消化性溃疡

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1、消化性溃疡一、消化性溃疡的概述一般将胃溃疡和十二指肠溃疡总称为消化性溃疡，有时 简称为溃疡。原本消化食物的胃酸（盐酸）和胃蛋白酶（酶 的一种）却消化了自身的胃壁和十二指肠壁，从而损伤黏膜 组织，这是引发消化性溃疡的主要原因。胃溃疡好发于中老年人，十二指肠溃疡则以中青年人为 主。男性患消化性溃疡的比例高于女性。近年来，随着强效 抑制胃酸分泌的H2受体阻断剂和胃黏膜保护剂等药物的开 发，消化性溃疡的死亡率已经逐年降低了。和胃溃疡相比，患十二指肠溃疡的人更多，约为胃溃疡 的 3 倍。近年来，城市中患十二指肠溃疡的人数有所增加。 与食用谷物等含糖物质相比，食用肉类时的胃酸分泌会增 加。当胃酸过多的状态

2、长期持续，积存在十二指肠球部（十 二指肠的入口处）时，就容易损害黏膜导致十二指肠溃疡。容易产生溃疡的部位胃主要可分为胃体部（上2/3）和 幽门部（下1/3）两个部分，胃溃疡大多发生在幽门窦胃角 部附近。随着年龄增长，易发生溃疡的部位将逐渐移向胃体 部上部的食管附近。十二指肠溃疡多半发生在靠近胃的十二 指肠球部。二、消化性溃疡的病因目前认为消化性溃疡是一种多病因疾病。各种与发病有 关的因素如胃酸、胃蛋白酶、感染、遗传、体质、环境、饮 食、生活习惯、神经精神因素等，通过不同途径或机制，导 致上述侵袭作用增强和或防护机制减弱，均可促发溃疡发 生。一、胃酸及胃蛋白酶的侵袭作用及影响因素。1. 胃酸一胃

3、蛋白酶的侵袭作用，尤其是胃酸的作用，在 溃疡形成中占主要地位。2. 神经精神因素。持续、过度的精神紧张、劳累、情绪 激动等神经精神因素常是十二指肠溃疡的发生和复发的重要 因素。3. 幽门螺旋杆菌系致消化性溃疡的重要因素之一。二、削弱粘膜的保护因素。三、其它因素1. 遗传因素有关。2. 饮食、药物、吸烟的影响食物和饮料对胃粘膜及其屏 障可以有物理性（过热、粗糙等）或化学性（如过酸、辛 辣、酒精等）损害作用。多种药物，如阿司匹林、消炎痛、 利血平、肾上腺皮质激素等。在吸烟的人群中，消化性溃疡 发病率显著高于不吸烟者，其溃疡愈合过程延缓，复发率显 著增高，以上与吸烟量及时间呈正相关性。3. 全身性疾

4、病的影响。如肝硬化术后，肺气肿、类风湿 性关节炎。综上所述，胃酸胃蛋白酶的侵袭作用增强和或胃粘膜 防护机制的削弱是本病的根本环节。任何影响这两者平衡关 系的因素，都可能是本病发病及复发的原因。三、消化性溃疡的症状多数消化性溃疡患者具有典型临床表现。症状主要特点 是：慢性、周期性、节律性上腹痛，体征不明显。部分患者（约1015% ）平时缺乏典型临床表现。而以大出血、急性 穿孔为其首发症状。少数特殊类型溃疡其临床表现又各有特 点。典型症状：（一）上腹痛、慢性、周期性节律性上腹痛是典型消化 性溃疡的主要症状。（二）其它胃肠道症状及全身症状嗳气、反酸、胸骨后 烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等可单独或伴

5、疼痛出现。四、消化性溃疡的临床表现（一）消化性溃疡疼痛特点1. 长期性：由于溃疡发生后可自行愈合，但每于愈合后又好复发，故常有上腹疼痛长期反复发作的特点。整个病程 平均67年，有的可长达一、二十年，甚至更长。2. 周期性：上腹疼痛呈反复周期性发作，乃为此种溃疡 的特征之一，尤以十二指肠溃疡更为突出。中上腹疼痛发作 可持续几天、几周或更长，继以较长时间的缓解。全年都可 发作，但以春、秋季节发作者多见。3. 节律性：溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关 性和节律性。在一天中，装晨3 点至早餐的一段时间，胃酸 分泌最低，故在此时间内很少发生疼痛。十二指肠溃疡的疼 痛好在二餐之间发生，持续不减直至下

