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1、高血压、冠心病的诊疗高血压、冠心病的诊疗及用药指导及用药指导中南大学湘雅医院心内科中南大学湘雅医院心内科钟钟 巧巧 青青6.1%18.8%患病率患病率控制率控制率 三高三高 患病率高患病率高 致死率高致死率高 致残率高致残率高 三低三低 知晓率低知晓率低 治疗率低治疗率低 控制率低控制率低2004年中国居民营养与健康状况调查年中国居民营养与健康状况调查 高血压所致的靶器官损害Target organ damage caused by hypertension脑：脑溢血脑溢血 脑血栓形成脑血栓形成 高血压脑病高血压脑病肾：肾功能下降 肾衰高盐高盐发发 病病 机机 制制 肾素肾素-血管紧张素系统血
2、管紧张素系统（RASRAS）血血 液液 组织局部（血管壁、心脏等）组织局部（血管壁、心脏等）RASRAS（AngAng）精神神经学说精神神经学说 长期紧张、焦虑长期紧张、焦虑 交感神经兴奋交感神经兴奋发发 病病 机机 制制血管内皮功能异常与高血压l 缩血管物质：ET1（内皮素）EDGF（血管收缩因子）AngIIl 舒血管物质：PGI2 EDRF(NO)发发 病病 机机 制制 利尿剂的种类及新评价利尿剂的种类及新评价普纳洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、卡维地洛普纳洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、卡维地洛卡卡维维地地洛洛 钙拮抗剂的种类及评钙拮抗剂的种类及评价价血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管
3、紧张素血管紧张素受体抑制剂受体抑制剂哌哌 唑唑 嗪嗪 高血压急症的治疗高血压急症的治疗硝硝 普普 钠钠 高血压治疗的注意事项高血压治疗的注意事项 降压药物的排列组合降压药物的排列组合JNC-8ESH1、CHD/AMI BB、ACEI、ARB2、HF ACEI、ARB、BB、螺内酯、利尿剂3、舒张HF ACEI、ARB、BB、利尿剂4、DM ACEI、ARB、CCB、BB利尿剂5、CKD ACEI、ARB6、中风/TIA 利尿剂、ACEI高血压合并其他疾病的用药选择高血压合并其他疾病的用药选择合并其他疾病时的药物选择合并其他疾病时的药物选择Seletion of drugs when hyper
4、tension combined with other disease.主动脉瘤主动脉瘤 受体阻滞剂受体阻滞剂终末期肾病终末期肾病/蛋白尿蛋白尿ACEI，ARB周围血管病周围血管病ACEI，CCB合并其他疾病时的药物选择合并其他疾病时的药物选择Seletion of drugs when hypertension combined with other disease.代谢综合征代谢综合征ACEI/ARB，CCB糖尿病糖尿病ACEI，ARB单纯收缩期高单纯收缩期高血压（老年人）血压（老年人）利尿剂，利尿剂，CCB合并其他疾病时的药物选择合并其他疾病时的药物选择Seletion of drugs
5、 when hypertension combined with other disease.孕妇孕妇甲基多巴甲基多巴CCB 受体阻滞剂受体阻滞剂合并其他疾病时的药物选择合并其他疾病时的药物选择Seletion of drugs when hypertension combined with other disease.ARB不宜与不宜与ACEI合用合用1、减重 BMI 18.5-24.9kg/2、饮食 蔬菜，饱和脂肪3、限盐 6g/天4、运动 快步走30分/天5、戒烟酒高血压的非药物治疗：生活方式干预高血压的非药物治疗：生活方式干预中国高血压病的诊疗现状中国高血压病的诊疗现状 “具有中国特色
6、的高血压具有中国特色的高血压”：高盐摄入、合并糖高盐摄入、合并糖脂代谢异常的比例在逐年增高，同时中国是卒中大脂代谢异常的比例在逐年增高，同时中国是卒中大国，脑卒中国，脑卒中85%的死亡原因是来源于血压控制不良。的死亡原因是来源于血压控制不良。依据中国人群高血压的特点采用个体化治疗方案，依据中国人群高血压的特点采用个体化治疗方案，加强血压监测，对患者做全面的评估，提高患者治加强血压监测，对患者做全面的评估，提高患者治疗的依从性。疗的依从性。中国国情与现有指南相结合中国国情与现有指南相结合冠心病的诊疗及用药指导冠心病的诊疗及用药指导稳定性心绞痛稳定性心绞痛隐匿性冠心病隐匿性冠心病缺血性心肌病缺血性
7、心肌病不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛非非ST段抬高心梗段抬高心梗ST段抬高心梗段抬高心梗泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中层中层损伤损伤粥样粥样斑块斑块纤维纤维斑块斑块继发损伤继发损伤/破裂破裂内皮功能障碍内皮功能障碍平滑肌和胶原平滑肌和胶原第一个十年第一个十年第三个十年第三个十年第四个十年第四个十年生长主要由脂质聚积形成生长主要由脂质聚积形成Adapted from Stary HC et al.Circulation 1995;92:1355-1374.血栓形成血肿血栓形成血肿（+）缺血性心肌病缺血性心肌病nLV EF 心衰心衰 心律失常心律失常 猝死猝死 栓塞栓塞n可以有心绞痛可以有心绞痛
