慢性阻塞性肺疾病3ppt课件

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1、1第六章第六章 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病第三军医大学第一临床医学院呼吸科第三军医大学第一临床医学院呼吸科 杨和平杨和平联系方法：联系方法：TelTel：023-68754121023-68754121，1380830624813808306248 Email Email：(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)2病历摘要病历摘要n胡胡XXXX，男性，男性，7676岁，工人。吸烟史岁，工人。吸烟史4040年，吸烟指数年，吸烟指数800800年支年支n病史：病史：q慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰2525年，活动后气短伴喘息年，活动后气短伴喘息8

2、 8年，受凉咳嗽加重、咳年，受凉咳嗽加重、咳痰增加一周门诊就医痰增加一周门诊就医n查体：查体：q消瘦体型，口唇轻度发绀。桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音减消瘦体型，口唇轻度发绀。桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音减低，肺底闻及细湿罗音及哮鸣音。心率低，肺底闻及细湿罗音及哮鸣音。心率9898次次/分。双下肢不肿分。双下肢不肿n辅助检查：辅助检查：q血气分析：血气分析：pH7.35,PcopH7.35,Pco2 2 56mmHg,PaO56mmHg,PaO2 2 55mmHg,HCO55mmHg,HCO3 3-22.0mmol/L22.0mmol/Lq肺功能：肺功能：FEVFEV1 1/FVC 65%/

3、FVC 65%，FEVFEV1 160%60%。q胸片：双肺纹理增多，透光度增强胸片：双肺纹理增多，透光度增强n诊断：？诊断：？n如何治疗？如何治疗？3主要内容主要内容定义定义和发病率和发病率 掌握掌握病因和发病机制病因和发病机制 难点难点 了解了解诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 重点重点 掌握掌握COPDCOPD分级分级 熟悉熟悉治疗治疗和预防和预防 重点重点 掌握掌握4COPDCOPD的定义：的定义：nCOPDCOPD是一种是一种可预防（可预防（preventablepreventable）和可治疗）和可治疗 (treatabl(treatabl的疾病状态的疾病状态,其特征是具有不完全其特征

4、是具有不完全可逆的气流受限。气流受限呈进行性，并且与可逆的气流受限。气流受限呈进行性，并且与肺对毒性颗粒或气体的肺对毒性颗粒或气体的异常炎症异常炎症反应相关，其反应相关，其主要的病因是吸烟。虽然主要的病因是吸烟。虽然COPDCOPD主要影响肺脏，主要影响肺脏，但它也可以产生显著的但它也可以产生显著的全身作用全身作用ATS/ERS,ERJ 2004;23(6):932异常炎症异常炎症可预防（可预防（preventablepreventable）和可治疗）和可治疗(treatabal)(treatabal)全身作用全身作用COPDCOPD的定义的定义(GOLD2011)(GOLD2011)“COP

5、D COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见是一种可以预防和可以治疗的常见疾病疾病,其特征是其特征是持续存在的气流受限持续存在的气流受限。气流。气流受限呈受限呈进行性发展进行性发展,伴有气道和肺对有害颗伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致粒或气体所致慢性炎症反应慢性炎症反应的增加。的增加。急性加重和合并症急性加重和合并症影响患者整体疾病的严影响患者整体疾病的严重程度。重程度。Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011

6、.P2106发病率发病率n全球：全球：1990 1990 男男9.349.34，女，女7.337.33n美国：男性成人占美国：男性成人占4%4%6%6%，女性占，女性占1%1%3%3%。n亚洲（亚洲（1111个国家）：个国家）：6.2%6.2%n中国：近年中国：近年7 7个地区个地区2 2万多名成人调查，万多名成人调查，4040岁以上成人岁以上成人COPDCOPD发病率发病率8.2%8.2%(重庆重庆24%)24%)7死亡率死亡率nCOPDCOPD在全世界死亡原因中居第在全世界死亡原因中居第4 4位位q心脏疾病心脏疾病q脑血管疾病脑血管疾病q急性呼吸道感染性疾病急性呼吸道感染性疾病qCOPDC

7、OPD、HIV/AIDSHIV/AIDSn中国大城市，中国大城市，COPDCOPD是第是第4 4位死因，农村为位死因，农村为第第1 1位位n20202020年年COPDCOPD将成为世界上医疗费用第将成为世界上医疗费用第5 5位位疾病疾病8慢性支气管炎慢性支气管炎n慢性支气管炎（慢支炎）是指气管、支气管及其慢性支气管炎（慢支炎）是指气管、支气管及其周围组织的周围组织的慢性非特异性炎症慢性非特异性炎症n临床特征是临床特征是慢性反复发作的咳嗽、咯痰或伴有喘慢性反复发作的咳嗽、咯痰或伴有喘息息，每年患病，每年患病3 3个月以上，并连续个月以上，并连续2 2年或以上，除年或以上，除外有咳嗽、咯痰的其它

