2型糖尿病伴多并发症临床路径

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1、2型糖尿病伴多并发症临床路径（一）适用对象。第一诊断为2型糖尿病伴多并发症（ICD-10： E11.700）进行高 血糖控制及并发症治疗。（二）诊断依据。根据WHO 1999年糖尿病诊断标准,2013年版中国2型糖尿 病防治指南（中华医学会糖尿病学分会,2013年）、糖尿病肾病防 治专家共识（中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组,2014年）、 根据2013年糖尿病周围神经病诊断和治疗共识（中华医学会神经 病学分会肌电图与临床神经电生理学组,中华医学会神经病学分会神 经肌肉病学组2013年）。明确有糖尿病诊断；有以下2种或2种以上 并发症者；1）.出现以下任何一条通常考虑其肾脏损伤是由糖尿病

2、引起的:（1）蛋白尿；（2）肌酐（或EGRF）升高；（3）糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病。2）.出现以下任何一条考虑其视网膜病变是由糖尿病引起的：微 血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、 静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等。3）.出现以下任何一条考虑其周围神经病变是由糖尿病引起的: 存在周围神经病变的临床和（或）电生理的依据；排除导致周围神经 病变的其他原因（慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根周围神经病、营养 缺乏、中毒、异常球蛋白血症、恶性肿瘤、结缔组织病等）。4）.出现以下任何一条考虑其周围血管病变是由糖尿病引起的:（1）有代谢性高血压：其特点

3、是糖代谢紊乱先于高血压； 心脏表现：出现胸闷、活动后气喘,心脏扩大,心率增快并固定,心 音低钝、颈静脉充盈,端坐呼吸,唇指发绀,肝脾肿大等,严重者表 现为心力衰竭、无痛性心肌梗死、心律失常甚至猝死；下肢血管 表现：患者皮肤温度降低,皮肤颜色改变,动脉搏动减弱或消失、下 肢溃疡或坏死,行走不能持久,行走时乏力感加重,休息2-3分钟后 可缓解,逐渐可出现间歇性跛行。随着病变的进展出现静息痛和肢体 疼痛。（2）或有体格检查、辅助检查显示血管病变：动脉血管内膜 中层厚度增厚；多普勒踝动脉/踝肱指数/经皮氧分压提示缺血或 低灌注;CT/MRI检查提示缺血或出血,CTA或MRA提示有血管病变； 或指压试验

4、阳性,肢体抬高试验阳性。（三）治疗方案的选择及依据。根据2013年版中国2型糖尿病防治指南（中华医学会糖尿病 学分会,2013年）、糖尿病肾病防治专家共识（中华医学会糖尿病 学分会微血管并发症学组,2014年）,根据2013年糖尿病周围神经 病诊断和治疗共识（中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电 生理学组,中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组2013年）等。1. 一般治疗:(1) 糖尿病知识教育；(2) 饮食治疗；(3) 运动疗法。2. 药物治疗：(1) 口服降糖药和(或)胰岛素治疗控制血糖；(2) 控制血压且需达到控制目标值；(3) 生活方式干预及调脂药物治疗纠正脂质代谢紊乱；(4) 抗

5、血小板药物治疗,改善血凝,血管重建改善血供；(5) 控制蛋白尿,透析治疗和移植；(6) 抗血管内皮生长因子,必要时激光光凝治疗；(7) 抗氧化应激、改善代谢紊乱类药物、改善微循环药、营养 神经药物及改善神经痛药物。3, 其他治疗必要时行周围血管介入治疗。(四) 标准住院日为W18天(五) 进入路径标准。1. 第一诊断必须符合2型糖尿病伴多并发症ICD-10： E11.700疾 病编码。2. 除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所 导致的血糖升高；除外非糖尿病性肾病、非糖尿病性视网膜病变、非 糖尿病性周围神经病变、非糖尿病性周围血管病变。3. 达到住院标准：符合2型糖尿病伴多并发

6、症诊断标准,并经临床医师判断需要住院治疗。4. 当患者同时具有其他疾病诊断,如在住院期间不需特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六) 住院期间检查项目。1. 入院后所必需进行的检查项目：(1) 血常规、尿常规(包括酮体)、大便常规；(2) 全天毛细血管血糖谱(三餐前、三餐后2小时、睡前、必 要时0点、3AM等),动态血糖监测(血糖未达标和/或血糖波动较大 者)；(3) 肝肾功能、血脂分析、电解质、血粘度；(4) 糖化血红蛋白(HbAlc)和糖化血清蛋白(或果糖胺)；(5) 口服糖耐量试验,馒头餐、正常餐试验和同步胰岛素或C 肽释放试验；(6) 胸片、心电图、腹部彩超

7、。2. 并发症相关检查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、预估肾小 球滤过率、眼底检查、神经传导速度、心脏超声、颈动脉和下肢血管 彩超等。3. 根据患者病情还要增加以下检查项目：(1) ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗体测定,血乳酸；(2) 24h动态血压监测,24小时动态心电图,运动平板试验、 心肌核素检查、冠脉CTA或冠状动脉造影,头颅MRI+MRA；（3）震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、踝肱比（必要时趾肱比TBI）检查；（4）必要时行血管CTA或MRA检查。（5）肾脏活检及病理；（6）肿瘤指标筛查,感染性疾病筛查；必要时可行病原学检查 及药物敏感性检测。（七）选择用药。1.

8、 降血糖药物：口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物或其他种类 降糖药物。2. 控制血压药物：单独或联合用药。3. 对症治疗药物：调脂药、控制尿蛋白、抗血小板聚集、改善微 循环药物、抗氧化应激、改善代谢紊乱、神经营养修复药物及中成药 等。4. 肾脏替代治疗：根据患者情况选择,血液透析、腹膜透析、肾 脏移植等。（八）出院标准。1. 患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。2. 降糖治疗方案确定,血糖控制达标或血糖趋于稳定,无低血糖 事件发生；降压治疗方案确定,血压控制达标或血压趋于稳定。3. 完成糖尿病伴并发症相关检查并开始对症治疗。4. 没有需要住院处理的其他并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1. 出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等）,则按相应路径或指南进行救治,退出本路径。2. 合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症,延长住院时间, 则按相应路径或指南进行治疗。3. 假设必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物,或患者对胰 岛素制剂、降糖药物有过敏情况时,导致住院时间延长、住院费用增 加。4. 出现其他严重的糖尿病慢性并发症（眼部、心血管、神经系统 并发症、皮肤病变、糖尿病足）,或合并感染,导致住院时间延长、 住院费用增加。