心瓣膜病教学课件

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1、概概 述述 在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。病因病因炎症、变性、粘连、缺血炎症、变性、粘连、缺血 坏死、创伤或先天发育异常坏死、创伤或先天发育异常病变病变心瓣膜结构、功能异常（单瓣、心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）结局结局血流动力学显著改变血流动力学显著改变Mirtral：Stenosis、IncompetenceTricuspid：Aortic：Pulmonary：心脏血流动心脏血流动力学示意图力学示意图Mirtral Stenosis Mirtral Stenosis 病理生理病理生理严重严重MSM

2、S时可有左心室的时可有左心室的 失用性萎缩，失用性萎缩，MSMS主要累主要累 及左心房与右心室及左心房与右心室。clinical situation：symptom呼吸困难：呼吸困难：最常见最常见 咯咯 血：血：咳咳 嗽：嗽：常见常见 声声 嘶：嘶：少见，压迫左喉返神经所致少见，压迫左喉返神经所致 clinical situation：physical sign面面 容容 二尖瓣狭窄的心脏体二尖瓣狭窄的心脏体征征 心尖搏动心尖搏动 心音心音-S1S1亢进和开瓣音；瓣叶钙化亢进和开瓣音；瓣叶钙化僵僵 硬，则硬，则S1S1减弱无开瓣减弱无开瓣音音 杂音杂音-舒张中晚期隆隆样杂音舒张中晚期隆隆样杂音

3、肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 P P2 2亢进亢进 GrahamGraham Steell Steell杂音杂音 右心室扩大伴右心室扩大伴TITI时，有全收缩期吹风时，有全收缩期吹风 样杂音样杂音X X线检查：线检查：左心房增大左心房增大 右心室增大右心室增大 肺动脉干和肺动脉扩肺动脉干和肺动脉扩张张 肺肺 淤淤 血血 心电图：心电图：二尖瓣型二尖瓣型P P波、波、RVH RVH 超声心动图：超声心动图：心导管检查心导管检查实验室和其他检查实验室和其他检查 胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心

4、脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。M M型：二尖瓣前型：二尖瓣前叶活动双峰消叶活动双峰消失，舒张早期失，舒张早期形成形成E E峰，形成峰，形成城墙样改变，城墙样改变，二尖瓣前后叶二尖瓣前后叶同向运动。同向运动。MSMS超声特点超声特点 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄(MS)诊断诊断 杂音杂音+X X线或心电图线或心电图,

5、可诊断可诊断;超声心动图检查可确诊。超声心动图检查可确诊。diagnosis1.1.严重二尖瓣反流、左严重二尖瓣反流、左右先天性心脏病和高右先天性心脏病和高动力循环（甲亢、贫血等）动力循环（甲亢、贫血等）2.2.Austin-FlintAustin-Flint杂音：杂音：3.3.左房粘液瘤：左房粘液瘤：differential diagnosisl心房颤动：心房颤动：常见常见 n急性肺水肿：急性肺水肿：严重并发症严重并发症 n血栓栓塞：血栓栓塞：n右心衰竭：右心衰竭：晚期常见晚期常见 n感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：较少见较少见 n肺部感染：肺部感染：常见常见complication一般治疗

6、一般治疗:预防感染（风湿热、心内膜炎）预防感染（风湿热、心内膜炎）避免剧烈体力活动，定期复查避免剧烈体力活动，定期复查 限钠，利尿剂，纠正贫血限钠，利尿剂，纠正贫血management大量咯血：大量咯血：镇静，扩血管，利尿镇静，扩血管，利尿 急性肺水肿：急性肺水肿：同急性左心衰处理同急性左心衰处理 心房颤动：心房颤动：控制心室率，争取复律并维持控制心室率，争取复律并维持 预防栓塞：预防栓塞：华法令华法令 右心衰竭：右心衰竭：限钠，利尿剂，地高辛限钠，利尿剂，地高辛处理并发症处理并发症l治疗治疗 介入和手术治疗介入和手术治疗n 单纯单纯MS MS 单纯单纯MS MS 瓣叶严重钙化瓣叶严重钙化 瓣

7、下结构畸形瓣下结构畸形 n 瓣膜弹性好瓣膜弹性好 瓣膜弹性差瓣膜弹性差 左心房内有血栓左心房内有血栓 合并明显合并明显MI MI n 轻轻 重重 MS人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术直视分离术直视分离术闭式分离术闭式分离术二尖瓣球二尖瓣球 囊成形术囊成形术Mirtral Incompetence慢性慢性 风心病：风心病：最常见最常见 二尖瓣脱垂：二尖瓣脱垂：冠心病：冠心病：乳头肌功能失常乳头肌功能失常 腱索断裂：腱索断裂：多数原因不明。多数原因不明。二尖瓣环和环下部钙化：二尖瓣环和环下部钙化：退行性变。退行性变。感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：穿孔或瓣叶挛缩畸形穿孔或瓣叶挛缩畸形 左心室显著扩大：

8、左心室显著扩大：其其 他：他：病因和病理病因和病理急性急性:腱索断裂腱索断裂 心内膜炎心内膜炎 AMI AMI 创伤创伤 人工瓣损坏人工瓣损坏急性急性:血流返流至血流返流至LALA，充盈充盈LVLV前负荷前负荷 LVLV、LALA压压肺淤血、肺水肺淤血、肺水肿肿 慢性慢性:持续前负荷持续前负荷左心衰左心衰LALA压和压和LVLV舒舒 张末压张末压肺淤血、肺动脉高压肺淤血、肺动脉高压右心衰右心衰 MIMI主要累及左房、左室，主要累及左房、左室，最后累及右室最后累及右室二尖瓣狭窄 慢性慢性 1.1.心尖搏动：心尖搏动：2.2.心心 音：音：S1:S1:正常或减弱正常或减弱 S2:S2:分裂增宽分裂