8、疾患外有咳嗽、咯痰的其它疾患q包括：肺结核、尘肺、肺脓肿、支气管扩张、支包括：肺结核、尘肺、肺脓肿、支气管扩张、支气管哮喘、慢性咽炎、食管反流综合症、心功能气管哮喘、慢性咽炎、食管反流综合症、心功能不全等不全等9慢性支气管炎慢性支气管炎n病因与发病机制、病理、临床表现、诊断病因与发病机制、病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗等内容与和鉴别诊断、治疗等内容与COPDCOPD基本相同基本相同n补充内容：补充内容：q慢性咳嗽慢性咳嗽指反复咳嗽持续指反复咳嗽持续8 8周以上，主要是病因周以上，主要是病因治疗治疗10肺气肿肺气肿n肺气肿是一病理诊断名词，指终末细支气管肺气肿是一病理诊断名词，指终末细支气

9、管远端气腔出现异常持久的远端气腔出现异常持久的扩张扩张，并伴有肺泡，并伴有肺泡壁和细支气管的壁和细支气管的破坏破坏而无明显肺纤维化而无明显肺纤维化q“破坏破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失，形成肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失，形成肺大疱肺大疱11肺气肿病理分型肺气肿病理分型n小叶中央型小叶中央型n全小叶型全小叶型n混合型混合型12病因和发病机制病因和发病机制（1 1）吸烟吸烟：q重要病因。破坏气道防御能力，造成感染的基重要病因。破坏气道防御能力，造成感染的基础。吸烟者患病率比不吸烟者高础。吸烟者患病率比不

10、吸烟者高2-82-8倍倍 （2 2）职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质：q烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等，烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等，浓度过大或接触时间过长，浓度过大或接触时间过长，均可能产生与吸烟均可能产生与吸烟无关的无关的COPDCOPD 13病因和发病机制病因和发病机制（3 3）空气污染空气污染：q二氧化硫、二氧化氮、氯气等损伤气道粘膜和二氧化硫、二氧化氮、氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分其细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，为细菌感染增加条件泌增加，为细菌感染增加条件 （4 4）感染感染：q是是COPDCOPD发生和加重的

11、重要因素发生和加重的重要因素14病因和发病机制病因和发病机制（5 5）蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡：q蛋白水解酶（弹性蛋白酶等）对组织有损伤、蛋白水解酶（弹性蛋白酶等）对组织有损伤、破坏作用破坏作用;q抗蛋白酶抗蛋白酶(a1-AT)(a1-AT)对多种蛋白酶具有抑制功能对多种蛋白酶具有抑制功能q蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶平衡是保证肺组织正常结构抗蛋白酶平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿气肿15病因和发病机制病因和发病机制（6 6）氧化应激氧化应

12、激：氧化剂氧化剂黄嘌呤氧化酶过氧化物过氧化氢羟基 抗氧化剂抗氧化剂 谷胱甘肽的减少谷胱甘肽的减少维生素维生素 E E16病因和发病机制病因和发病机制（7 7）炎症机制：炎症机制：q目前认为目前认为COPDCOPD是一种慢性炎症性疾病，是一种慢性炎症性疾病，中性粒中性粒细胞、细胞、巨噬细胞和淋巴细胞是主要炎症细胞巨噬细胞和淋巴细胞是主要炎症细胞（8 8）其他：其他：q如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等都有可能参与气温的突变等都有可能参与COPDCOPD的发生、发展的发生、发展17抗蛋白酶抗蛋白酶肺、气道炎症细肺、气道炎症细胞聚集炎症介

13、质胞聚集炎症介质释放释放抗氧化物抗氧化物蛋白酶蛋白酶氧化应激氧化应激发病机制发病机制机体修复机制机体修复机制18COPDCOPD的病理改变的病理改变n主要表现为慢支炎及肺气肿的病理变化：主要表现为慢支炎及肺气肿的病理变化：q上皮细胞纤毛上皮细胞纤毛q杯状细胞杯状细胞q支气管腺体支气管腺体 q炎细胞浸润炎细胞浸润q肺过度膨胀，弹性减退。表面可见多个大小不肺过度膨胀，弹性减退。表面可见多个大小不等的大泡等的大泡咳嗽咳嗽咳痰咳痰胸闷、气短胸闷、气短19Non-smokerCOPDSaetta et al.1985Small airway inflammation and destruction of