6、餐进食或服制酸药物 后缓解。一部分十二指肠溃疡病人，由于夜间的胃酸较高， 尤其在睡前曾进餐者，可发生半夜疼痛。胃溃疡疼痛的发生 较不规则，常在餐后1 小时内发生，经 12小时后逐渐缓 解，直至下餐进食后再复出现上述节律。4. 疼痛部位：十二指肠溃疡的疼痛多出现于中上腹部， 或在脐上方，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛的位置也多在 中上腹，但稍偏高处，或在剑突下和剑突下偏左处。疼痛范 围约数厘米直径大小。因为空腔内脏的疼痛在体表上的定位 一般不十分确切，所以，疼痛的部位也不一定准确反映溃疡 所在解剖位置。5. 疼痛性质：多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而 能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。6.

7、 影响因素：疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不 慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重；可因休息、进 食、服制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等方法而减轻或缓 解。（二）消化性溃疡其他症状与体征1. 其他症状：本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增 多、烧心、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症 状。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛发作而惧食，以致 体重减轻。全身症状可有失眠等神经官能症的表现，或有缓 脉、多汗等植物神经系统不平衡的症状。2. 体征：溃疡发作期，中上腹部可有局限性压痛，程度 不重，其压痛部位多与溃疡的位置基本相符。（三）特殊类型的消化性溃疡1.无症状型溃疡：指无明显症状的消化性

8、溃疡患者，因 其他疾病作胃镜或X线钡餐检查时偶然被发现；或当发生出 血或穿孔等并发症时，甚至于尸体解剖时始被发现。这类消 化性溃疡可见于任何年龄，但以老年人尤为多见。2.儿童期消化性溃疡：儿童时期消化性溃疡的发生率低 于成人，可分为 4 种不同的类型。（1）婴儿型：婴儿型溃疡系急性溃疡，发生于新生儿 和两岁以下的婴儿。发病原因未明。在新生儿时期，十二指 肠溃疡较胃溃疡多见。这种溃疡或是迅速愈合，或是发生穿 孔或出血而迅速致死。在新生儿时期以后至两岁以内的婴 儿，溃疡的表现和新生儿者无大差别，主要表现为出血、梗 阻或穿孔。（2）继发型：此型溃疡的发生与一些严重的系统性疾 病，如脓毒病、中枢神经系

9、统疾病、严重烧伤和皮质类固醇 的应用有关。它还可发生于先天性幽门狭窄、肝脏疾病、心 脏外科手术以后，此型溃疡在胃和十二指肠的发生频率相 等，可见于任何年龄和性别的儿童。（3）慢性型：此型溃疡主要发生于学龄儿童。随着年 龄的增长，溃疡的表现愈与成年人相近。但在幼儿，疼痛比 较弥散，多在脐周，与进食无关。时常出现呕吐，这可能是 由于十二指肠较小，容易因水肿和痉挛而出现梗阻的缘故。 至青少年才呈现典型的局限于上腹部的节律性疼痛。十二指 肠溃疡较胃溃疡多，男孩较女孩多。此型溃疡的发病与成年 人溃疡病的基本原因相同。（4）并发于内分泌腺瘤的溃疡：此型溃疡发生于胃泌 素瘤和多发性内分泌腺瘤病I型，即Wer

