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1、外伤性房角后退病例分析 患者 男 35岁 左眼拳击伤后视物不清3天入院 查体：左眼视力，矫正无助，IOP9mmHg,角膜透明，前房闪辉+，瞳孔4mm直径，对光反射迟钝。前房内少量出血。行前房角镜检查，5：00-12：00位房角后退,睫状体带增宽。眼底朦胧不清。治疗：1、局部给予妥布霉素地塞米松眼水 滴眼 QID2、全身静脉点滴甘露醇 250ml qd 甲钴胺1.0mg qd病例分析 住院5天后病情好转。出院查体：左眼视力，矫正无助，IOP10mmHg,角膜透明，前房闪辉-，瞳孔4mm直径，对光反射迟钝。前房内出血吸收。眼底视盘色红、边界清楚,C/D约，黄斑区中心反射弥散。病例分析 伤后6月患者
2、再次来诊，诉左眼视力下降明显，感眼胀不适。查体：左眼视力，矫正无助，IOP39mmHg,角膜轻度雾浊，前房闪辉-，瞳孔4mm直径，对光反射迟钝。眼底视盘色稍淡、边界清楚，C/D约，黄斑区中心反射存在。病例分析 治疗：1、局部应用噻吗洛尔滴眼液 q12h2、布林佐胺滴眼液 tid3、口服醋甲唑胺250mg tid4、口服甲钴胺片 0.5mg tid一周后患者病情缓解，左眼视力，矫正无助，IOP19mmHg,角膜透明，前房闪辉-，瞳孔4mm直径，对光反射迟钝。眼底视盘色稍淡、边界清楚，C/D约，黄斑区中心反射存在。定义 是以睫状体损伤为主的房角器质性改变，因虹膜根部和睫状体内侧环形肌向后移位导致房
3、角加宽变形。房角后退多由眼外伤引起，尤以眼部钝挫伤为主。即使患者无明显的眼前节表现，眼部钝挫伤也会引起房角后退。发病率 眼钝挫伤后发生房角后退的发病率为93%，且多发于钝挫伤性前房出血的伤眼，但房角后退性青光眼的发生率并不很高，可于伤后数周、数月、数年或10年上发病，约为1.3%-7%。若房角后退180度者发生青光眼的可能性较大。房角后退分型房角后退分型 I型房角后退型房角后退 型房角后退型房角后退 型房角后退型房角后退 I型房角后退型房角后退 即睫状体分离型即睫状体分离型。以睫状肌在巩膜突处与其止端完全分离为特征。前房角镜下表现为房角明显加宽，虹膜突消失，虹膜末卷呈波浪状，睫状体连同虹膜内凹
4、、后退，睫状体带加宽。睫状体和巩膜之间呈“V”字裂隙，尖端向后，裂隙灯显微镜光切线中断。自巩膜突向后可见到白色巩膜内壁及附于其上的杂乱色素，后期由于色素吸收，巩膜及巩膜突更加鲜明易见。该型是房角后退最重的一型，临床上少见，多在重力挫伤下发生。型房角后退型房角后退 即睫状体不完全分离型即睫状体不完全分离型。以睫状体内纵形肌与环形肌分离为特征，纵形肌仍附着于巩膜突上，睫状体表面撕裂。前房角镜下表现为前房深度正常或仅于损伤部加深，虹膜突于病变区消失，虹膜末卷波浪状，睫状体带加宽。睫状体表面不平或有深浅不一的裂隙，早期睫状体带上常附有血凝块，晚期可见增宽的睫状体表面有纤细的网状白色线条，少数可见较粗的
5、条索，为裂口愈合后的纤维组织增生。型房角后退型房角后退 即外伤性虹膜层间分离型即外伤性虹膜层间分离型，为单纯睫状体带增宽。特征是虹膜基质与色素上皮分离，分离的基质向瞳孔移位,结果使睫状体带增宽，睫状体与巩膜不分离，表面无明显外伤性沟裂。前房角镜表现为:睫状体带加宽，虹膜突消失，虹膜末卷呈波浪状，宽度不一致，表面污秽，并有色素沉着，此型是最轻的一种损伤，最常见。外伤性房角后退的形成机制外伤性房角后退的形成机制 从受力后房水的作用来看，外力作用于眼球后，角膜压陷，眼压升高并通过房水向各方向传导，向后压迫晶状体虹膜膈牵拉睫状冠，向四周直接冲击房角，造成房角增宽变形，虹膜向后房凹陷，虹膜根部及内侧睫状