14、 alveolar attachments20COPDCOPD的病理生理的病理生理n早期早期小气道功能异常小气道功能异常，FEV1FEV1、FVCFVC等正常等正常n疾病发展，气道阻力增加，气流受限成为不疾病发展，气道阻力增加，气流受限成为不可逆可逆n慢支并发肺气肿慢支并发肺气肿q通气功能障碍通气功能障碍残总比值增加残总比值增加 q肺毛细血管大量减少肺毛细血管大量减少通气血流比值降低通气血流比值降低q肺泡及毛细血管大量丧失肺泡及毛细血管大量丧失换气功能障碍换气功能障碍气短、呼吸困难气短、呼吸困难低氧血症低氧血症导致缺氧和二氧化碳潴留，最终出现呼吸衰竭导致缺氧和二氧化碳潴留，最终出现呼吸衰竭21

15、临床表现临床表现n症状症状：起病缓慢、病程较长：起病缓慢、病程较长q咳、痰、喘、累咳、痰、喘、累q慢性咳嗽慢性咳嗽 晨间、睡前明显，有阵咳或排痰晨间、睡前明显，有阵咳或排痰q咳痰咳痰 多为白色粘液或浆液性泡沫痰，晨痰多。多为白色粘液或浆液性泡沫痰，晨痰多。急性发作期痰量增加，可有脓性痰急性发作期痰量增加，可有脓性痰22临床表现临床表现n症状症状：q气短或呼吸困难气短或呼吸困难 早期劳力时出现，后逐渐加早期劳力时出现，后逐渐加重，日常活动甚至休息时也感到气短。重，日常活动甚至休息时也感到气短。是是COPDCOPD的标志性症状的标志性症状q喘息和胸闷喘息和胸闷 部分重度患者或急性加重时出现部分重度

16、患者或急性加重时出现q其他其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等晚期患者有体重下降，食欲减退等23进行性消瘦进行性消瘦COPD全身状况24n体征体征：早期可无异常，晚期出现以下体征：早期可无异常，晚期出现以下体征:q视诊视诊 胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽(桶状胸桶状胸)。部分患者呼吸变浅，频率增快，严。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等重者可有缩唇呼吸等q触诊触诊 触觉语颤减弱触觉语颤减弱临床表现临床表现25临床表现临床表现n体征体征：早期可无异常，晚期出现以下体征：早期可无异常，晚期出现以下体征:q叩诊叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界

17、和肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降肝浊音界下降q听诊听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性罗音和可闻及干性罗音和 (或或)湿性罗音湿性罗音26实验室及特殊检查实验室及特殊检查n一、肺功能检查一、肺功能检查 q是判断气流受限的主要客观指标，对是判断气流受限的主要客观指标，对COPDCOPD诊断、严重程诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义q1 1、FEV1/FVCFEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标，是评价气流受限的一项敏感指标，FEV1%FEV1%预预计值计值是评估

18、是评估COPDCOPD严重程度的良好指标，其变异性小，易严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作于操作q吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%及及FEVFEV1 180%80%预计值者，预计值者，可确定为不完全可逆的气流受限可确定为不完全可逆的气流受限27实验室及特殊检查实验室及特殊检查n一、肺功能检查一、肺功能检查q2 2、肺总量、肺总量 (TLC)(TLC)、功能残气量、功能残气量 (FRC)(FRC)和残气量和残气量 (RV)(RV)增高，肺活量增高，肺活量 (VC)(VC)减低，表明肺过度充气，减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于有参考价值

19、。由于TLCTLC增加不及增加不及RVRV增高程度大，增高程度大，故故RV/TLCRV/TLC增高增高q3 3、一氧化碳弥散量、一氧化碳弥散量 (DLco)(DLco)及及DLcoDLco与肺泡通气与肺泡通气量量 (VA)(VA)比值比值 (DLco/VA)(DLco/VA)下降，该项指标供诊断下降，该项指标供诊断参考参考28二、二、X X线胸片检查线胸片检查 q早期可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊早期可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，可出现肺气肿改变乱等非特异性改变，可出现肺气肿改变qX X线胸片对线胸片对COPDCOPD诊断特异性不高，主要作为确诊断特异性不高，主要作为

20、确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别三、胸部三、胸部CTCT检查检查 qCTCT检查不应作为检查不应作为COPDCOPD的常规检查。高分辨的常规检查。高分辨CTCT对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义实验室及特殊检查实验室及特殊检查29COPDCOPD胸部正侧位平片胸部正侧位平片透光度增加透光度增加心影狭小心影狭小膈肌低平膈肌低平胸廓前后径增大胸廓前后径增大30COPDCOPD胸部胸部CTCT征象征象轻度轻度中度中度重度重度31实验室及特殊检查实验室及特殊检查四、血气检查四、血气检查 q对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡对确定发生低氧

21、血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值五、其他五、其他 qCOPDCOPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌痰培养可能检出病原菌q常见菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫常见菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等拉菌、肺炎克雷白杆菌等32慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级 分分 级级 分级标准分级标准 级级:高危高危 有患有患COPDCOPD的危险因素，肺功能在正常范围的危险因素，肺功能在正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状有慢性咳嗽

