慢性稳定性心绞痛诊断和治疗

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1、心血管疾病死亡位居首位心血管疾病死亡位居首位17,00万万/年死于动脉粥样硬化疾病年死于动脉粥样硬化疾病 占全球死亡总数的占全球死亡总数的1/3，排名第一位，排名第一位 80分布在低中等收入国家分布在低中等收入国家 我国每年死于心血管病的人数达我国每年死于心血管病的人数达250万万每年新发心肌梗死每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死万人，现患心肌梗死200万人万人一过性缺血性发作一过性缺血性发作心绞痛心绞痛:稳定型稳定型 不稳定型不稳定型缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病:间歇性跛行间歇性跛行 静息痛静息痛 坏疽坏疽 坏死坏死Adapted from:Drouet

2、L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16.v心绞痛心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征胸痛为主要特征的临床综合征v慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者显著变化的患者 v心绞痛发生在心绞痛发生在:v 冠心病冠心病(至少一支主要分支管腔直径狭窄在至少一支主要分支管腔直径狭窄在5050以上的患者以上的患者)v 瓣膜病瓣膜病(尤其主动脉瓣病变尤其主动脉瓣病变)v 肥厚型心肌病肥厚型心肌病v 未控制的高血压

3、未控制的高血压v 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进v 严重贫血严重贫血v 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛v 内皮功能障碍内皮功能障碍 I级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作II级日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限III级日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛IV级轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状 加拿大心血管学会加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重

4、度分级心绞痛严重度分级 注注:此表引自此表引自ACC/AHACC/AH杉杉ACP-ASIMACP-ASIM慢性稳定性心绞痛处理指南慢性稳定性心绞痛处理指南诊断和危险分层的评价诊断和危险分层的评价v一、病史及体格检查一、病史及体格检查v1.1.病史病史:胸痛胸痛v 部位部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限常不局限v 性质性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，胸部不适胸闷或有窒息感、沉重感，胸部不适v 持续时间持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超呈阵发性发

5、作，持续数分钟，一般不会超过过1010分钟分钟v 诱发因素及缓解方式诱发因素及缓解方式 v2.体格检查体格检查v 稳定性心绞痛体检常无明显异常稳定性心绞痛体检常无明显异常v 心绞痛发作时可有心率增快心绞痛发作时可有心率增快v 血压升高、焦虑、出汗血压升高、焦虑、出汗v 第四心音、第三心音或奔马律，或心尖部收缩期杂音第四心音、第三心音或奔马律，或心尖部收缩期杂音v 体检尚能发现其他相关心脏情况体检尚能发现其他相关心脏情况 二、基本实验室检查二、基本实验室检查v 了解冠心病危险因素了解冠心病危险因素:血糖血糖(糖耐量试验糖耐量试验),),血脂检查血脂检查v 了解有无贫血了解有无贫血(可能诱发心绞痛

6、可能诱发心绞痛):):血红蛋白血红蛋白v 甲状腺甲状腺:必要时检查甲状腺功能必要时检查甲状腺功能v 行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒疫缺陷病毒(HIV)HIV)检查及梅毒血清试验检查及梅毒血清试验v 胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnTCTnT或或CTnICTnI)、肌酸激酶肌酸激酶(CK)CK)及同工酶及同工酶(CK-MB)CK-MB)，以与急性冠状动脉综以与急性冠状动脉综合征相鉴别合征相鉴别三、心电图检查三、心电图检查v 所有胸痛患者均应行静息心电图检查所有胸痛患者均应行静息

7、心电图检查v 静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛v 胸痛发作时争取心电图检查，缓解后立即复查胸痛发作时争取心电图检查，缓解后立即复查,疼痛疼痛发作时检出发作时检出ST-TST-T改变，则支持心绞痛的诊断改变，则支持心绞痛的诊断v 心电图显示陈旧性心肌梗死时，心绞痛可能性增加心电图显示陈旧性心肌梗死时，心绞痛可能性增加 v 静息心电图有静息心电图有STST段压低或段压低或T T波倒置波倒置,但胸痛发作时呈但胸痛发作时呈“假性正常化假性正常化”，也有利于冠心病心绞痛的诊断，也有利于冠心病心绞痛的诊断 四、胸部四、胸部X X线检查线检查v胸部胸部X X线检查对稳定性