10、mer综合征。3. 老年人消化性溃疡：胃溃疡多见，也可发生十二指肠 溃疡。胃溃疡直径常可超过2.5cm,且多发生于高位胃体的 后壁或小主糨。老年人消化性溃疡常表现为无规律的中上腹 痛、呕血和（或）黑粪、消瘦，很少发生节律性痛，夜间痛 及反酸。易并发大出血，常常难以控制。4. 幽门管溃疡：较为少见，常伴胃酸分泌过高。其主要 表现有：餐后立即出现中上腹疼痛，其程度较为剧烈而无 节律性，并可使病人惧食，制酸药物可使腹痛缓解；好发 呕吐，呕吐后疼痛随即缓解。腹痛、呕吐和饮食减少可导致 体重减轻。此类消化性溃疡内科治疗的效果较差。5. 球后溃疡：约占消化性溃疡的 5%，溃疡多位于十二指 肠乳头的近端。球

11、后溃疡的夜间腹痛和背部放射性疼痛更为 多见，并发大量出血者亦多见，内科治疗效果较差。6. 复合性溃疡：指胃与十二指肠同时存在溃疡，多数是 十二指肠的发生在先，胃溃疡在后。本病约占消化性溃疡的 7%，多见于男性。其临床症状并无特异性，但幽门狭窄的发 生率较高，出血的发生率高达30%50%,出血多来自胃溃 疡。本病病情较顽固，并发症发生率高。7. 巨型溃疡：巨型胃溃疡指X线胃钡餐检查测量溃疡的 直径超过2.5cm者，并非都属于恶性。疼痛常不典型，往往 不能为抗酸药所完全缓解。呕吐与体重减轻明显，并可发生 致命性出血。有时可在腹部触到纤维组织形成的硬块。长病 程的巨型胃溃疡往往需要外科手术治疗。巨型

12、十二指肠溃疡系指直径在2cm以上者，多数位于球 部，也可位于球后。球部后壁溃疡的周围常有炎性团块，且 可侵入胰腺。疼痛剧烈而顽固，常放射到背部或右上腹部。 呕吐与体重减轻明显，出血、穿孔和梗阻常见，也可同时发 生出血和穿孔。有并发症的巨型十二指肠溃疡以手术治疗为主。8. 食管溃疡：其发生也是和酸性胃液接触的结果。溃疡 多发生于食管下段，多为单发，约 10%为多发。溃疡大小自 数毫米到相当大。本病多发生于返流性食管炎和滑动性食管 裂孔疝伴有贲门食管返流的病人。溃疡可发生在鳞状上皮， 也可发生在柱状上皮（Barrett上皮）。食管溃疡还可发生 于食管胃吻合术或食管腔吻合术以后，它是胆汁和胰腺分泌

13、物返流的结果。食管溃疡多发生于3070岁之间，约有2/3的病人在50 岁以上。主要症状是胸骨下段后方或高位上腹部疼痛，常 发生于进食或饮水时，卧位时加重。疼痛可放射至肩胛间 区、左侧胸部，或向上放射至肩部和颈部。咽下困难亦较常 见，它是继发性食管痉挛或纤维化导致食管狭窄的结果。其 他可以出现的症状是恶心、呕吐、嗳气和体重减轻。主要并 发症是梗阻、出血和穿孔至纵隔或上腹部。诊断主要依靠 X 线检查和内镜检查。9. 难治性溃疡：是指经一般内科治疗无效的消化性溃 疡。其诊断尚无统一标准，包括下列情况：在住院条件 下；慢性溃疡频繁反复发作多年，且对内科治疗的反应愈 来愈差。难治性溃疡的产生可能与下列因

14、素有关：穿透性 溃疡、幽门梗阻等并发症存在；特殊部位的溃疡（如球 后、幽门管等）内科治疗效果较差；病因未去除（如焦 虑、紧张等精神因素）以及饮食不节、治疗不当等；引起 难治性溃疡的疾病，如胃酸高分泌状态（如胃泌素瘤、甲状 旁腺功能亢进症等）。10. 应激性溃疡：应激性溃疡系指在严重烧伤、颅脑外 伤、脑肿瘤、颅内神经外科手术和其他中枢神经系统疾病、 严重外伤和大手术、严重的急性或慢性内科疾病（如脓毒 病、肺功能不全）等致成应激的情况下在胃和十二指肠产生 的急性溃疡。严重烧伤引起的急性应激性溃疡又称为 Cushing 溃疡；颅脑外伤、脑肿瘤或颅内神经外科手术引起 的溃疡亦称为Cushing溃疡。应