9、增宽 S3:S3:见于严重反流时见于严重反流时 喀喇音喀喇音:二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂临床表现：体征临床表现：体征3.3.心脏杂音：心脏杂音：收缩期瓣叶挛缩者收缩期瓣叶挛缩者:吹风样高调一贯型吹风样高调一贯型 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂:喀喇音之后，喀喇音之后，晚期冠心病乳头肌功能失常晚期冠心病乳头肌功能失常:早、中、晚或全期早、中、晚或全期 腱索断裂腱索断裂:海鸥鸣或音乐性海鸥鸣或音乐性 急性急性 1.1.心尖搏动：心尖搏动：2.2.心心 音：音：P P2 2亢进亢进 心尖区第四心音常见心尖区第四心音常见 3.3.心脏杂音心脏杂音:反流性反流性-非全收缩期低调递减型非全收缩期低调递减型 严重反流严重反

10、流-S3S3和舒张期隆隆样杂音和舒张期隆隆样杂音 胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主为主.心尖下沉心尖下沉.侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。二尖瓣关闭不全(MI)诊断诊断 急性：急性：病因病因+症状症状+杂音杂音+X X线线 慢性：慢性：确诊有赖超声确诊有赖超声 鉴别诊断鉴别诊断 三尖瓣关闭不全：三尖瓣关闭不全：室间隔缺损：室间隔缺损：胸骨左缘收缩期喷射性杂音胸骨左缘收缩期喷射性杂音 急性：急性：1 1、治疗目的：、治疗目的：降低肺静脉压、增加心排血量、降低

11、肺静脉压、增加心排血量、纠正病因。纠正病因。2 2、内科治疗为术前过渡、内科治疗为术前过渡 3 3、外科治疗为根本、外科治疗为根本 慢性慢性 内科治疗：内科治疗：1 1、预防感染（心内膜炎及风湿热）、预防感染（心内膜炎及风湿热）2 2、处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭、处理并发症：房颤，抗凝，心力衰竭 外科治疗：外科治疗：1 1、人工瓣膜置换术：、人工瓣膜置换术：2 2、二尖瓣修复术：、二尖瓣修复术：介入治疗介入治疗Aortic Stenosis Stenosis 主动脉瓣狭窄（PIC）症状症状“三联三联征征”呼吸困难：晚期肺淤血常见呼吸困难：晚期肺淤血常见 心绞痛：运动诱发心绞痛：运动诱发

12、晕厥：脑缺血引起晕厥：脑缺血引起心音心音:S1S1正常正常,S2S2逆分裂逆分裂,可闻及明显的可闻及明显的S4 S4 杂音杂音:为吹风样、粗糙、递增为吹风样、粗糙、递增-递减型递减型,伴震颤伴震颤 其他其他:收缩压和脉压均下降收缩压和脉压均下降 LVLV扩大，心界向左下移位扩大，心界向左下移位体征体征 超声心动图：超声心动图：明确诊断并判定狭窄程明确诊断并判定狭窄程度度 心导管检查：心导管检查：诊诊 断断-确诊有赖超声确诊有赖超声 鉴别诊断鉴别诊断-应与应与MIMI、TITI、室缺杂音区室缺杂音区别别 鉴别有赖于超声心动图。鉴别有赖于超声心动图。预防感染预防感染 定期复查定期复查:无症状无症状

13、-2-2年复查一年复查一次次 中、重度中、重度-6-61212个月复查一次个月复查一次 抗心律失常抗心律失常 抗心绞痛抗心绞痛 治疗心衰：治疗心衰：限钠，洋地黄，应用利尿剂限钠，洋地黄，应用利尿剂内科治疗内科治疗 重度狭窄伴重度狭窄伴“三联征三联征”为手术的主要指征为手术的主要指征 有冠心病者，需同时作冠脉旁路移植术有冠心病者，需同时作冠脉旁路移植术 有创治疗：局限有创治疗：局限外科治疗外科治疗Aortic Incompetence)风心病：风心病：感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：先天性畸形先天性畸形 主动脉瓣粘液样变性主动脉瓣粘液样变性 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 主动脉根部扩张主动脉根部扩张

14、 主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病急急 性性 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎 MarfanMarfan综合征综合征 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 特发性特发性 严重高血压和（或）动脉粥样硬化严重高血压和（或）动脉粥样硬化感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂人工瓣膜破裂l慢慢性性 病因和病理病因和病理病理病理心心 音：音：S1S1减弱减弱,A2A2减弱减弱,心底部收缩期心底部收缩期 喷射音喷射音,心尖区心尖区S3 S3 心脏杂音：心脏杂音：舒张早期高调叹气样杂音，坐位舒张早期高调叹气样杂音，坐位 前倾和深呼气时易听到前倾和深呼气时易听到,重度反重度反 流（流（Austin-FlintAustin-Flint杂音）杂音）“主动脉瓣心主动脉瓣心型型”-”-心脏在正位像上的心脏在正位像上的表现是主动脉结较表现是主动脉结较为突出，左心室段为突出，左心室段突出，心腰凹陷，突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。整个心脏状似靴形。X X 线线 检检 查查l诊断诊断 典型杂音伴周围血管征，可诊典型杂音伴周围血管征，可诊断断;n 超声确诊超声确诊 n鉴别诊断鉴别诊断 Graham SteelGraham Steel杂音杂音