8、心绞痛并无诊断性意线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义，一般情况都是正常的，但有助于了解心义，一般情况都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等脏瓣膜病、心包疾病等n 五、超声心动图、核素心室造影五、超声心动图、核素心室造影v对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议素心室造影的建议 v I I类类:v(1)(1)有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者厚型心肌病的患者v(2)(2)评价有陈旧

9、性心肌梗死、病理性评价有陈旧性心肌梗死、病理性QQ波，症状或体征提示波，症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能v(3)(3)对有心肌梗死病史或心电图异常对有心肌梗死病史或心电图异常QQ波者评价左心室节段波者评价左心室节段性室壁运动异常，可评估心肌缺血范围性室壁运动异常，可评估心肌缺血范围六、负荷试验六、负荷试验v(一一)心电图运动试验心电图运动试验v 1.1.适应证适应证v I I类类:v(1)(1)有心绞痛症状怀疑冠心病，静息心电图无明显异常有心绞痛症状怀疑冠心病，静息心电图无明显异常的患者的患者v(2)(2)确定稳定性冠心病的患者心绞痛症

10、状明显改变者确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者v(3)(3)确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层v IIaIIa类类:血管重建治疗后症状明显复发者血管重建治疗后症状明显复发者 v2 2、运动试验禁忌证、运动试验禁忌证:v 急性心肌梗死早期急性心肌梗死早期v 末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征v 未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞v 未控制的心力衰竭未控制的心力衰竭v 急性肺动脉栓塞或肺梗死急性肺动脉栓塞或肺梗死v 主动脉夹层主动脉夹层v 已知左冠状动脉主干狭窄已知左冠状动脉主干狭窄v

11、 重度主动脉瓣狭窄重度主动脉瓣狭窄v 肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病v 严重高血压严重高血压v 活动性心肌炎、心包炎活动性心肌炎、心包炎v 电解质紊乱电解质紊乱 v DukeDuke活动平板评分是根据运动时间、活动平板评分是根据运动时间、STST段压低和运动段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标中心绞痛程度来进行危险分层的指标v DukeDuke评分运动时间评分运动时间(min)-5 min)-5 X X STST段下降段下降(mm)-(4 Xmm)-(4 X心心绞痛指数绞痛指数)v 心绞痛指数心绞痛指数:0:0:运动中无心绞痛运动中无心绞痛;1:;1:运动中有心绞痛运动中有心绞痛

12、;2:;2:因心绞痛需终止运动试验因心绞痛需终止运动试验v Duke评分评分:5分低危，分低危，1年病死率年病死率0.25；-10至至+4分中分中危，危，1年病死率年病死率1.25；-11高危，高危，1年病死率年病死率5.25。75岁以上老年人，岁以上老年人，Duke计分可能会受影响计分可能会受影响 v下列情况行心电图运动试验或运动试验难以评定，下列情况行心电图运动试验或运动试验难以评定，可行运动负荷超声心动图或核素负荷试验可行运动负荷超声心动图或核素负荷试验v 静息心电图静息心电图STST段下降段下降 lmmlmmv 完全性左束支传导阻滞（完全性左束支传导阻滞（LBBBLBBB）v 预激综合

13、征预激综合征v 室性起搏心律室性起搏心律v 正在服用地高辛的患者正在服用地高辛的患者七、多层七、多层CTCT或电子束或电子束CTCTv 多层多层CTCT或电子束或电子束CTCT平扫可检出冠状动脉钙化并进行平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分积分v CTCT造影可显示冠状动脉病变及形态造影可显示冠状动脉病变及形态,有较高阴性预测有较高阴性预测价值价值v CTCT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断断八、有创性检查八、有创性检查v 冠状动脉造影术冠状动脉造影术v 适