22、、咳痰症状 I I级级:轻度轻度 FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%，FEV180%FEV180%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状 IIII级级:中度中度 FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%，50%FEV180%50%FEV180%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状 IIIIII级级:重度重度 FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%，30%FEV150%30%FEV150%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状 IVIV级级:极重度极重度 FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%，F

23、EV130%FEV130%预计值或预计值或FEV150%FEV150%预预 计值，伴慢性呼吸衰竭计值，伴慢性呼吸衰竭 Jones PW et al.Am Rev Respir Dis 1992;145:13211327.60608080100100101020203030404050506060707080809090SGRQSGRQ评分评分40402020正常上限正常上限0 04 4级级3 3级级2 2级级FEVFEV1 1（%预测值）预测值）r=0.23r=0.23P P0.00010.0001健康状况、健康状况、FEVFEV1 1和和GOLDGOLD分级分级单纯测定肺功能不能完全反映单纯

24、测定肺功能不能完全反映COPDCOPD影响影响13(C)(C)(A)(A)(D)(D)(B)(B)COPDCOPD综合评估综合评估（症状评估）（症状评估）症状（症状（mMRC mMRC 或或 CAT CAT 评分）评分）mMRCmMRC 0-1 0-1CAT 10CAT 2 2CAT 10CAT 10Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 201122风险（急性加重史）风险（急性加重史）1 0 （气流受限的（气流受限的

25、GOLDGOLD分类）分类）风险风险 4 3 2 12 患者分类患者分类:A:A:较少症状，低风险较少症状，低风险B:B:较多症状，低风险较多症状，低风险C:C:较少症状，高风险较少症状，高风险D:D:较多症状，高风险较多症状，高风险(C)(A)(D)(B)如果如果 GOLD 1GOLD 12 2 而且只有而且只有 0 0 或或 1 1 急性加重急性加重/年年:低风险低风险(A or B)(A or B)如果如果 GOLD 3GOLD 34 4 或者或者 2 2急性加重急性加重/年年:高风险高风险(C or D)(C or D)COPDCOPD综合评估综合评估症状症状（mMRC 或或 CAT

26、评分）评分）mMRC 0-1CAT 2CAT 10Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 201122然后评估急性加重风险然后评估急性加重风险 风险（急性加重史）风险（急性加重史）1 0 （气流受限的（气流受限的GOLDGOLD分类）分类）风险风险 4 3 2 12 36COPDCOPD病程分期病程分期n急性加重期急性加重期 (acute exacerbation of COPDacute exacerbation o

27、f COPD，AECOPDAECOPD)：q疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和 (或或)喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状伴发热等症状n稳定期稳定期：q患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微仅供内部培训使用仅供内部培训使用GOLD2011GOLD2011急性加重定义急性加重定义 是指在是指在COPDCOPD自然病程中发自然病程中发生的事件，特征为患者的基生的事件，特征为患者的基线呼吸困难、咳嗽和线呼吸困难、咳嗽和/或咳或咳痰改变超过日常的波动范围，痰改变超过

28、日常的波动范围，为急性发作，为急性发作，可能可能需要改变需要改变常规药物治疗。常规药物治疗。GOLD 2006GOLD 2006版版 是一种是一种急性急性事件，特征为患事件，特征为患者的呼吸者的呼吸症状症状加重，超过日加重，超过日常的波动范围，且导致药物常的波动范围，且导致药物治疗的改变。治疗的改变。GOLD 2011GOLD 2011修订版修订版Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Revised 2011）5138COPDCOP

29、D诊断诊断n主要根据：主要根据：q危险因子暴露史危险因子暴露史q不完全可逆气流受限（肺功能支气管舒张试验）不完全可逆气流受限（肺功能支气管舒张试验）q有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状q肺气肿的症状及体征肺气肿的症状及体征39COPDCOPD诊断诊断n肺功能：肺功能：是是COPDCOPD诊断的一个金标准，因诊断的一个金标准，因 为它重复性最好、标准化、客观为它重复性最好、标准化、客观q支气管扩张剂应用后，支气管扩张剂应用后，FEV1FEV1FVCFVC7070和和FEV1FEV18080预计值预计值,即可明确有不完全可逆气流受限即可明确有不完全可逆气流受限q峰值流速（峰值流速（P

30、EFPEF）测定特异性较差）测定特异性较差COPDCOPD的诊断的诊断危险因素暴露危险因素暴露吸烟吸烟油烟或燃料产生的烟尘油烟或燃料产生的烟尘职业性灰尘或化学物质职业性灰尘或化学物质室内室内/室外空气污染室外空气污染症状症状慢性咳嗽慢性咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难考虑临床诊断考虑临床诊断COPDCOPD肺功能测试肺功能测试确诊确诊11Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 201141COPDCOPD鉴别诊断鉴别诊断n

