新生儿感染性肺炎的诊治进展

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1、新生儿感染性肺炎的诊治进展摘要】 新生儿感染性肺炎是指新生儿肺部的炎症性病变，是引起新生儿死亡的 重要原因。根据发生疾病的时间分为宫内、分娩过程中和出生后。临床表现以呼 吸道症状为主，但发病早期呼吸道症状和体征可不明显，尤其为早产儿，给早期 的诊断和治疗带来困难。随着医疗水平的不断提高，近年来，国内外对新生儿感 染性肺炎的研究取得了新进展。现将其研究进展进行综述。【关键词】 新生儿感染性肺炎 诊断 治疗1 新生儿感染性肺炎的病原学研究 新生儿感染性肺炎可发生在宫内、分娩过程中或出生后，由细菌、病毒、霉 菌等不同的病原体引起。宫内感染：母孕期受细菌、病毒、原虫等感染，特别 是大肠埃希菌、克雷伯杆

2、菌、梅毒螺旋体等，毒力强，胎儿通过吸入污染的羊水 或血性传播，出现肺、肝、脑等多器官功能损伤。 分娩过程中感染以革兰阴性 杆菌多见，主要为大肠埃希菌、克雷伯杆菌、李斯特菌等，此外还可见巨细胞病 毒、疱疹病毒等。出生后感染的病原体多种多样，细菌以金黄色葡萄球菌、大 肠埃希菌多见，近年来我国新生儿中表皮葡萄球菌的阳性率不断上升，此外真菌 及厌氧菌感染也成上升趋势；病毒则以腺病毒和呼吸道合胞病毒多见，尤其见于 晚期新生儿；其他如解脲支原体、衣原体也可致肺炎。2 新生儿感染性肺炎的诊断 因新生儿感染性肺炎的症状和体征不典型，故在肺炎早期常因缺乏特异性而不易被发现，胸部 X 线片成为新生儿感染性肺炎诊断

3、的重要手段。常见的 x 线表 现具有多样性，各种表现可合并存在，且变化较快。 宫内及分娩过程中感染： 以间质性肺炎为主，双肺雪花状或线状模糊影，自肺门向两边扩散，支气管壁增 厚，有时可伴支气管充气征或肺气肿。出生后感染：两肺广泛点状或片状浸润 影，可伴肺气肿、肺不张，偶见脓胸、脓气胸等，此外也可见两肺门旁及内带肺 野间质条索影，可伴明显肺气肿以及纵膈疝，特别是病毒感染时。3 新生儿感染性肺炎的治疗进展3.1 药物治疗3.1.1 布地奈德,是新合成的一种卤化肾上腺皮质激素，抗炎力强，有较高的糖 皮质醇受体结合力。可用于局部的吸入，使呼吸道微小血管收缩，减轻水肿及炎 症渗出，减轻毛细血管扩张，同时

4、可阻止炎性细胞向炎症部位移动，有利于清除 呼吸道炎症，改善通气功能等。有研究显示，它能有效减低患儿呼吸道阻力，缩 短炎性病程。3.1.2 盐酸氨溴索为溴己胺的衍生物，是一种新型祛痰剂，可促进肺表面活性 物质的生成，促进纤毛运动，利于痰液排出，同时它可以协助抗生素使用，使抗 生素在肺组织血浆浓度中的比值上升，缩短抗生素的治疗时间等。该药可通过 雾化机雾化，形成药物微粒后随患儿的吸气进入深部呼吸道，从而更有效地在病 灶局部起作用，操作简单，安全性高，在治疗过程中也无明显不良反应归。在呼 吸道分泌物多、病情危重的新生儿，可布地奈德联合盐酸氨溴索雾化吸入，效果 更好。3.1.3 肺泡表面活性物质，在正

5、常情况下，肺表面活性物质能有效减少肺泡表 面张力，维持肺泡大小的相对稳定，防止肺泡的萎陷或过度膨胀。因此肺泡表面 活性物质对于维持肺内正常的通气与血流比值和正常换气功能起着重要的作用。 新生儿肺炎时，细菌、病毒等所产生的炎性介质可消耗肺表面活性物质，因此适 当的补充此物质对治疗肺炎有重要作用。3.2 供氧治疗3.2.1 鼻导管给氧法：为低流量给氧法，氧流量为 0.3-0.6L/min ，可用于病情 较轻的新生儿，但应注意其引起鼻翼压迫等不良反应。3.2.2持续呼吸道正压通气（CPAP）:是一种正压供氧方式，在患儿有自主呼 吸时，它能使肺在呼气末保持一定的压力，吸气时获得持续的气流，可增加肺容

6、量，稳定胸廓，减少阻塞性呼吸暂停发生，改善缺氧，并可增加肺表面活性物质 的释放，但对改善二氧化碳潴留作用不大。研究表明， CPAP 的使用确实可减少患 儿应用呼吸支持的时间，增加呼气末肺容量，利于肺泡复张，同时避免了有创插 管引起的损伤，故早期使用CPAP可减少肺炎的严重并发症（新生儿肺出血、气 胸等）的发生。3.2.3 机械通气:可改善通气、换气功能，纠正低氧血症和高碳酸血症，缓解临 床状态，为查找引起呼吸困难的原因争取时间。常频机械通气是基础的通气方式， 常用模式有：间歇指令通气、辅助控制呼吸、容量保证、压力调节的容量控制模 式等，但其并发症较多，近年来高频通气应用越来越多，可用于新生儿呼