14、应证适应证v I I类类:v(1)(1)严重稳定性心绞痛严重稳定性心绞痛(CCSCCS分级分级3 3级或以上者级或以上者)，特别是药物治疗不能，特别是药物治疗不能很好缓解症状者很好缓解症状者v(2)(2)无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何v(3)(3)心脏停搏存活者心脏停搏存活者v(4)(4)患者有严重的室性心律失常患者有严重的室性心律失常v(5)(5)血管重建血管重建(PCIPCI，CABG)CABG)的患者有早期中等或严重的心绞痛复发的患者有早期中等或严重的心绞痛复发v(6)(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分数伴有慢性心力衰竭或

15、左室射血分数(LVEF)LVEF)明显减低的心绞痛患者明显减低的心绞痛患者v(7)(7)无创评价属中高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时，尤无创评价属中高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时，尤其是血管手术时其是血管手术时v 经血管造影评价冠状动脉和左室功能也是目前评价患经血管造影评价冠状动脉和左室功能也是目前评价患者的长期预后的最重要的预测因素者的长期预后的最重要的预测因素v 目前常用的对血管病变评估的方法是将冠状动脉病变目前常用的对血管病变评估的方法是将冠状动脉病变分为分为1 1、2 2、3 3支病变或左主干病变支病变或左主干病变v 对糖尿病、对糖尿病、6565岁老年患者、岁老年患者、5

16、555岁女性的胸痛患者岁女性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值冠状动脉造影更有价值v 血管内超声检查可较为精确地了解冠状动脉腔径，血血管内超声检查可较为精确地了解冠状动脉腔径，血管腔内及血管壁粥样硬化病变情况，但不是一线的检管腔内及血管壁粥样硬化病变情况，但不是一线的检查方法查方法九、胸痛的鉴别诊断九、胸痛的鉴别诊断v(一一)非心脏性疾病非心脏性疾病v 1.1.消化系统消化系统:食道疾病食道疾病:食管动力性疾病食管动力性疾病:胆道疾病胆道疾病:溃疡溃疡病、胰腺病病、胰腺病v 2.2.胸壁疾病胸壁疾病:肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎关节

17、炎,带状疤疹，颈胸肌神经根病变带状疤疹，颈胸肌神经根病变v 3.3.肺部疾病肺部疾病:肺栓塞、肺动脉高压，肺部其他疾病肺栓塞、肺动脉高压，肺部其他疾病v 4.4.精神性疾病精神性疾病:过度换气、焦虑症、抑郁症等过度换气、焦虑症、抑郁症等v 5.5.其他其他:心肌需氧量增加，如高温、甲状腺功能亢进、拟交感毒心肌需氧量增加，如高温、甲状腺功能亢进、拟交感毒性药物可卡因的应用、高血压、重度贫血性药物可卡因的应用、高血压、重度贫血(HbHb常常7070g/Lg/L，低氧低氧血症血症v(二二)非冠心病的心脏性疾病非冠心病的心脏性疾病v 心包炎、严重未控制的高血压、主动脉瓣狭窄、心包炎、严重未控制的高血压

18、、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、快速性室性或室上肥厚型心肌病、扩张型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主动脉夹层等，均有相应的临床表现性心律失常、主动脉夹层等，均有相应的临床表现及体征及体征v(三三)冠状动脉造影无明显病变的胸痛冠状动脉造影无明显病变的胸痛v 需考虑冠状动脉痉挛、心脏需考虑冠状动脉痉挛、心脏X X综合征或非心原性综合征或非心原性胸痛胸痛十、稳定性心绞痛的危险分层十、稳定性心绞痛的危险分层v1.1.临床评估临床评估:v 根据病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可根据病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息为预后提供重要信息v 典型的心绞痛是主

19、要的预后因子，与冠状动脉病变的典型的心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变的程度相关程度相关v 有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，增加心血管有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，增加心血管事件的危险性事件的危险性v 心电图有陈旧性心肌梗死、完全性心电图有陈旧性心肌梗死、完全性LBBBLBBB、左室肥厚、左室肥厚、二三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心二三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性高血管事件的危险性高v2.2.负荷试验负荷试验:v 运动早期出现阳性运动早期出现阳性(STST段压低段压低lmmlmm)预示高危患者预示高危患者v 超声负荷试验静息时室壁运动

