冠心病诊治进展

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1、冠心病诊治进展冠心病诊治进展祝 鹏心血管内科心脏结构就像一座房子！冠心病定义演变冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病、缺血性心脏病）Coronary atherosclerotic heart disease,coronary heart disease,ischemic heart disease冠心病定义演变葛均波等.内科学第9版M人民卫生出版社冠状动脉性心脏病 coronary heart disease，CHD冠心病定义演变冠心病定义演变稳定性冠心病Stable coronary artery dissection，SCAD韩雅玲等.慢性稳定性冠心病诊断与治疗指南K中华心血管病杂志,201

2、8,46(9):680-694.冠心病定义演变冠状动脉自发夹层Spontaneous coronary artery dissection，SCADFourth universal definition of myocardial infarction(2018)JEuropean Heart Journal(2018)急性心肌梗死定义演变Fourth universal definition of myocardial infarction(2018)JEuropean Heart Journal(2018)急性心肌梗死定义演变心肌损伤标记物急性冠状动脉综合征患者检测心肌肌钙蛋白的专家共识

3、中华医学杂志 2017高敏肌钙蛋白2012 ESC/ACCF/AHA/WHF Expert Consensus Document Third Universal Definition of Myocardial Infarction Fourth universal definition of myocardial infarction(2018)JEuropean Heart Journal(2018)急性心肌梗死（Acute Myocardial Infaction,AMI）心肌损伤标志物（cTn）变化超过参考值上限（99%)1.缺血症状。典型症状是胸痛；不典型者表现为轻微疼痛甚至没有或其

4、他症状；2.心电图见新的心肌缺血变化。新的ST段改变或左束支传导阻滞；3.心电图出现病理性Q波；4.影像学显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常；5.血管造影或尸检发现冠脉内血栓。Fourth universal definition of myocardial infarction(2018)JEuropean Heart Journal(2018)1+1/5PCI：经皮冠状动脉介入治疗术CABG：冠脉旁路移植术心血管内科心脏外科CAG：冠状动脉造影术急性心肌梗死（Acute Myocardial Infaction,AMI）Fourth universal definition of m

5、yocardial infarction(2018)JEuropean Heart Journal(2018)急性心肌梗死（Acute Myocardial Infaction,AMI）冠心病诊断方法缺血症状心血管、呼吸、消化、神经、全身冠心病诊断方法危险因素年龄、性别、家族史、种族腹型肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、精神心理因素、吸烟、环境污染Bo-Yi Yang,Yuming Guo,Lidia Morawska,etc.Ambient PM1 air pollution and cardiovascular disease prevalence:Insights from the 33

6、Communities Chinese Health StudyJ Environment International,2019(123):310-317冠心病诊断方法冠心病诊断方法辅助检查冠心病诊断方法辅助检查冠心病诊断方法评估存活心肌方法超声心动图 静息/负荷心肌核素灌注扫描 ECT心脏磁共振 CMRPET 心肌存活“金标准冠心病诊断方法评估存活心肌方法单光子发射断层扫描SPECT正电子发射断层扫描PET超声心动图 UCG心肌核素灌注扫描 ECT心脏磁共振 MRI冠心病诊断方法评估心肌缺血方法冠心病诊断方法冠状动脉CTA冠状动脉MRA冠心病诊断方法冠状动脉造影术(CAG)形态学“金标准”血

7、管内超声(IVUS)光学相干断层扫描(OCT)冠心病诊断方法辅助检查血流储备分数(FFR)功能学“金标准”Tesche C.Coronary Computed Tomographic Angiography-Derived Fractional Flow Reserve for Therapeutic Decision MakingJ Am J Cardiol.2017120(12):2121-2127.CT-FFRDriessen RS,etc.Comparison of Coronary Computed Tomography Angiography,Fractional Flow Res

8、erve,and Perfusion Imaging for Ischemia DiagnosisJJ Am Coll Cardiol.2019,73(2):161-173.冠心病诊断方法辅助检查实时定量血流分数（QFR)Ties D,.Computational quantitative flow ratio to assess functional severity of coronary artery stenosis.J Int J Cardiol.2018(271):36-41.Verardi R.Network meta-analysis comparing iFR versus

9、FFR versus coronary angiography to drive coronary revascularizationJJ Interv Cardiol.2018,31(6):725-730.瞬时无波形比值（瞬时无波形比值（iFRiFR）冠心病诊断方法鉴别诊断冠心病治疗方法戒烟限酒低盐低脂饮食适当活动控制体重舒缓心情调整生活方式抗血小板调脂控制血压控制血糖利尿剂抑制心肌重强心利尿扩血管抗心律失常PCICABG杂交旋磨激光起搏器CRT、CRT-DLVAD人工心脏冠心病治疗方法生活方式干预生活方式干预地中海饮食Mediterranean diet终止高血压的饮食方法Dietary

10、Approaches to Stop HypertensionEstruch R,etc.Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or NutsJN Engl J Med,2018,378(25):e34冠心病治疗方法冠心病二级预防冠心病二级预防ASCVDASCVD一级预防一级预防Arnett DK,et al.2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of

11、 Cardiovascular Disease:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice GuidelinesJ.JACC.2019.冠心病治疗方法双联抗血小板治双联抗血小板治疗疗冠心病治疗方法双联抗血小板治双联抗血小板治疗疗冠心病治疗方法双联抗血小板治双联抗血小板治疗疗急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议J中华心血管病杂志，2018,4(46):255-266.年龄75岁的ACS，阿司匹林+氯吡格雷（300mg

12、负荷，75mg/d维持），建议12个月。STEMI 溶栓者，阿司匹林（负荷量 300 mg，100 mg/d维持；75 岁者给予氯吡格雷300 mg负荷剂量（75岁者不予负荷剂量），75mg/d，持续治疗至少12个月。STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后行 PCI 的患者，可权衡风险，考虑在溶栓48 h后使用替格瑞洛。冠心病治疗方法双联抗血小板治双联抗血小板治疗疗急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议J中华心血管病杂志，2018,4(46):255-266.高危消化道出血风险的ACS患者（包括老年人、服用华法林、糖皮质激素或者NSAIDS等），服用PPI 13个月既往有消

13、化道出血史及抗血小板治疗过程中发生消化道出血者，应联合应用 PPI 36个月。DAPT期间发生消化道出血，明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗。轻度出血无需停用DAPT，如有明显出血（血红蛋白下降3 g 或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷。冠心病治疗方法器械治疗器械治疗冠心病治疗方法血运重建血运

14、重建PCI：球囊、支架冠心病治疗方法切割、旋磨、抽吸、激光血运重建血运重建冠心病治疗方法药物涂层球囊Drug Coated BalloonAli RM,etc.Treatment of Coronary Drug-Eluting Stent Restenosis by a Sirolimus-or Paclitaxel-Coated BalloonJJACC Cardiovasc Interv.2019,12(6):558-566.介入无植入时代冠心病治疗方法CABG：停跳/不停跳，微创、机器人、杂交血运重建血运重建冠心病治疗方法缺血性心肌病缺血性心肌病CRT、CRT-D、Mitra-clip、心室减容术临时心脏起搏器冠心病治疗方法辅助器械辅助器械IABPECMO Impella LVAD冠心病治疗方法心脏移植心脏移植心脏移植冠心病治疗热点冠心病治疗热点冠心病治疗热点左主干病变分叉病变多支病变慢性完全性闭塞病变小结谢谢大家！谢谢大家！我还会再回来的！我还会再回来的！