15、激性溃疡的发病率近年来有 增加的趋势。应激性溃疡的发病机理尚不明确，其发病可能有两种原 因： 应激时出现胃分泌过多，从而导致粘膜的自身消化和 形成应激性溃疡。 Cushing 溃疡可能就是直接由于胃酸的显 著分泌过多引起。 严重而持久的应激导致的强烈的交感刺激和循环儿茶 酚胺水平的增高可使胃十二指肠粘膜下层的动静脉短路开 放。因此，正常流经胃十二指肠粘膜毛细管床的血液便分流 至粘膜下层动静脉短路而不再流经胃十二指肠粘膜。这样， 在严重应激期间粘膜可以发生缺血，可持续数小时甚至数 天，最终造成严重的损伤。当粘膜缺血区域发生坏死时便形 成应激性溃疡。此时，盐酸和胃蛋白酶的消化作用可以加速 应激性溃

16、疡的形成，缺血的胃十二指肠粘膜较正常粘膜更易 被盐酸和胃蛋白酶所消化。导致胃十二指肠粘膜缺血性损伤 的另一可能原因便是播散性血管内凝血引起的胃粘膜血管内 的急性血栓形成。播散性血管内凝血常常是严重脓毒病和烧 伤的并发症，这或许是脓毒病或烧伤病人应激性溃疡发生率 高的原因之一。应激性溃疡的主要表现是出血，多发生在疾病215天，往往难以控制。这是因为应激性溃疡发生急剧，位于溃 疡下面的血管未能形成血栓的缘故。此外，也可以发生穿 孔。有时仅仅具有上腹痛。应激性溃疡的诊断主要依靠急诊内镜检查，其特征是溃 疡多发生于高位胃体，呈多发性浅表性不规则的溃疡，直径 在 0.5 1 .0cm ，甚至更大。溃疡愈

17、合后不留疤痕。五、消化性溃疡的检查一、X线钡餐检查是重要方法之一。特别是钡气双重对 比造影及十二指肠低张造影术的应用，进一步提高了诊断的 准确性。二、内镜检查。对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶 性溃疡的鉴别诊断。三、胃液分析。四、粪便隐血检查。溃疡活动期，粪隐血试验阳性，经 积极治疗，多在 12 周内阴转。六、消化性溃疡的治疗本病确诊后一般采取综合性治疗措施，包括内科基本治 疗、药物治疗、并发症的治疗和外科治疗。治疗消化性溃疡 的目的在于： 缓解临床症状。 促进溃疡愈合。 防止溃疡复发。 减少并发症。但目前现有的各种疗法尚不能改变消化 性溃疡的自然病程和彻底根治溃疡。（一）内科基本治疗1.

18、生活：消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴，心理- 社会因不经对发病起着重要作用，因此乐观的情绪、规律的 生活、避免过度紧张与劳累，无论在本病的发作期或缓解期 均很重要。当溃疡活动期，症状较重时，卧床休息几天乃至 12周。2饮食：在H2受体拮抗剂问世以前，饮食疗法曾经是消化 性溃疡的唯一或主要的治疗手段。1901年，Lenhartz指出 少食多餐对病人有利。其后，Sippy饮食疗法问世，并一直 被在临床上沿用达数十年之久。Sippy饮食主要由牛奶、鸡 蛋、奶油组成，以后还包括了一些“软”的非刺激性食物， 其原理在于这些食物能够持久地稀释和中和胃酸。对消化性 溃疡患者的饮食持下列观点： 细嚼慢咽，避

19、免急食，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀释和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用。 有规律的定时进食，以维持正常消化活动的节律 当急性活动期，以少吃多餐为宜，每天进餐45次 即可，但一俟症状得到控制，应鼓励较快恢复到平时的一日 3餐； 饮食宜注意营养，但无需规定特殊食谱。 餐间避免零食，睡前不宜进食。 在急性活动期，应戒烟酒，并避免咖啡、浓茶、浓肉 汤和辣椒酸醋等刺激性调味品或辛辣的饮料，以及损伤胃粘 膜的药物。 饮食不过饱，以防止胃窦部的过度扩张而增加胃泌素 的分泌。3. 镇静：对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的病人， 可短期使用一些镇静药或安定剂。4. 避免应用致溃疡药物：应劝阻病人停用诱发或