20、异常、运动引发更严重的异超声负荷试验静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患者常是高危患者v 核素检查运动时心肌灌注异常，常有严重的冠心病，预示核素检查运动时心肌灌注异常，常有严重的冠心病，预示高危，每年死亡率高危，每年死亡率3 3，应该做冠状动脉造影及血管重，应该做冠状动脉造影及血管重建治疗建治疗 v3.3.左室功能进行危险分层左室功能进行危险分层v 心功能可以作为稳定性心绞痛患者危险分层的评估指心功能可以作为稳定性心绞痛患者危险分层的评估指标标v 左室功能是长期生存率的预测因子，左室功能是长期生存率的预测因子，LVEFLVEF3535的患的患者死亡率者死亡率3 3/年年v 男性稳定

21、性心绞痛及有三支血管病变，心功能正常者，男性稳定性心绞痛及有三支血管病变，心功能正常者，5 5年存活率年存活率9393；心功能减退者则是；心功能减退者则是5858v4.4.冠状动脉造影冠状动脉造影v 最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变变或左主干病变 CASS CASS注册登记资料显示正常冠状动脉注册登记资料显示正常冠状动脉1212年的存活率年的存活率9191，单支病变单支病变7474、双支病变、双支病变5959，三支病变，三支病变5050，左主干，左主干病变预后不良病变预后不良 左前降支近端病变也能降低存活率，但血管重

22、建可以降左前降支近端病变也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率低死亡率慢性稳定性心绞痛药物治疗目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存减轻症状和缺血发作，改善生活质量减轻症状和缺血发作，改善生活质量在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡和死亡积极处理危险因素积极处理危险因素v一、改善预后的药物一、改善预后的药物v1.1.阿司匹林阿司匹林:v 通过抑制环氧化酶和血栓烷通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)TXA2)的合成达到抗血小的合成达到抗血小板聚集的作用板聚集的作用v 慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、慢性稳

23、定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险脑卒中或心血管性死亡的风险v 所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用v 阿司匹林的最佳剂量范围为阿司匹林的最佳剂量范围为75751515Omg/dOmg/d 一、改善预后的药物一、改善预后的药物v2.2.氯毗格雷氯毗格雷v 通过选择性的不可逆的抑制血小板通过选择性的不可逆的抑制血小板ADPADP受体而阻断受体而阻断ADPADP依依赖激活的赖激活的GPIIGPIIb b/III/IIIa a复合物，有效地减少复合物，有效地减少ADPADP介导的血介导的血小板激活和聚集小板激活和聚集v 主要用于支

24、架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者v 该药起效快，顿服该药起效快，顿服3030OmgOmg后后2 2小时即能达到有效血药浓度。小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为常用维持剂量为7575mg/mg/d d，l l次口服次口服 一、改善预后的药物一、改善预后的药物v3.3.受体阻滞剂受体阻滞剂v 荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受受体阻受体阻滞剂，可降低相对死亡率滞剂，可降低相对死亡率2424v 具有内在拟交感活性的具有内在拟交感活性的受体阻滞剂心脏保护作用受体阻滞剂心脏保护作用较差，推荐使用无内在拟交感活性的较

25、差，推荐使用无内在拟交感活性的受体阻滞剂受体阻滞剂v 受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于5050次次/minmin 一、改善预后的药物一、改善预后的药物v4.4.调脂治疗调脂治疗:v TCTC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是是LDL-CLDL-Cv 他汀类药物能有效降低他汀类药物能有效降低TCTC和和LDL-CLDL-C，降低心血管事件降低心血管事件,延缓斑块进延缓斑块进展，使斑块稳定

26、和抗炎等作用展，使斑块稳定和抗炎等作用v 冠心病患者冠心病患者LDL-CLDL-C的目标值应的目标值应2.60 2.60 mmol/L(100mg/dl)mmol/L(100mg/dl)，对于极对于极高危患者目标为高危患者目标为LDL-CLDL-C2.07 mmol/L(80mg/dl)2.07 mmol/L(80mg/dl)v 为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，可加用胆固醇吸为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布收抑制剂依扎麦布(ezetimibe)lOmg/dezetimibe)lOmg/dv 高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合

