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1、1二二一一年三月年三月2一、事故经过一、事故经过二、原因分析二、原因分析三、吸取教训三、吸取教训汇报内容汇报内容3 20092009年年3 3月月2828日，茨榆坨工程技术处作业二公日，茨榆坨工程技术处作业二公司司D08174D08174队在茨队在茨3939井按设计要求进行井按设计要求进行“下磨鞋、下磨鞋、钻灰塞钻灰塞”常规作业。常规作业。1616时左右，副队长谢献军组时左右，副队长谢献军组织先将钻杆、钻铤在地面连接成织先将钻杆、钻铤在地面连接成“立柱立柱”，然后，然后用游动滑车将该用游动滑车将该“立柱立柱”提升到钻台后，在钻铤提升到钻台后，在钻铤下接头处连接磨鞋。下接头处连接磨鞋。1616时
2、时2020分，在完成钻铤与磨分，在完成钻铤与磨鞋的基本连接后，开始用液压钳紧扣。在紧扣过鞋的基本连接后，开始用液压钳紧扣。在紧扣过程中，钻杆与钻铤连接处倒扣脱开，使钻铤倒向程中，钻杆与钻铤连接处倒扣脱开，使钻铤倒向逃生滑梯方向，将副司钻侯非砸成重伤。经诊断逃生滑梯方向，将副司钻侯非砸成重伤。经诊断为颅脑损伤，头面多发软组织损伤，颅骨多发骨为颅脑损伤，头面多发软组织损伤，颅骨多发骨折，脑脊液耳漏，脑挫裂伤，右小腿骨折及踝关折，脑脊液耳漏，脑挫裂伤，右小腿骨折及踝关节脱位。节脱位。一、事故经过一、事故经过游动滑车游动滑车钻钻 杆杆钻钻 铤铤磨鞋磨鞋4一、事故经过一、事故经过钻钻 杆杆钻钻 铤铤1
3、1、先将钻杆和钻铤在地面连接成、先将钻杆和钻铤在地面连接成“立柱立柱”。2 2、用游动滑车将用游动滑车将“立柱立柱”提升到钻台。提升到钻台。游动滑车游动滑车钻钻 杆杆钻钻 铤铤53 3、在钻铤的下接头处手工连接磨鞋。、在钻铤的下接头处手工连接磨鞋。4 4、用液压、用液压钳对磨鞋和钻铤进行紧扣时，钻铤与钻杆连接处倒钳对磨鞋和钻铤进行紧扣时，钻铤与钻杆连接处倒扣脱开，钻铤倾倒扣脱开，钻铤倾倒游动滑车游动滑车钻钻 杆杆钻钻 铤铤磨鞋磨鞋一、事故经过一、事故经过游动滑车游动滑车钻钻 杆杆钻钻 铤铤磨磨 鞋鞋紧紧 扣扣倒扣、倾倒倒扣、倾倒6 一、事故经过一、事故经过5 5、事故后现场图片、事故后现场图片
4、7一、事故经过一、事故经过5 5、事故后现场图片、事故后现场图片8二、原因分析二、原因分析（一）直接原因（一）直接原因 现场员工忽视安全，违章操作。在下钻铤时未现场员工忽视安全，违章操作。在下钻铤时未能按照规定要求使用专用的钻铤吊卡（或链条卡瓦）能按照规定要求使用专用的钻铤吊卡（或链条卡瓦）提升钻铤，而是先将钻杆与钻铤在地面上进行连接提升钻铤，而是先将钻杆与钻铤在地面上进行连接后，在没有上紧的情况下，提升至钻台连接磨鞋，后，在没有上紧的情况下，提升至钻台连接磨鞋，在用液压钳对钻铤和磨鞋进行紧扣时，致使钻杆与在用液压钳对钻铤和磨鞋进行紧扣时，致使钻杆与钻铤连接处倒扣、脱开，钻铤倾倒，将一名作业工
5、钻铤连接处倒扣、脱开，钻铤倾倒，将一名作业工砸伤。砸伤。9二、原因分析二、原因分析（二）间接原因（二）间接原因 1 1、现场施工人员安全意识薄弱、思想麻痹，、现场施工人员安全意识薄弱、思想麻痹，在下钻铤的过程中，对不使用专用吊卡的危害性在下钻铤的过程中，对不使用专用吊卡的危害性认识不足，未能进行有效的控制，防范措施不到认识不足，未能进行有效的控制，防范措施不到位。位。10 2 2、盯井干部责任心不强，现场施工监管不力。副队、盯井干部责任心不强，现场施工监管不力。副队长谢献军作为盯井干部是施工现场的第一责任者，没有长谢献军作为盯井干部是施工现场的第一责任者，没有认真履行岗位职责，忽视安全管理，对
6、施工过程中岗位认真履行岗位职责，忽视安全管理，对施工过程中岗位员工违反操作规程操作的行为视而不见，未能及时地进员工违反操作规程操作的行为视而不见，未能及时地进行制止和纠正。对事故发生负主要责任。行制止和纠正。对事故发生负主要责任。经事故调查组调查分析认定：此次事故是一起因风经事故调查组调查分析认定：此次事故是一起因风险识别不到位、违章操作而造成的责任事故。险识别不到位、违章操作而造成的责任事故。（二）间接原因（二）间接原因二、原因分析二、原因分析11三、吸取教训三、吸取教训1 1、认真组织相关人员重新完善大修起下立柱等相、认真组织相关人员重新完善大修起下立柱等相关工序的操作规程，明确连接程序及
7、标准，并严格执关工序的操作规程，明确连接程序及标准，并严格执行操作规程，避免操作失误和违章现象的发生。行操作规程，避免操作失误和违章现象的发生。2 2、将这起事故作为安全经验分享活动的一项重要、将这起事故作为安全经验分享活动的一项重要内容，认真组织职工深入剖析事故原因，举一反三，内容，认真组织职工深入剖析事故原因，举一反三，深刻吸取事故教训，制定防范措施，进一步加强职工深刻吸取事故教训，制定防范措施，进一步加强职工的安全意识，增强风险辨识和风险削减能力。的安全意识，增强风险辨识和风险削减能力。12 3 3、认真落实各级领导干部、岗位工人安全生、认真落实各级领导干部、岗位工人安全生产产职责，严格
8、执行干部盯岗制度，要认真履行盯岗职职责，严格执行干部盯岗制度，要认真履行盯岗职责，杜绝违章指挥和违章操作；要强化现场监督，责，杜绝违章指挥和违章操作；要强化现场监督，认真组织查找并及时整改事故隐患和管理问题，把认真组织查找并及时整改事故隐患和管理问题，把事故消灭在萌芽之中。事故消灭在萌芽之中。三、吸取教训三、吸取教训13 4 4、加强安全教育培训与应急演练工作。要重、加强安全教育培训与应急演练工作。要重点点抓好事故案例教育，强化岗位操作技能、安全操作抓好事故案例教育，强化岗位操作技能、安全操作规程、应急预防为主要内容的培训，开展不同工况规程、应急预防为主要内容的培训，开展不同工况的应急演练，提高员工安全操作技能，增强员工的的应急演练，提高员工安全操作技能，增强员工的应急处理能力和自我保护能力。应急处理能力和自我保护能力。三、吸取教训三、吸取教训
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