7、吸窘迫 综合症、新生儿呼吸衰竭常频通气失败、气管食管漏、气胸等，其原理可能包括 肺泡直接通气、气体的带入、肺泡间气体交换的不一致性、对流与流速的非对称、 增强的弥散等。国内已有很多单位开展了高频机械通气治疗新生儿呼吸系统疾病， 但多缺乏临床随机对照的较大样本资料，有待做进一步工作。3.2.4 一氧化氮吸入治疗：主要用于肺血管痉挛导致的呼吸衰竭及肺动脉高压 吸入一氧化氮可迅速改善低氧血症，其治疗浓度在2-20ppm，研究发现20ppm的 一氧化氮治疗并不引起精神发育和行为障碍的增加。3.2.5 体外膜肺技术：一种特殊的心肺支持技术，但因该技术是一项巨大的医 疗资源投入，且由于高频通气、一氧化氮吸

8、入等治疗技术的开展，现在每年需要 进行体外膜肺治疗的患者已较前减少。现主要用于先天性心脏病术后的心脏及呼 吸支持。3.3 抗病原体治疗因病原体的不同，应选择不同的药物，如耐甲氧西林的金葡菌肺炎首选万古 霉素；支原体肺炎首选红霉素；巨细胞病毒所致肺炎可用更昔洛韦；真菌肺炎可 用氟康唑；厌氧菌肺炎可用甲硝唑或碳青霉烯类。世界卫生组织建议新生儿肺炎 应选用药物敏感但副作用小的抗生素。3.4 支持治疗保证体液及电解质平衡，纠正酸碱代谢紊乱，每日输液总量一般不超过 100 mL/kg，输液速度不易过快，以免发生心衰或肺水肿；保证充足的能量供给，喂 养以少量多次为宜，不能经口着可行静脉营养，必要时静脉输注

9、血浆、白蛋白或 免疫球蛋白，从而提高机体免疫功能。置于中性温度，维持良好的代谢状态。目前认为，重症肺炎除病原菌侵入肺泡引起的直接损害外，更重要在于其蛋 白质或脂质产物启动了自身免疫系统，引起炎症介质和抗炎因子产生，参与机体 一系列生物连锁反应，重症肺炎中白细胞介素-6 在肺泡灌洗液及血清中的浓度较 高，而它则是重要的促炎因子。丙种球蛋白是从大量健康人血浆中纯化而来，含 有多种抗体，能特异结合不同的细胞因子，也可非特异性地增强抑制性 T 细胞的 作用，从而间接阻止炎性因子的产生，因此输注丙种球蛋白可减轻体内的炎性反 应。此外丙种球蛋白含有广谱抗病毒和抗细菌的 IgG 抗体，可使患儿从低或无免 疫

10、状态很快达到暂时免疫保护状态。另外新生儿肺炎时可产生大量氧自由基。氧 自由基是炎性细胞受激发后产生的一类炎性介质和毒性分子，参与炎症病理过程， 使组织细胞脂质过氧化，导致细胞膜的病理性损害，对炎症时的组织细胞损伤有 直接作用。因此在治疗中辅以足量抗氧化剂，如维生素C,可加强机体抗氧化能 力，减轻肺部炎症损害，促进疾病恢复。此外维生素 A 也参与抗氧化过程，但新 生儿肝中维生素 A 含量少，早产儿更少，且生后维生素 A 水平呈下降趋势。当新 生儿发生肺炎时，维生素 A 因参与抗氧化过程，消耗增加，更加重了维生素 A 的 缺乏，血中维生素 A 水平进一步降低。因维生素 A 缺乏，呼吸道上皮细胞对维

11、生 素 A 缺乏的阈值低，呼吸道很快出现鳞状上皮细胞增生，表层角化脱屑，造成呼 吸道粘液上皮病变，腺体细胞失去了正常分泌功能，溶菌酶及分泌性 IgA 明显减 少，呼吸道的黏膜屏障减弱，抗病能力降低，肺组织弹性降低，易患呼吸道感染。 及时补充维生素A，能减少感染的发生，减轻感染的严重性。因此治疗新生儿感 染性肺炎时，除常规治疗外，辅以维生素A、维生素C治疗，安全有效、可靠， 值得临床推广和应用。随着医疗技术的不断发展，各种抗菌药物、布地奈德、免疫球蛋白的广泛应 用，机械通气、体外膜肺等技术的开展，新生儿感染性肺炎的治愈率已大大提高。参考文献1 沈晓明，王卫平.儿科学.7 版.北京：人民卫生出版杜

12、，2009：125-126.2 马晓路，杜立中.新生儿疾病临床研究进展.中国实用儿科杂志，2008，23(5)：323-326.3 黄兆敏.杨泽凯，周玲，等.布地奈德在治疗新生儿肺炎中的应用探讨.中国现代医生.2008， 46(16)：1314.4 李艳秋，张丽香，郭宪清.盐酸氨溴索注射液治疗新生儿肺炎的疗效观察 .中外医疗，200928(5)：77.李进军加用肺泡表面活性物质治疗新生儿肺炎的疗效观察中国现代I廷药杂志，2008,10(2)：64-65.陈敬国，方慧云，郑铠军，等简易CPAP供氧对体质最偏高新生儿肺炎呼吸窘迫患儿血气的影响.东南大学学报，2006，25(1)： 52-53.王颖，李晓春丙种球蛋白治疗新生儿肺炎54例临床观察中国社区医师.2008, 10(178)：62.陈贻骥，华子瑜瞿平，等静注维生素A辅助治疗新生儿感染性肺炎的研究.儿科药学杂志,2005，11(6)： 11 一 13.