27、服高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低用降低LDL-CLDL-C药物和一种贝特类药物药物和一种贝特类药物(非诺贝特非诺贝特)或烟酸或烟酸v 严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标一、改善预后的药物一、改善预后的药物v5.5.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI)v 多项研究显示，多项研究显示，ACEIACEI能使无心力衰竭的高危血管疾病患能使无心力衰竭的高危血管疾病患者的主要终点事件相对危险性降低者的主要终点事件相对危险性降低20-2220-22v 在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心在稳定性心绞痛

28、患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEIv 所有冠心病患者均能从所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者治疗中获益，但低危患者获益可能较小获益可能较小 (二二)减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物v1、受体阻滞剂受体阻滞剂v 受体阻滞剂能抑制心脏受体阻滞剂能抑制心脏 肾上腺素能受体，从而减慢肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量v 用药后要求静息心率降至用药后

29、要求静息心率降至55556060次次/minmin，严重心绞痛严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至患者如无心动过缓症状，可降至5050次次/min min (二二)减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物v2.硝酸酯类硝酸酯类v 硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状v 常联合负性心率药物如常联合负性心率药物如 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛v 长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗

30、，而长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性长期治疗适宜用于慢性长期治疗v 每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生性的发生 (二二)减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物v3.3.钙拮抗剂钙拮抗剂v 在缓解心绞痛症状方面在缓解心绞痛症状方面 受体阻滞剂比钙拮抗剂更有受体阻滞剂比钙拮抗剂更有效，而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面效，而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面 受体阻受体阻滞剂和钙拮抗剂相当滞剂和钙拮抗剂相当v 二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗剂同样有效，非二二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗剂同样有效，非

31、二氢吡啶类钙拮抗剂的负性肌力效应较强氢吡啶类钙拮抗剂的负性肌力效应较强v 对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙钙拮抗剂是一线药物拮抗剂是一线药物 (二二)减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物v4.4.其他治疗药物其他治疗药物v 1)1)代谢性药物代谢性药物v 曲美他嗪曲美他嗪(trimetazidinetrimetazidine)通过调节心肌能源底物，通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛血及左心功能，缓解心绞痛v 2)尼可地尔尼

32、可地尔v 尼可地尔尼可地尔(nicorandil)是一种钾通道开放剂，与硝酸酯是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为有效。常用剂量为6mg/d，分分3次口服次口服 二、非药物治疗二、非药物治疗v(一一)血管重建治疗血管重建治疗v 在在PCI方面，新的介入技术出现，尤其是药物洗脱支方面，新的介入技术出现，尤其是药物洗脱支架架(drugeluting stent，DES)的出现，远期疗效明显的出现，远期疗效明显提高提高v 在在CABG方面，动脉化旁路手术的开展，极大提高了方面，动脉化旁路手术的开展，极

33、大提高了移植血管桥的远期开通率。微创冠状动脉手术及非体移植血管桥的远期开通率。微创冠状动脉手术及非体外循环的外循环的CABG均在一定程度上减少创伤及围手术期均在一定程度上减少创伤及围手术期并发症的发生并发症的发生 v1、CABGv 对于低危患者对于低危患者，CABG并不比药物治疗给患者更多并不比药物治疗给患者更多的预后获益，的预后获益，但但可改善中危至高危患者的预后可改善中危至高危患者的预后v 尽管左胸廓内动脉的远期通畅率很高，大隐静脉桥尽管左胸廓内动脉的远期通畅率很高，大隐静脉桥发生阻塞的概率仍较高发生阻塞的概率仍较高v 血栓阻塞可在术后早期发生，大约血栓阻塞可在术后早期发生，大约10在术后