31、支气管哮喘：支气管哮喘：q多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性舒张试验阳性 n支气管扩张：支气管扩张：q有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时有多量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部时有多量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部分胸部X X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨片显示肺

32、纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CTCT可见可见支气管扩张改变支气管扩张改变42COPDCOPD鉴别诊断鉴别诊断n肺结核：肺结核：q可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X X线片检查可发线片检查可发现病灶现病灶n弥漫性泛细支气管炎：弥漫性泛细支气管炎：q多为男性非吸烟患者，几乎均有慢性鼻窦炎；多为男性非吸烟患者，几乎均有慢性鼻窦炎；X X胸片和高分辨率胸片和高分辨率CTCT示弥漫性小叶中央结节影和示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效过度充气征，红霉素治疗有效43COPD COPD 的鉴别

33、诊断的鉴别诊断n支气管肺癌：支气管肺癌：q有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部胸部X X线片及线片及CTCT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断可有助于明确诊断n其他原因所致呼吸气腔扩大：其他原因所致呼吸气腔扩大：q如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、DownDown综合征中的先综合征中的先天性肺气肿等。临床表现可以出现劳力性呼吸困难和天性肺气肿等。临床表现可以出现劳力性呼吸困

34、难和肺气肿体征，肺气肿体征，但肺功能测定没有气流受限改变，即但肺功能测定没有气流受限改变，即FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%，与，与COPDCOPD不同不同 44正常胸片正常胸片45阻塞性肺气肿，肺大泡阻塞性肺气肿，肺大泡46弥漫性肺气肿弥漫性肺气肿47并发症并发症n慢性呼吸衰竭：慢性呼吸衰竭：q常在常在COPDCOPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和氧血症和(或或)高碳酸血症，具有缺氧和二氧化碳潴留高碳酸血症，具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现的临床表现 n自发性气胸：自发性气胸：q如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧如

35、有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过发自发性气胸，通过X X线检查可以确诊线检查可以确诊 n慢性肺源性心脏病：慢性肺源性心脏病：q由于由于COPDCOPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全最终发生右心功能不全 COPD全身效应（并发症）的机制全身效应（并发症）的机制 肺肺癌癌外周肺炎症外周肺炎症缺血性心脏缺血性心脏病病心力衰竭

36、心力衰竭骨质疏松骨质疏松糖尿病糖尿病代谢综合征代谢综合征正色素性贫正色素性贫血血抑郁抑郁全身炎症全身炎症IL-6,IL-1,TNF-骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白:C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白表面活性蛋白D“溢出溢出”Barnes PJ et al,Eur Respir J.2009;33:11651185骨骼肌萎缩骨骼肌萎缩恶液质恶液质急性时相蛋白急性时相蛋白:C C反应蛋白反应蛋白血清淀粉样蛋白血清淀粉样蛋白A A表面活性蛋白表面活性蛋白D D全身炎症全身炎症IL-6,IL-1,TNF-缺血缺血性心性心脏病脏病心力心力衰竭衰竭抑郁抑

37、郁骨质骨质疏松疏松糖尿病糖尿病代谢综代谢综合征合征正色正色素性素性贫血贫血49COPDCOPD的治疗的治疗治疗原则：治疗原则：（1 1）解除气道阻塞，保持气道通畅）解除气道阻塞，保持气道通畅（2 2）纠正低氧血症）纠正低氧血症（3 3）控制咳嗽和痰液的生成）控制咳嗽和痰液的生成（4 4）控制感染，避免病情加重）控制感染，避免病情加重（5 5）防治并发症）防治并发症减轻症状减轻症状改善运动能力改善运动能力改善健康状态改善健康状态短期目标短期目标减轻症状减轻症状COPDCOPD的稳定期管理目标的稳定期管理目标26预防疾病进展预防疾病进展预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重降低死亡率降低死亡率长期目

38、标长期目标降低风险降低风险Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 201151稳定期稳定期COPDCOPD的治疗的治疗-药物治疗药物治疗n目前的药物均不能扭转目前的药物均不能扭转COPDCOPD肺功能的长肺功能的长期下降，因此期下降，因此COPDCOPD药物治疗主要在于缓药物治疗主要在于缓解症状和或并发症解症状和或并发症n支气管扩张剂治疗是稳定期支气管扩张剂治疗是稳定期COPDCOPD症状治症状治疗的中心疗的中心52稳