8、 5年死亡年死亡50-80%n鉴别诊断：扩心病鉴别诊断：扩心病n治疗：抗心衰治疗：抗心衰 （BB、ACEI/ARB、螺内酯、螺内酯、利尿、扩血管、利尿、扩血管）抗心律失常抗心律失常 抗凝抗凝u心肌葡萄糖代谢u高磷酸盐生成过程中对氧需求u产生ATP时的氧耗u内皮细胞功能（四）曲美他嗪不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南.ACC/AHA,2000.9.急性冠脉综合征无ST段抬高ST段抬高*NSTEMI*不稳定性心绞痛心肌梗死心肌梗死NQMIQ波MI*=血清心脏 标记物阳性 急性冠脉综合征疾病谱无持续ST 段抬高的ACS ECG 心肌坏死标志物心肌坏死标志物:CRP,CK-MB,cTnT/c
9、TnI and so on.影像学影像学 血管内超声（血管内超声（IVUS)stable or unstable plaque rule ECG exercise ECG ambulatory ECG MonitoringMyocardial perfusion scintigraphy Radionuclide angiography Stress echocardiography 其他其他 冠脉造影冠脉造影:冠心病诊断的冠心病诊断的“金标准金标准”正电子发射断层扫描正电子发射断层扫描CT血管成像血管成像（computed tomographic angiography，CTA）and MR
10、ICoronary AngiographyCTA高危人群高危人群一级预防一级预防二级预防二级预防急症治疗急症治疗稳定期稳定期急性发作急性发作不稳定期不稳定期8389%7885%6573%7076%Lancet 2003,362:271冠心病家族史冠心病家族史肥胖肥胖缺乏运动缺乏运动糖尿病糖尿病男性男性高血脂高血脂高龄高龄吸烟吸烟高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化精神因素精神因素可控制因素可控制因素不可控制因素不可控制因素包括：包括：ABCDE五个方面五个方面二级预防二级预防CHDABCDEAnti-anginaAAspirin 抗血小板聚集抗血小板聚集Anti-angina 抗心绞痛，硝酸类
11、制剂抗心绞痛，硝酸类制剂ACEI类或类或ARB类药物类药物BBeta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等Blood pressure control 控制血压控制血压 CCholesterol lowing 控制血脂水平控制血脂水平Cigarettes quiting 戒烟戒烟DDiet control 控制饮食控制饮食Diabetes treatment 治疗糖尿病治疗糖尿病Education 普及冠心病的教育普及冠心病的教育 包括病人和家属包括病人和家属Exercise 适当锻炼，但不宜过累适当锻炼，但不宜过累 E 但总体死亡率降低的获益仍取决于以下因
12、素：但总体死亡率降低的获益仍取决于以下因素：患者发病时间患者发病时间 梗死部位及心功能状况梗死部位及心功能状况 患者年龄及合并疾病情况患者年龄及合并疾病情况 患者用药情况患者用药情况 医生经验及导管室人员熟练配合程度以及医生经验及导管室人员熟练配合程度以及 进门一球囊扩张进门一球囊扩张(door-to-balloon，D-to-B)时间时间适应症：适应症：（1）2个或个或2个以上相邻导联个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，肌梗死伴左束支传导阻滞，起病起病12h，年龄，年龄75岁岁（2）ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄段显著抬高的心肌梗死病人
13、年龄75岁，经慎重权岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。衡利弊仍可考虑。（3）ST段抬高的心肌梗死发病时间已达段抬高的心肌梗死发病时间已达1224h，但如有进，但如有进行缺血性胸痛，广泛行缺血性胸痛，广泛ST段抬高者仍可考虑段抬高者仍可考虑绝对禁忌症：绝对禁忌症：u 既往发生过出血性既往发生过出血性脑卒中，脑卒中，1年内发年内发生过缺血性脑卒中生过缺血性脑卒中或脑血管事件；或脑血管事件；u 已知的颅内肿瘤；已知的颅内肿瘤；u 活动性内脏出血活动性内脏出血（月经除外）（月经除外）u 可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层相对禁忌症：相对禁忌症：u严重而未控制的高血压（严重而未控制的高血压（180/110mmHg）
14、或慢性严重）或慢性严重高血压病史；高血压病史；u近期外伤（近期外伤（24周）、外科大手术、创伤史，包括头部外周）、外科大手术、创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏）的心肺复苏u在不能压迫部位的大血管穿刺；在不能压迫部位的大血管穿刺；u既往有脑血管事件或已知的颅内病变，但不在绝对禁忌症既往有脑血管事件或已知的颅内病变，但不在绝对禁忌症范围内；范围内；u患者已在抗凝剂治疗中患者已在抗凝剂治疗中(INR23);已知的出血体质；已知的出血体质；u近期（近期（24周）有内脏出血；周）有内脏出血；u应用链激酶：既往应用过（尤其在应用链激酶：既往应用过（尤其在5天天2年内）或有过敏年内）或有过敏反应者；反应者；u妊娠；妊娠；u活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡禁忌症：禁忌症：预预 防防 为为 主主 防防 重重 于于 治治防防 治治 并并 进进 远远 离离 疾疾 病！病！冠心病的立体治疗冠心病的立体治疗寻找湖南最美寻找湖南最美“青工青工”，请支持，请支持1006号湘雅医院心内科井然博士号湘雅医院心内科井然博士
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