胎膜早破指南解读

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1、厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新概述 胎膜早破(PROM)：胎膜在临产前自发性破裂 分类l 足月胎膜早破PROMl 未足月胎膜早破PPROM 发生率l 单胎：PROM 8 PPROM 2 4 l 双胎 PPROM发生率为720 PPROM是早产的主要原因之厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新病因l PROM：妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱l 亚临床绒毛膜羊膜炎亚临床绒毛膜羊膜炎 厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新高危因素母体因素母体因素l 长期应用糖皮质激素长期应用糖皮质激素l

2、腹压突然增加腹压突然增加l 吸烟、滥用药物吸烟、滥用药物l 营养不良营养不良l 前次前次PPROMPPROM病史病史子宫及胎盘因素子宫及胎盘因素l 子宫解剖异常子宫解剖异常l 胎盘早剥胎盘早剥l 子宫颈机能不全子宫颈机能不全l 宫颈锥切术后宫颈锥切术后l 宫颈缩短宫颈缩短l 先兆早产先兆早产l 子宫过度膨胀子宫过度膨胀l 头盆不称，胎位异常头盆不称，胎位异常l 绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎/亚临床宫内感染亚临床宫内感染厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新诊断 症状和体征l 突然大量阴道流液l 流水量少只有阴道湿润感l 窥诊液体来自宫颈口l 可见胎脂、毳毛厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏

3、 创创 新新诊断：辅助检查 阴道酸碱度测定（阴道酸碱度测定（PH）l 阴道阴道PH6.5可明确诊断可明确诊断 正常阴道液：正常阴道液：羊水：羊水：l 假阳性：阴道炎、血液、尿液、精液假阳性：阴道炎、血液、尿液、精液l 假阴性：破膜时间过久，残留羊水过少假阴性：破膜时间过久，残留羊水过少l 敏感度敏感度90%，假阳性率，假阳性率17%厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新 阴道液涂片阴道液涂片l 涂片干燥后，显微镜下见羊齿状结晶可诊断涂片干燥后，显微镜下见羊齿状结晶可诊断l 假阳性：精液、宫颈粘液假阳性：精液、宫颈粘液l 敏感度敏感度51-98%，假阳性率假阳性率6%诊断：辅助检查厚厚

4、德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新诊断：辅助检查 生化指标l 胰岛素样生长因子结合蛋白1（IGFBP-1）l 胎盘微球蛋白1（PAMG-1）u规律宫缩、胎膜完整：19%-30%假阳性u无规律宫缩、可疑病例有帮助 超声检查l 羊水量有助判断厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新并发症PROMl宫内感染：破膜时间越长，风险越高宫内感染：破膜时间越长，风险越高l母体产褥感染，新生儿感染，败血症等母体产褥感染，新生儿感染，败血症等u胎膜破裂后临产：胎膜破裂后临产：12 h 12 h 内内，50%50%；1224 h1224 h，20%20%2472 h 2472 h，25%25%72 h

5、 72 h，5%5%厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新并发症并发症PPROMl绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎1525%（孕周越早，风险越高）（孕周越早，风险越高）l早产早产lNRDS、IVH、NEC、败血症、败血症l其他：胎儿窘迫、羊水过少、脐带受压或脱垂、其他：胎儿窘迫、羊水过少、脐带受压或脱垂、胎盘早胎盘早剥等剥等厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新绒绒毛毛膜膜羊羊膜膜炎炎的的诊诊断断l 体温体温378l P100次次minl胎心率胎心率160次次minl宫底有压痛宫底有压痛l阴道分泌物异味阴道分泌物异味l外周血白细胞计数升高外周血白细胞计数升高(15109L或核左移或核左

6、移)u临床诊断：临床诊断：T升高升高，同时，同时2个个+；可疑：任何单项；可疑：任何单项+厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新绒毛膜羊膜炎的监测绒毛膜羊膜炎的监测l 定期监测定期监测T、Pl 定期查子宫压痛、羊水性状定期查子宫压痛、羊水性状l 血常规、血常规、C反应蛋白、降钙素原反应蛋白、降钙素原l FHR、电子胎心监护、电子胎心监护u 尽量减少不必要的阴道检查尽量减少不必要的阴道检查!u 糖皮质激素的应用会导致白细胞计数的增高糖皮质激素的应用会导致白细胞计数的增高u 受体兴奋剂引起孕妇脉搏增快或胎心率增快受体兴奋剂引起孕妇脉搏增快或胎心率增快 厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创