39、定期稳定期COPDCOPD的治疗的治疗-n抗胆碱能药物（季铵化合物）抗胆碱能药物（季铵化合物）q异丙托溴铵（爱全乐气雾剂异丙托溴铵（爱全乐气雾剂40-80ug 6-8h40-80ug 6-8h）q塞托溴胺（气雾剂）塞托溴胺（气雾剂）200ug200ug，维持，维持24h24hn2 2 受体激动剂受体激动剂q沙丁胺醇（舒喘灵、喘乐宁气雾剂）、盐酸丙卡特沙丁胺醇（舒喘灵、喘乐宁气雾剂）、盐酸丙卡特罗（美普清）等罗（美普清）等n茶碱类药物茶碱类药物q氨茶碱及其缓释剂：阿米康、达复啉氨茶碱及其缓释剂：阿米康、达复啉支气管扩张剂支气管扩张剂53稳定期稳定期COPDCOPD的治疗的治疗-n目前认为目前认为

40、COPDCOPD是炎症性疾病，抗炎治疗是核心是炎症性疾病，抗炎治疗是核心n20062006版版GOLDGOLD指南提出指南提出重度重度COPDCOPD（FEV1FEV15050预预计值）计值）吸入吸入ICS/LABAICS/LABA，有肯定临床疗效有肯定临床疗效n常用的有常用的有沙美特罗沙美特罗/氟替卡松（舒利迭）氟替卡松（舒利迭）、福莫、福莫特罗特罗/布地奈德（信必可）布地奈德（信必可）糖皮质激素糖皮质激素54稳定期稳定期COPDCOPD的治疗的治疗-n长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）：）：q对慢性呼衰者可提高生活质量和生存率。对血对慢性呼衰者可提高生活质量和生存率。对血流动力

41、学、运动能力、肺生理和精神状态均产流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均产生有益影响生有益影响q指征指征:n1.PaO1.PaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 288%88%，有或无高碳酸血症，有或无高碳酸血症n2.PaO2.PaO2 255-60mmHg55-60mmHg，或，或SaOSaO2 289%0.55)0.55)非药物治疗非药物治疗55n长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）：）：q目的：目的：n使患者在海平面使患者在海平面,静息状态下，静息状态下，PaOPaO2 26OmmHg6OmmHg和和(或或)使使SaOSaO2 2升至升至90%90%q方法：方法

42、：n一般用鼻导管吸氧，氧流量为一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.02.O L/min1.02.O L/min，吸，吸氧时间氧时间l5h/dl5h/d稳定期稳定期COPD的治疗的治疗-非药物治疗非药物治疗56稳定期稳定期COPDCOPD的治疗的治疗-n流感疫苗可减少流感疫苗可减少COPDCOPD病人的急性加重，可减少病人的急性加重，可减少COPDCOPD所致的死亡达所致的死亡达5050，推荐每年给药，推荐每年给药1 1次次(秋季秋季)或或2 2次次(秋季和冬季秋季和冬季)n2323价肺炎球菌疫苗也用于价肺炎球菌疫苗也用于COPDCOPD病人，但目前不支病人，但目前不支持广泛应用持广泛应用非药物治疗非

43、药物治疗57稳定期稳定期COPDCOPD的治疗的治疗n康复治疗：康复治疗：减少症状、改善生活质量减少症状、改善生活质量q呼吸肌锻炼：呼吸肌锻炼：腹式呼吸、缩唇呼吸、吸气阻力腹式呼吸、缩唇呼吸、吸气阻力器锻炼、膈肌起搏器锻炼、膈肌起搏q饮食治疗：饮食治疗：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物高蛋白、高脂肪、低碳水化合物q健康教育：健康教育：教育和劝导患者戒烟教育和劝导患者戒烟;因职业或环因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境、境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境、正确使用药物、合理氧疗、营养和锻炼正确使用药物、合理氧疗、营养和锻炼n外科治疗：外科治疗：肺大疱切除术；肺大疱切除术；肺减容术

44、肺减容术；肺移；肺移植术植术非药物治疗非药物治疗58呼吸肌锻炼呼吸肌锻炼59COPDCOPD肺减容肺减容纤支镜肺减容纤支镜肺减容手术肺减容手术肺减容60New(2003)0:At RiskI:MildII:ModerateIII:SevereIV:Very Severe各期各期 COPDCOPD的治疗的治疗 避免危险因素避免危险因素;流感疫苗流感疫苗 按需加用短效支气管扩张剂按需加用短效支气管扩张剂 Add Add 规律使用一种或多种长效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管扩张剂 Add Add 康复治疗康复治疗Add Add 若反复加重，使用吸入皮若反复加重，使用吸入皮质激素治疗质激素治

45、疗AddAdd有呼衰者长期有呼衰者长期氧疗；考虑外科氧疗；考虑外科治疗治疗 2011GOLD2011GOLD稳定期药物治疗首选方案稳定期药物治疗首选方案GOLD 4 2/年年GOLD 3ICS/LABAor LAMAICS/LABAor LAMAGOLD 22次次/年年GOLD 1SABA or SAMA prnmMRC 0-1CAT 2CAT 10ACBD29COPDCOPD急性急性加重的危害加重的危害急性加重急性加重导致导致:生活质量生活质量 下降下降 症状恶化症状恶化 肺功能肺功能 减退加速减退加速 死亡率升高死亡率升高 经济负担经济负担 加重加重 气道炎症气道炎症 加重加重Global