20、引起溃 疡病加重或并发出血的有关药物，包括： 水杨酸盐及非类固醇抗炎药（NSAIDs）。 肾上腺皮质激素。 利血平等。如果困风湿病或类风湿病必须用上述药 物，应当尽量采用肠溶剂型或小剂量间断应用。同时进行充 分的抗酸治疗和加强粘膜保护剂。（二）药物治疗：治疗消化性溃疡的药物主要包括降低 胃酸的药物、根除幽门螺杆菌感染的药物和增强胃粘膜保护 作用的药物。1.降低胃酸的药物：包括制酸药和抗分泌药两类。制酸药与胃内盐酸作用形成盐和水，使胃酸降低。种类 繁多，有碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁 等，其治疗作用在于： 结合和中和H+,从而减少H+向胃粘膜的反弥散，同 时也可减少进入十二指肠的

21、胃酸。 提高胃液的pH,降低胃蛋白酶的活性。胃液pH1.5 2.5时，胃蛋白酶的活性最强。制酸药分可溶性和不溶性两大类，碳酸氢钠属于可溶 性，其他属于不溶性。前者止痛效果快，但长期和大量应用 时，副作用较大。含钙、铋、铝的制酸剂可致便秘，镁制剂 可致腹泻，常将二种或多种制酸药制成复合剂，以抵消其副 作用。抗分泌药物主要有组胺H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂两类。（1）组胺H2受体拮抗剂：组胺H2受体拮抗剂选择性 竞争H2受体，从而使壁细胞内cAMP7产生及胃酸分泌减 少，故对治疗消化性溃疡有效。（2）质子泵抑制剂：胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌 膜内质子泵驱动细胞H+与小管内K+交换，质子泵即H+,

22、 K+- ATP 酶。质子泵抑制剂可明显减少任何刺激激发的酸分泌。2. HP感染的治疗：对HP感染的治疗主要是应用具有杀 菌作用的药物。清除指药物治疗结束时HP消失，根除指药 物治疗结束后至少4周无HP复发。临床上要求达到HP根 除，消化性溃疡的复发率可大大降低。体外药物敏感试验表 明，在中性pH条件下，HP对青霉素最为敏感，对氨基糖貳 类、四环素类、头孢菌素类、氧氟沙星、环西沙星、红霉 素、利福平等高度敏感；对大环内酯类、呋喃类、氯霉素等 中度敏感；对万古霉素有高度抗药性。但HP对铋盐中度敏 感。3. 加强胃粘膜保护作用的药物：已知胃粘膜保护作用的 减弱是溃疡形成的重要因素，近年来的研究认为

23、加强胃粘膜 保护作用，促进粘膜的修复是治疗消化性溃疡的重要环节之 一。（1）胶态次枸橼酸铋（GBS）商品名De-Nol、德诺、迪乐。CBS对消化性溃疡的疗效大体与H2受体拮抗剂相似。CBS在常规剂量下是安全的，口服后主要在胃内发挥作用， 仅约 0.2%吸收入血。严重肾功能不全者忌用该药。少数病人 服药后出现便秘、恶心、一时性血清转氨酶升高等。（2）前列腺素E：是近年来用于治疗消化性溃疡的一类药 物。前列腺素具有细胞保护作用，能加强胃肠粘膜的防卫能力， 但其抗溃疡作用主要基于其对胃酸分泌的抑制。（3）硫糖铝：硫糖铝是硫酸化二糖和氢氧化铝的复合 物，在酸性胃液中，凝聚成糊状粘稠物，可附着于胃、十二