7、创 新新绒毛膜羊膜炎的处理绒毛膜羊膜炎的处理 可疑：及时应用抗生素可疑：及时应用抗生素 确诊：尽快终止妊娠，剖宫产确诊：尽快终止妊娠，剖宫产 有条件者行有条件者行 新生儿体腔、宫腔分泌物微生物培养新生儿体腔、宫腔分泌物微生物培养 胎盘送病理检查胎盘送病理检查金指标金指标 无病理支持并不能否认宫内感染无病理支持并不能否认宫内感染 新生儿按高危儿处理新生儿按高危儿处理 厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新B 族溶血性链球菌（GBS）又称无乳链球菌，是上行性感染的高危因素无乳链球菌，是上行性感染的高危因素可引起宫内感染、产褥期感染、新生儿败血症、新生儿肺炎和新生儿脑膜炎l筛查筛查GBSGB

8、S（+）胎膜破裂后立即使用抗生素）胎膜破裂后立即使用抗生素l未未GBSGBS筛测，筛测，PROMPROM18 h18 h或体温或体温38 38 应抗生素治疗应抗生素治疗lPPROM PPROM 孕妇阴道下孕妇阴道下1/31/3及肛周分泌物的及肛周分泌物的GBSGBS检测检测lGBSGBS阳性，一旦临产，应重新抗生素治疗阳性，一旦临产，应重新抗生素治疗厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新GBS预防性抗生素使用方法l青霉素青霉素G：首选：首选首剂首剂 480万单位，万单位，ivdrip以后以后 240万单位万单位4 h直至分娩直至分娩l氨苄青霉素氨苄青霉素负荷量负荷量2 g，ivdrip

9、，以后，以后1g/4h直至分娩直至分娩l头孢唑啉头孢唑啉首剂首剂2 g，ivdrip，1g/8h直至分娩直至分娩l红霉素，红霉素，500mg，ivdrip，1次次/6hl克林霉素，克林霉素，900 mg，ivdrip，1次次/8h厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新足月足月PROM的处理的处理 积极引产（破膜后积极引产（破膜后2-12小时内）小时内）l 良好宫缩良好宫缩12-18h仍在潜伏期内可考虑引产失败仍在潜伏期内可考虑引产失败l 拒绝引产者应充分告知宫内感染的风险拒绝引产者应充分告知宫内感染的风险 引产方式引产方式l 宫缩素（宫颈条件成熟）宫缩素（宫颈条件成熟）l 前列腺素类制

10、剂（宫颈条件不成熟且无其他禁忌症）前列腺素类制剂（宫颈条件不成熟且无其他禁忌症）厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新PPROM的分类 无无生机的生机的PPROM(24孕周孕周)远离足月的远离足月的PPROM(孕孕2431+6周）周）l 孕孕2427+6周周l 孕孕2831+6周周 近足月的近足月的PPROM(孕孕3236+6周周)l 孕孕3233+6周周l 孕孕3436+6周周 厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新PPROM处理总则 全面评估孕妇与胎儿状况l 核对孕周l 有无感染l 胎儿状况l 母体合并症厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新PPROM处处理理方方案

11、案依据依据孕周、母胎情况、医疗水平、家属意愿孕周、母胎情况、医疗水平、家属意愿决定决定l立即终止妊娠放弃胎儿立即终止妊娠放弃胎儿24孕周孕周2427+6周周，家属意愿家属意愿l期待期待治疗治疗孕2427+6周（家属要求），充分说明风险孕2833+6周（无禁忌证）l引产或剖宫产终止妊娠引产或剖宫产终止妊娠孕3436+6周 确诊宫内感染、胎儿窘迫、胎儿早剥宫内感染、胎儿窘迫、胎儿早剥等不宜继续妊娠！不宜继续妊娠！厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新PPROMPPROM的处理流程的处理流程 厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新促胎肺成熟促胎肺成熟-糖皮质激素糖皮质激素 产前使用糖

12、皮质激素促胎肺成熟产前使用糖皮质激素促胎肺成熟l 减少新生儿减少新生儿呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征(RDS)l 减少新生儿脑室内出血减少新生儿脑室内出血(IVH)l 减少新生儿坏死性小肠结肠炎减少新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)l 不增加母儿感染风险不增加母儿感染风险厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新促胎肺成熟促胎肺成熟-糖皮质激素糖皮质激素 应用指征应用指征l 3434孕周孕周l 2626孕周孕周l 34343434+6+6孕周：孕周：根据病人及医疗单位具体情况而定根据病人及医疗单位具体情况而定 如果合并如果合并GDMGDM，建议促胎肺成熟，建议促胎肺成熟厚厚 德德 利利 民民

13、拼拼 搏搏 创创 新新 具体用法具体用法l 地塞米松地塞米松6 mg，肌注，肌注，1次次/12h，共共4次次l 或倍他米松或倍他米松12mg，肌注，肌注，1次次/1d，共，共2次次l 首剂后，首剂后，24-48 h内起效并能持续发挥作用至少内起效并能持续发挥作用至少7 d 促胎肺成熟促胎肺成熟-糖皮质激素糖皮质激素 注意注意l 孕孕32周前，周前，2周后孕周仍不足周后孕周仍不足32周且短期内终止妊娠者周且短期内终止妊娠者可再次应用可再次应用1个疗程个疗程l 总疗程不能超过总疗程不能超过2次次l 糖尿病孕妇要注意监测血糖水平糖尿病孕妇要注意监测血糖水平厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新