46、 Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Revised 2011）烟草的烟雾和生物燃料中含烟草的烟雾和生物燃料中含ROSROS、毒素和颗粒状物质、毒素和颗粒状物质病毒性感染和细菌性感染病毒性感染和细菌性感染症状和体征症状和体征无症状无症状进行性呼吸困难进行性呼吸困难全身疾病全身疾病共病共病呼吸衰竭呼吸衰竭死亡死亡FEVFEV1 1（%预计值）预计值）年龄（岁）年龄（岁）急性加重急性加重I I级级IIII级级IIIIII级级IVIV级级100100

47、808050503030252550507575 急性加重对疾病进展的影响急性加重对疾病进展的影响Hansel T,Barnes PG,et al.Lancet 2009;374:744-755 急性加重对急性加重对6分钟步行距离的影响分钟步行距离的影响月月61224基线基线急性加重急性加重急性加重者急性加重者非急性加重者非急性加重者Cote CG,et al.Chest 2007;131;696-704 6分钟分钟步行距离步行距离(m)Exacerbations in following year第第1年年第第2年年第第3年年Hurst J.R.et al ECLIPSE N Engl J

48、Med 2010;363:1128-1138基于患者的基于患者的风险估测风险估测无急性加重的患者无急性加重的患者有有1 1次急性加重的患者次急性加重的患者2 2次急性加重的患者次急性加重的患者ECLIPSE研究研究:急性加重病史可以更好的预测未来急性加重风险急性加重病史可以更好的预测未来急性加重风险66急性加重期急性加重期COPDCOPD的治疗的治疗n确定急性加重期的原因及病情严重程度。确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染n根据病情严重程度决定门诊或住院治疗根据病情严重程度决定门诊或住院治疗n支气管扩张药：支气管扩张药：短

49、效短效22受体激动剂抗受体激动剂抗胆碱能药物吸入治疗胆碱能药物吸入治疗67急性加重期急性加重期COPDCOPD的治疗的治疗n控制性吸氧：控制性吸氧：可行鼻导管或面罩吸氧。吸入的可行鼻导管或面罩吸氧。吸入的氧浓度估算公式为吸入氧浓废氧浓度估算公式为吸入氧浓废 21214 4氧流氧流量量 (L/min)(L/min)。一般吸入氧浓度为。一般吸入氧浓度为28%-30%28%-30%，应，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。血气避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。血气监测监测n抗生素治疗：抗生素治疗：经验治疗药敏指导经验治疗药敏指导n糖皮质激素：糖皮质激素：推荐口服强的松推荐口服强的松30-40mg

50、/30-40mg/日，持日，持续续-天天n机械通气支持：机械通气支持：非侵入性和侵入性非侵入性和侵入性68COPDCOPD预防预防 减少个人对危险因子的暴露减少个人对危险因子的暴露戒烟戒烟(5 A)(5 A)69COPDCOPD预防预防 减少个人对危险因子的暴露减少个人对危险因子的暴露n职业暴露职业暴露q初级预防：完全避免或减少对工作场合中各种初级预防：完全避免或减少对工作场合中各种物质的暴露物质的暴露q次级预防：通过流行病学监测早期检出和发现次级预防：通过流行病学监测早期检出和发现患者患者n室内外空气污染室内外空气污染n避免在污染的环境中长期停留和生活避免在污染的环境中长期停留和生活GOLD

51、2011GOLD2011修改内容要点修改内容要点GOLD2011GOLD2011旧版指南旧版指南名称名称定义定义诊断诊断评估评估治疗治疗COPDCOPD全球策略全球策略文件文件COPD COPD 是一种可以预防和可以治疗是一种可以预防和可以治疗的常见疾病的常见疾病,其特征是其特征是持续存在持续存在的气的气流受限。气流受限呈进行性发展流受限。气流受限呈进行性发展,伴伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加慢性炎症反应的增加。急性加重急性加重和和合并症合并症影响患者整体疾病的严重程影响患者整体疾病的严重程度度根据临床症状和危险因素接触史可根据临床症状和危险因

52、素接触史可考虑考虑临床诊断临床诊断，肺功能检查是，肺功能检查是确诊确诊的条件的条件评估基于患者的评估基于患者的症状，肺功能，急症状，肺功能，急性加重史及合并症性加重史及合并症个体化治疗，个体化治疗，根据患者症状严重程根据患者症状严重程度、急性加重风险、药物可获得性度、急性加重风险、药物可获得性及患者对药物疗效反应及患者对药物疗效反应COPDCOPD治疗指南治疗指南COPDCOPD是一种可以预防和治疗的疾病，常是一种可以预防和治疗的疾病，常伴有一些明显的肺外作用伴有一些明显的肺外作用(即全身效应即全身效应)，可，可对患病个体带来严重后果，气道不完全可对患病个体带来严重后果，气道不完全可逆性气流受