24、 指肠粘膜表面，与溃疡面附着作用尤为显著。（ 4）表皮生长因子（ EGF）： EGF 是一种多肽，由唾液 腺、Brunner腺和胰腺分泌。EGF不被肠道吸收，能抵抗蛋 白酶的消化，在粘膜防御和创伤愈合中起重要作用，EGF不 仅能刺激粘膜细胞增殖，维护粘膜光整，还可增加前列腺 素、巯基和生长抑素的释放。胃肠外的EGF还能抑制壁细胞 的活力和各种刺激引起的酸分泌。（ 5）生长抑素：生长抑素能抑制胃泌素分泌，而抑制 胃酸分泌，可协同前列腺素对胃粘膜起保护作用。主要应用 于治疗胃十二指肠溃疡并发出血。4. 促进胃动力药物：在消化性溃疡病例中，如见有明显 的恶心、呕吐和腹胀，实验室检查见有胃潴留、排空迟

25、缓、 胆汁返流或胃食管反流等表现，应同时给予促进胃动力药 物。如（1）甲氧氯普胺（Metoclopramide ）；（2）多潘立 酮(Domperidone )；(3)西沙必利(cisapride )。5. 药物治疗的抉择：当今用以治疗消化性溃疡的药物种 类众多，新的药物又不断问世，如何抉择，尚无统一规范， 以下意见可供临床参考。( 1 )药物的选用原则：组胺 H2 受体拮抗剂可作为胃、 十二指肠溃疡的首选药物。抗酸剂和硫糖铝也可用作第一线 药物治疗，但疗效不及 H2 受体拮抗剂。前列腺素拟似品 misoprostol 主要预防 NSAIDs 相关性溃疡的发生。奥美拉唑 可用作第一线药物，但在

26、更多的情况下，用于其他药物治疗 失败的顽固性溃疡。 HP 阳性的病例，应采用双联或三联疗法 根除HP感染。( 2 )难治性和顽固性溃疡的治疗：经正规内科治疗无 明显效果，包括溃疡持久不愈合，或在维持治疗期症状仍复 发，或发生并发症者，称难治性溃疡；十二指肠溃疡经 8 周，胃溃疡 12 周治疗而未愈合者，称为顽固性溃疡。这 时，可尝试增加 H2 受体拮抗剂的剂量，或应用奥美拉唑， 后者可使七、消化性溃疡的并发症(一) 大量出血：是本病最常见并发症，其发生率约占本病患者的20%25%，也是上消化道出血的最常见原因。并发于十二指肠溃疡者多见于胃溃疡，而并发于球后溃疡者更 为多见。并发出血者，其消化性

27、溃疡病史大多在一年以内， 但一次出血后，就易发生第二次或更多次出血。尚有10% 15%的患者可以大量出血为消化性溃疡的首见症状。消化性溃疡出血的临床表现取决于出血的部位、速度和 出血量。如十二指肠后壁溃疡，常可溃穿其毗邻的胰十二指 肠动脉而致异常迅猛的大量出血；而其前壁因无粗大的动脉 与之毗邻，故较少发生大量出血。溃疡基底部肉芽组织的渗 血或溃疡周围粘膜糜烂性出血，一般只致小量而暂时出血。 消化性溃疡出血速度快而量多者，则表现为呕血及黑粪；如 出血量少，出血速度慢而持久，则可表现为逐渐出现的低色 素性小红细胞性贫血和粪便潜血阳性。十二指肠溃疡出血， 黑粪比呕血多见，而胃溃疡出血，两者发生机会相

28、仿。短时 间内的大量出血，可因血容量的锐减而致头昏、眼花、无 力、口渴、心悸、心动过速、血压下降、昏厥，甚至休克。 消化性溃疡并发出血前，常因溃疡局部的充血突然加剧而致 上腹疼痛加重。出血后则可因充血减轻，以及碱性血对胃酸 的中和与稀释作用，腹痛随之缓解。根据消化性溃疡病史和出血的临床表现，诊断一般不难 确立。对临床表现不典型而诊断困难者，应争取在出血后 2448 小时内进行急诊内镜检查，其确诊率可达 90%以上， 从而使患者得到及时诊断和治疗。（二）穿孔：溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔即可致急性 穿孔；如溃疡穿透与邻近器官、组织粘连，则称为穿透性溃 疡或溃疡慢性穿孔。后壁穿孔或穿孔较小而只引起局