6、体向后移位，引起虹膜根部撕裂、断离，睫状体不同程度的损伤，从而造成不同程度的房角后退。外伤性房角后退和眼压的关系外伤性房角后退和眼压的关系 I型房角后退，由于房水由睫状体和巩膜之间的裂隙流入脉络膜上腔；伤后轻度睫状体炎反应，睫状体分泌功能下降，房水生成减少，常伴有低眼压，一般5mmHg，甚至眼压计测不出读数。若长期低眼压及浅前房存在可造成周边虹膜粘连于小梁区，如粘连180，则可引起继发性青光眼。外伤性房角后退和眼压的关系外伤性房角后退和眼压的关系 型房角后退，眼压多正常或升高 型房角后退一般不影响眼压 只有当90的虹膜周边前粘连，小梁网直接受损、撕裂或被前房积血、血细胞、色素颗粒堆积堵塞了小梁
7、网而影响其滤过功能，才引起眼压升高。外伤性房角后退继发青光眼临床表现 1、可出现青光眼性视乳头凹陷、萎缩和视野缺损 2、大多数病人无自觉症状，少数病人可有眼胀眼痛、视蒙 3、眼压升高 4、房角镜检查：房角开放，可见部分甚至全周边前房变深，虹膜根部附着点后退，睫状体带变宽。外伤性房角后退继发青光眼诊断依据 1、眼球挫伤史 2、单眼发病 3、眼压增高 4、房角开放，房角后退提示：多于伤后数月甚至10年以上才发病，且发病隐蔽，进展缓慢，又多无自觉症状，所以不易察觉，如不注意极易漏诊，延误治疗。因此，对于遭受眼球钝挫伤的患者来说，特别是伤较重者，在眼外伤治愈后，仍应定期就诊检查，以便早期发现此病，及早
8、治疗，这对保护患者的视功能极为重要。外伤性房角后退诊断要点 几种类型房角后退同时存在,或随检查时间不同,表现亦异。如伤后1wk检查为型,伤后1mo检查,在同一部位则可能表现为型或型。有时因发生虹膜周边前粘连,可将原来的房角后退完全遮盖。UBM对房角后退的诊断、治疗方式的选择、临床变化的观察非常有用 前房积血吸收、房水清亮时即可进行房角镜检查。强调房角镜检查时应检查健眼，双眼前房角仔细对照，能帮助明确诊断。房角后退范围180的病例应每年随访1次。外伤性房角后退的治疗 I型房角后退：由于睫状体与巩膜突完全分离，可施行睫状体固定缝合术、前部巩膜缩短术、睫状体巩膜面穿透性电凝术、睫状体巩膜表面电凝或冷
9、凝术、激光光凝术等。对睫状体脱离范围90或不能明确脱离部位者，可考虑睫状体上腔放液加前房空气注入术。继发性青光眼，早期用抗青光眼药物治疗，手术应在药物治疗不能控制眼压，或对严重病例避免严重并发症时使用。不应该过早手术治疗，因手术反而会加重部分患者的病情。严密观察视神经乳头与视野变化，尽可能延缓手术治疗。最大耐受剂量的药物无效的不可逆的小梁网损伤、长期顽固性高眼压可考虑手术治疗。注意 外伤性房角后退性青光眼是一种难治性青光眼,是小梁切除术失败的危险因素之一。和原发性开角型青光眼相比，房角后退性青光眼行单独的小梁切除术成功率很低，术后眼压控制更差，术后滤过泡纤维化更多见，术后需要更多的降眼压药物治疗。小梁切除术联合丝裂霉素C是一种有效的手术方式，大多数患者的眼压能得到良好控制，视力可得到较好保留，且术后并发症的发生率可被接受。用小梁切除术联合应用丝裂霉素C治疗外伤性房角后退性青光眼，手术成功率得到明显提高。疗效评价 1.治愈：经药物治疗或手术后，眼压及24小时眼压波动均控制在正常范围，视野及视神经无进一步损害。2.好转：经药物治疗或手术后，眼压降低，但术后需加用药物，眼压及24小时眼压波动接近正常，视野及视神经损害无明显增加。3.未愈：经药物治疗或手术后联合用药，眼压仍高，视野及视神经损害进一步增加，或手术发生严重并发症致视功能明显减退或失明。
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