53、限为其特征，气流受限通常进逆性气流受限为其特征，气流受限通常进行性加重，并与气道对有害微粒或气体的行性加重，并与气道对有害微粒或气体的异常炎症反应有关异常炎症反应有关结合症状和接触危险因素，肺功能检查是结合症状和接触危险因素，肺功能检查是诊断的金标准诊断的金标准评估严重程度分级基于肺功能评估严重程度分级基于肺功能升阶梯治疗，采用在基础治疗上添加不同升阶梯治疗，采用在基础治疗上添加不同种类药物，或联合使用不同治疗方法种类药物，或联合使用不同治疗方法7COPD COPD 评估测试评估测试(CAT)(CAT)得分范围得分范围 0-40CATCAT评分与评分与COPDCOPD患者临床表现之间的关系患者

54、临床表现之间的关系CATCAT评分评分影响程度影响程度根据根据CATCAT区分患者区分患者的主要临床表现的主要临床表现 对策对策 30 30非常严重非常严重已不能从事任何活已不能从事任何活动动,生活困难生活困难减少减少AEAE至最少化至最少化20-3020-30严重严重已不能从事大部分已不能从事大部分活动活动,做每件事都做每件事都很费力很费力减少减少AEAE至最少化至最少化10-2010-20中等中等COPDCOPD成为患者最严成为患者最严重的问题之一重的问题之一优化诊疗优化诊疗,减少减少AEAE1010轻微轻微大部分时间都很正大部分时间都很正常常,已无法胜任已无法胜任1-21-2件喜欢从事的

55、事情件喜欢从事的事情.在运动或进行重体在运动或进行重体力活动时出现气促力活动时出现气促较少暴露于较少暴露于AEAE的危的危险因素险因素黄绍光黄绍光,呼吸新视野呼吸新视野2011;4(1)改良英国改良英国MRCMRC呼吸困难指数（呼吸困难指数（mMRCmMRC）mMRCmMRC分级分级 mMRCmMRC评估呼吸困难严重程度评估呼吸困难严重程度 mMRCmMRC分级分级0 0 我仅在费力运动时出现呼吸困难我仅在费力运动时出现呼吸困难 mMRCmMRC分级分级1 1 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 mMRCmMRC分级分级2 2 我由于气短，平地行走时比同龄

56、人慢或者需要我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息停下来休息 mMRCmMRC分级分级3 3 我在平地行走我在平地行走100100米左右或数分钟后需要停下来米左右或数分钟后需要停下来喘气喘气 mMRCmMRC分级分级4 4 我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难衣服、脱衣服时出现呼吸困难 6 6分钟步行试验分钟步行试验n评估慢性疾病患者运动能力的一种方法评估慢性疾病患者运动能力的一种方法n要求患者在平直走廊里尽可能快地行走要求患者在平直走廊里尽可能快地行走6min6minq1 1级：级：300450450米米n3-

57、43-4级接近正常或达到正常级接近正常或达到正常75小结小结nCOPDCOPD是常见病，发病率和死亡率均较高是常见病，发病率和死亡率均较高n吸烟是吸烟是COPDCOPD重要发病原因重要发病原因n气道慢性炎症是主要发病机制气道慢性炎症是主要发病机制n评估评估COPDCOPD严重程度应包括症状评分、肺功能检查、急严重程度应包括症状评分、肺功能检查、急性发作次数和合并症性发作次数和合并症nCOPDCOPD应与支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、支气管肺癌应与支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、支气管肺癌等相鉴别等相鉴别nCOPDCOPD稳定期治疗至关重要：支气管扩张剂、激素吸入稳定期治疗至关重要：支气管扩张剂、激素吸入n急性加重是影响疾病进程的主要因素急性加重是影响疾病进程的主要因素n戒烟是预防戒烟是预防COPDCOPD的主要措施的主要措施76 复习思考题1 1、COPDCOPD的诊断标准？的诊断标准？2 2、COPDCOPD的基本病理变化？的基本病理变化？3 3、COPDCOPD的严重程度分级和病程分期？的严重程度分级和病程分期？4 4、阻塞性肺气肿、阻塞性肺气肿老年性肺气肿的鉴别？老年性肺气肿的鉴别？5 5、COPDCOPD的治疗原则？的治疗原则？6 6、COPDCOPD患者为什么要持续低流量吸氧？患者为什么要持续低流量吸氧？77谢 谢西藏风光