌咽神经痛（与舌咽神经痛（多数夜间痛、唾液泪腺分泌多数夜间痛、唾液泪腺分泌）、）、非典型面部痛（非典型面部痛（超出三叉神经分布超出三叉神经分布）及带状疱疹）及带状疱疹后神经痛的诊断。后神经痛的诊断。鉴别诊断鉴别诊

36、断治治 疗疗 药物治疗药物治疗 首选卡马西平和苯妥英钠首选卡马西平和苯妥英钠。卡马西平卡马西平 开始每天开始每天100mg,100mg,一日一日3 3次，每隔一日次，每隔一日增加增加100mg,100mg,直至每天直至每天600mg,600mg,然后次剂量维持一周，然后次剂量维持一周，最大剂量最大剂量1.21.21.6g1.6g每天。每天。苯妥英钠苯妥英钠 是治疗三叉神经痛的二线药物。是治疗三叉神经痛的二线药物。加巴喷丁或联合吗啡类药物等加巴喷丁或联合吗啡类药物等 三叉神经阻滞疗法三叉神经阻滞疗法 眶上神经眶上神经 眶下神经眶下神经 上颌神经上颌神经 颏神经颏神经 下颌神经下颌神经 半月节神经

37、半月节神经眶下神经阻滞眶下神经阻滞颏神经阻滞射频热凝术射频热凝术射频热凝术射频热凝术 伽玛刀治疗伽玛刀治疗 总有效率为总有效率为95%95%，无近期放射性反应，无近期放射性反应及并发症。及并发症。外科治疗（外科治疗（主要方法，也是最后方法主要方法，也是最后方法）主要方法为末梢神经切断术，末梢神经射频热主要方法为末梢神经切断术，末梢神经射频热凝术，半月节神经切断术，半月神经节后根切断术，凝术，半月节神经切断术，半月神经节后根切断术，三叉神经微血管减压术等。三叉神经微血管减压术等。第七节第七节 舌咽神经痛舌咽神经痛 疼痛特点疼痛特点 发病率低，为三叉神经痛的发病率低，为三叉神经痛的1%1%，疼疼痛

38、与三叉神经痛相似痛与三叉神经痛相似，中老年发病率高，男女发，中老年发病率高，男女发病无差别，左侧高于右侧，有是可见双侧同时发病无差别，左侧高于右侧，有是可见双侧同时发病。病。分类：原发性和继发性。前者原因不明，后者可分类：原发性和继发性。前者原因不明，后者可因小脑角肿瘤，扁桃体，喉或鼻咽部肿瘤引起。因小脑角肿瘤，扁桃体，喉或鼻咽部肿瘤引起。舌咽神经痛多为血管对神经的压迫。舌咽神经痛多为血管对神经的压迫。颅内外肿瘤，蛛网膜炎及附近组织的炎症，茎突颅内外肿瘤，蛛网膜炎及附近组织的炎症，茎突过长均可刺激和压迫该神经。过长均可刺激和压迫该神经。舌咽神经痛的病因和病理生理舌咽神经痛的病因和病理生理 发作

39、特点发作特点 绝大多数病人突然发作，每次持续数绝大多数病人突然发作，每次持续数秒至几分钟，轻的每年发作数次，重的一天内发秒至几分钟，轻的每年发作数次，重的一天内发作数十次。作数十次。疼痛部位疼痛部位 主要位于舍底部，咽部，扁桃体窝，主要位于舍底部，咽部，扁桃体窝，可放射到耳，下颌角和上颈部。可放射到耳，下颌角和上颈部。舌咽神经痛的临床表现舌咽神经痛的临床表现 疼痛性质疼痛性质 剧烈疼痛，电击样，针刺样，刀割样，剧烈疼痛，电击样，针刺样，刀割样，烧灼样，为典型的神经痛。烧灼样，为典型的神经痛。诱因及触发点诱因及触发点 某些非伤害性刺激如说话等可触某些非伤害性刺激如说话等可触发，舌根，咽部，外耳道

40、等是触发带或触发点。发，舌根，咽部，外耳道等是触发带或触发点。伴随症状伴随症状 可出现心动过缓，心律不齐等还可出可出现心动过缓，心律不齐等还可出现低血压，局部充血等。现低血压，局部充血等。舌咽神经痛的诊断舌咽神经痛的诊断 根据疼痛性质，部位，发作特点，诱因及触发点根据疼痛性质，部位，发作特点，诱因及触发点和伴随症状，典型病例不难诊断。和伴随症状，典型病例不难诊断。在扁桃体，舌根，外耳道常常有疼痛的板机点。在扁桃体，舌根，外耳道常常有疼痛的板机点。非典型病例可性可卡因试验非典型病例可性可卡因试验 舌咽神经痛和三叉神经痛一样可根据其疼痛部位舌咽神经痛和三叉神经痛一样可根据其疼痛部位及出发因素的不同进行鉴别。及出发因素的不同进行鉴别。舌咽神经痛的治疗舌咽神经痛的治疗 药物治疗药物治疗 与三叉神经相同（与三叉神经相同（卡马西平卡马西平）。）。舌咽神经阻滞及毁损术舌咽神经阻滞及毁损术 外科治疗外科治疗 微血管减压术，内切断舌淹神经及迷微血管减压术，内切断舌淹神经及迷走神经分支。走神经分支。射频热凝术射频热凝术 舌咽神经射频示意图舌咽神经射频示意图谢谢！