34、在术后1年发年发生，生，5年以后静脉桥自身会发生粥样硬化改变。静脉年以后静脉桥自身会发生粥样硬化改变。静脉桥桥10年通畅率为年通畅率为5060 v 某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗，这些情况包括物治疗，这些情况包括:v 左主干的明显狭窄左主干的明显狭窄v 3支主要冠状动脉近段的明显狭窄支主要冠状动脉近段的明显狭窄v 2支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括左前支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括左前降支降支(LAD)近段的高度狭窄近段的高度狭窄 v2、PCIv 近近30年来，年来，PCI日益普遍应用于临床，由于创伤小、恢复日益普遍应用于临

35、床，由于创伤小、恢复快、危险性相对较低，易于被医生和患者所接受快、危险性相对较低，易于被医生和患者所接受v 对于稳定性心绞痛并且冠状动脉解剖适合行对于稳定性心绞痛并且冠状动脉解剖适合行PCI患者的成患者的成功率提高，手术相关的死亡风险约为功率提高，手术相关的死亡风险约为0.31.0v 对于低危的稳定性心绞痛患者，包括强化降脂治疗在内的对于低危的稳定性心绞痛患者，包括强化降脂治疗在内的药物治疗在减少缺血事件方面与药物治疗在减少缺血事件方面与PCI一样有效一样有效v 对于相对高危险患者及多支血管病变的稳定性心绞痛患者，对于相对高危险患者及多支血管病变的稳定性心绞痛患者，PCI缓解症状更为显著，生存

36、率获益尚不明确缓解症状更为显著，生存率获益尚不明确 今年今年3月月ACC会上公布的会上公布的COURAGE研究观察稳定性心研究观察稳定性心绞痛患者接受绞痛患者接受PCI治疗是否优于药物治疗，结果两组没差治疗是否优于药物治疗，结果两组没差别别 提示：对于稳定的冠心病患者，执行指南，实现理想的提示：对于稳定的冠心病患者，执行指南，实现理想的循证用药，指导患者改变生活方式（戒烟、运动）是最重循证用药，指导患者改变生活方式（戒烟、运动）是最重要的基本治疗要的基本治疗 介入治疗对稳定的冠心病患者，只能缓解心绞痛的心肌缺介入治疗对稳定的冠心病患者，只能缓解心绞痛的心肌缺血血 在稳定的冠心病患者，经反复使用

37、循证药物，仍不能满在稳定的冠心病患者，经反复使用循证药物，仍不能满意控制心绞痛的患者，再行意控制心绞痛的患者，再行PCI亦为时未晚亦为时未晚v3、特殊患者的考虑特殊患者的考虑 v 严重左室功能减退和严重左室功能减退和(或或)手术风险高的患者手术风险高的患者v CABGCABG对严重左室功能减退的患者预后改善通常优于对严重左室功能减退的患者预后改善通常优于PClPCl，但外科手术风险过高而成为禁忌的患者可从但外科手术风险过高而成为禁忌的患者可从PCIPCI血管重建血管重建中获益中获益v 无保护的左主干病变无保护的左主干病变v CABGCABG对无保护左主干病变是肯定的治疗手段。近年来几项对无保护

38、左主干病变是肯定的治疗手段。近年来几项观察性研究显示，观察性研究显示，PCIPCI可用于有选择的左主干病变的治疗可用于有选择的左主干病变的治疗v 3)3)多支血管病变合并糖尿病患者：多支血管病变合并糖尿病患者：CABGCABG较较PCIPCI死亡率更死亡率更低低v 4)既往接受过既往接受过CABG的患者：的患者：PCI可以作为再次手术缓可以作为再次手术缓解症状的有效替代方法解症状的有效替代方法v 5)不完全血管重建不完全血管重建:CABG常能获得完全血管重建，常能获得完全血管重建，PCI在有些情况下在有些情况下(如慢性完全闭塞病变等如慢性完全闭塞病变等)会有不完全会有不完全血管重建血管重建 v