14、新抗生素的应用预防性应用抗生素：价值肯定预防性应用抗生素：价值肯定l可延长可延长PPROMPPROM的潜伏期的潜伏期 l减少绒毛膜羊膜炎的发生率减少绒毛膜羊膜炎的发生率l 降低破膜后降低破膜后48 h内和内和7 d内的分娩率内的分娩率l 降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声检查的异常率降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声检查的异常率厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新抗生素的应用（ACOG推荐推荐）用法用法 氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注48 h，其后，其后 改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5d具体方法具体方法l氨苄青霉素氨苄

15、青霉素2g+红霉素红霉素250mg，ivdrip，1次次/6h，持续持续48 hl阿莫西林阿莫西林250mg联合肠溶红霉素联合肠溶红霉素333mg，po，1次次/8h，连续，连续5 d厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新 注意事项注意事项l 青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素10dl 避免氨苄青霉素避免氨苄青霉素+克拉维酸钾类抗生素（有增加新克拉维酸钾类抗生素（有增加新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险）生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险）l 应个体化应用治疗应个体化应用治疗(由于我国抗生素耐药非常严重由于我国抗生素耐药非常严重)抗生素的应用厚厚 德德 利利

16、 民民 拼拼 搏搏 创创 新新宫缩抑制剂的使用宫缩抑制剂的使用 宫缩多由于亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关 规律宫缩规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48 h 评估绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险 明确感染感染或已经进入产程已经进入产程不宜继续保胎 长时间长时间使用宫缩抑制剂宫缩抑制剂对于PPROM 者不利不利于母儿结局厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新宫缩抑制剂的种类l受体兴奋剂受体兴奋剂l前列腺素合成酶抑制剂前列腺素合成酶抑制剂l钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂l缩宫素受体拮抗剂等缩宫素受体拮抗剂等l硫酸镁：硫酸镁：小于小于3232周周的孕妇，保护胎儿神经系统 个体化选择宫缩抑制剂，合理

17、应用宫缩抑制个体化选择宫缩抑制剂，合理应用宫缩抑制厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新期待过程中的监测高臀位高臀位卧床休息，避免不必要的肛查和阴道检查B B超动态监测胎儿生长、羊水量超动态监测胎儿生长、羊水量、有无胎盘早剥，电子胎有无胎盘早剥，电子胎心监护等心监护等定期监测绒毛膜羊膜炎和定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的征象临产的征象终止妊娠终止妊娠：出现出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少少时；时；3434孕周后孕周后预防长期卧床孕妇的合并症：血栓症、肌肉萎缩等预防长期卧床孕妇的合并症：血栓症、肌肉萎缩等厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创

18、新新分娩方式的选择综合考虑：综合考虑：孕周、胎儿存活率、是否存在羊水过少、绒毛孕周、胎儿存活率、是否存在羊水过少、绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等l阴道分娩阴道分娩密切监测胎心密切监测胎心不必常规行会阴侧切术不必常规行会阴侧切术不主张预防性产钳助产不主张预防性产钳助产放宽剖宫产指征放宽剖宫产指征 l剖宫产剖宫产有剖宫产指征者有剖宫产指征者臀位可首选剖宫产臀位可首选剖宫产厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新其他问题羊水过少羊水过少l危害：危害：胎儿肺发育不良、胎儿变形、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫等l处理：处理：不建议羊膜腔灌注不建议羊膜腔灌注密切

19、监测有无绒毛膜羊膜炎密切监测有无绒毛膜羊膜炎有无胎儿窘迫有无胎儿窘迫适时终止妊娠适时终止妊娠厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新其他问题 能否在家中保胎能否在家中保胎l 难以预测病情变化，不宜在家安胎难以预测病情变化，不宜在家安胎l 可疑可疑PROM，羊水不再流出，超声羊水量正常，羊水不再流出，超声羊水量正常 可以回家 监测体温 定期产检 厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新其他问题其他问题子宫颈环扎术后PPROM l宫颈环扎术的高危因素，发生率约38%l是否拆除环扎线？是否拆除环扎线？孕周孕周 24 24 周周：拆线，放弃胎儿拆线，放弃胎儿孕孕24 24 3131+6+6周周 ：依据个体情况，知情同意决定是否期待治疗，考虑拆线或保留，并给予促胎肺成熟32 32 孕周孕周：一旦诊断一旦诊断PROM PROM 后应考虑拆线后应考虑拆线厚厚 德德 利利 民民 拼拼 搏搏 创创 新新