29、限性腹 膜炎时，称亚急性穿孔。急性穿孔时，由于十二指肠或胃内容物流入腹腔，导致 急性弥漫性腹膜炎，临床上突然出现剧烈腹痛。腹痛常起始 于右上腹或中上腹，持续而较快蔓延至脐周，以至全腹。因 胃肠漏出物刺激膈肌，故疼痛可放射至一侧肩部（大多为右 侧）。如漏出内容物沿肠系膜根部流入右下盆腔时，可致右 下腹疼痛而酷似急性阑尾炎穿孔。腹痛可因翻身、咳嗽等动 作而加剧，故病人常卧床，两腿卷曲而不愿移动。腹痛时常 伴恶心和呕吐。病人多烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心 动过速。如穿孔发生于饱餐后，胃内容物漏出较多，则致腹 肌高度强直，并有满腹压痛和反跳痛；如漏出量较少，则腹 肌强直、压痛及反跳痛可局限于中上腹

30、附近。肠鸣音减低或 消失。肝浊音界缩小或消失，表示有气腹存在。如胃肠内容 物流达盆腔，直肠指诊可探到右侧直肠陷凹触痛。周围血白 细胞总数和中性粒细胞增多。腹部 X 线透视多可发现膈下有 游离气体，从而可证实胃肠穿孔的存在；但无隔下游离气体 并不能排出穿孔存在。严重的穿孔病例或溃疡穿透累及胰腺 时，血清淀粉酶亦可增高，但一般不超过正常值的 5 倍。亚急性或慢性穿孔所致的症状不如急性穿孔剧烈，可只 引起局限性腹膜炎、肠粘连或肠梗阻征象，并于短期内即可 见好转。（三）幽门梗阻：大多由十二指肠溃疡引起，但也可发 生于幽门前及幽门管溃疡。其发生原因通常是由于溃疡活动 期，溃疡周围组织的炎性充血、水肿或反

31、射性地引起幽门痉 挛。此类幽门梗阻属暂时性，可随溃疡好转而消失；内科治 疗有效，故称之功能性或内科性幽门梗阻。反之，由溃疡愈 合，瘢痕形成和瘢痕组织收缩或与周围组织粘连而阻塞幽门 通道所致者，则属持久性，非经外科手术而不能自动缓解， 称之器质性和外科性幽门梗阻。由于胃潴留，病人可感上腹 饱胀不适，并常伴食欲减退、嗳气、反酸等消化道症状，尤 以饭后为甚。呕吐是幽门梗阻的主要症状，多于餐后3060 分钟后发生。呕吐次数不多，约每隔12天一次。一次呕 吐量可超过1L,内含发酵宿食。病人可因长期、多次呕吐和 进食减少而致体重明显减轻。但不一定有腹痛，如有腹痛则 较多发生于清晨，且无节律性。因多次反复大

32、量呕吐，H+和 K+大量丢失，可致代谢性碱中毒，并出现呼吸短促、四肢无 力、烦躁不安，甚至发生手足搐搦症。空腹时上腹部饱胀和 逆蠕动的胃型以及上腹部震水音，是幽门梗阻的特征性体 征。（四）癌变：胃溃疡癌变至今仍是个争论的问题。一般 估计，胃溃疡癌变的发生率不过2%3%，但十二指肠球部溃 疡并不引起癌变。八、消化性溃疡的预防去除和避免诱发消化性溃疡发病的因素甚为重要，如精 神刺激、过度劳累、生活无规律、饮食不调、吸烟与酗酒 等。消化性溃疡经药物治疗后达到症状缓解、溃疡愈合，仍 需要继续给予维持量的药物治疗12年，对预防溃疡复发 有积极意义。HP相关性胃十二指肠溃疡，在应用降低胃酸药 物的同时，给予有效的抗菌药物，根除HP感染也是预防溃 疡复发的重要环节。此外，胃泌素瘤或多发性内分泌腺瘤、 甲状旁腺功能亢进症、Meckel憩室、Barrett食管等疾病常 可伴发消化性溃疡，应予及时治疗。