39、(二二)顽固性心绞痛的非药物治疗顽固性心绞痛的非药物治疗v对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定性心绞痛可试用以下治疗方法治性慢性稳定性心绞痛可试用以下治疗方法:v(1)(1)外科激光血运重建术外科激光血运重建术v(2)(2)增强型体外反搏增强型体外反搏v(3)(3)脊髓电刺激脊髓电刺激三、危险因素的处理三、危险因素的处理v 患者的教育患者的教育v 吸烟吸烟:吸烟能增加患者心血管疾病死亡率吸烟能增加患者心血管疾病死亡率5050，心血管，心血管死亡的风险与吸烟量直接相关死亡的风险与吸烟量直接相关v 运动运动:建议冠心病稳定性心绞痛患者每日

40、运动建议冠心病稳定性心绞痛患者每日运动3030分钟，分钟，每周运动不少于每周运动不少于5 5天天v 控制血压控制血压:将血压控制于将血压控制于140/9140/9OmmHgOmmHg以下，糖尿病及慢以下，糖尿病及慢性肾病患者，控制在性肾病患者，控制在130/8130/8OmmHgOmmHg以下。优先考虑以下。优先考虑受受体阻滞剂和体阻滞剂和(或或)ACEIACEIv 调脂治疗调脂治疗v 6.6.糖尿病糖尿病v 7.7.代谢综合征代谢综合征:可以减少未来冠心病事件的危险可以减少未来冠心病事件的危险v 8.8.肥胖肥胖:减轻体重减轻体重(控制饮食、活动和锻炼、减少饮控制饮食、活动和锻炼、减少饮酒量

41、酒量)v 9.9.雌激素替代治疗雌激素替代治疗:雌激素替代治疗对整个健康的雌激素替代治疗对整个健康的危害超过其受益危害超过其受益v 10.10.抗氧化维生素治疗抗氧化维生素治疗(维生素维生素C C、维生素维生素E E等等):):多项多项试验未能显示目前所用剂量的抗氧化维生素能改善试验未能显示目前所用剂量的抗氧化维生素能改善终点指标终点指标v 11.高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 特殊诊疗考虑特殊诊疗考虑v 一、无症状冠心病一、无症状冠心病v 无症状冠心病的诊断是依据有心肌梗死的病史、血无症状冠心病的诊断是依据有心肌梗死的病史、血管重建病史和管重建病史和(或或)心电图缺血的证据、冠状动脉造

42、心电图缺血的证据、冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状者影异常或负荷试验异常而无相应症状者v 不支持将动态心电图监测、心电图运动试验、负荷不支持将动态心电图监测、心电图运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像、多层超声心动图、负荷心肌灌注显像、多层CTCT作为无症作为无症状患者的常规筛选试验状患者的常规筛选试验v 二、心脏二、心脏X X综合征综合征v 心脏心脏X X综合征又称微血管性心绞痛，表现劳力诱发心综合征又称微血管性心绞痛，表现劳力诱发心绞痛，有客观缺血证据或运动试验阳性，但选择性绞痛，有客观缺血证据或运动试验阳性，但选择性冠状动脉造影正常，且除外冠状动脉痉挛冠状动脉造影正常，且

43、除外冠状动脉痉挛v 心脏心脏X X综合征的治疗主要是缓解症状。硝酸酯类药物综合征的治疗主要是缓解症状。硝酸酯类药物对半数左右患者有效。如果症状持续，可联合使用对半数左右患者有效。如果症状持续，可联合使用长效钙拮抗剂或长效钙拮抗剂或受体阻滞剂受体阻滞剂v ACEI和他汀类药物有助于改善基础内皮功能障碍，和他汀类药物有助于改善基础内皮功能障碍，应考虑使用应考虑使用 v 心脏心脏X X综合征改善症状的药物治疗建议综合征改善症状的药物治疗建议v I I类类:v(1)(1)使用硝酸酯类、使用硝酸酯类、受体阻滞剂和钙拮抗剂单一治疗受体阻滞剂和钙拮抗剂单一治疗或联合治疗或联合治疗(证据水平证据水平B)B)v(2)(2)合并高脂血症的患者使用他汀类药物治疗合并高脂血症的患者使用他汀类药物治疗(证据水证据水平平B)B)v(3)(3)合并高血压、糖尿病的患者使用合并高血压、糖尿病的患者使用ACEIACEI治疗治疗(证据水证据水平平B)B)Thank you!