药理学第十章-心绞痛的药物治疗

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1、心绞痛的药物治疗心绞痛的药物治疗一、心绞痛的病理生理学机制一、心绞痛的病理生理学机制 心绞痛（心绞痛（angina pectorisangina pectoris）是冠）是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状，状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状，是由心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧是由心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所导致的心前区剧痛症候群。所导致的心前区剧痛症候群。基本矛盾：基本矛盾：心肌对氧的需求急剧增高心肌对氧的需求急剧增高-冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足1 1供氧减少：冠状动脉粥样硬化导致狭窄、痉挛。供氧减少：冠状动脉粥样硬化导致狭窄、痉挛。2 2耗氧增加：耗氧增加：（1 1）心室壁张力（）心室

2、壁张力（wall tensionwall tension）：与心室内压力）：与心室内压力（收缩期动脉血压）及心室容积成正比。（收缩期动脉血压）及心室容积成正比。（2 2）心肌收缩力（）心肌收缩力（myocardial contractilitymyocardial contractility）（3 3）心率（）心率（heart rateheart rate）心脏的基础代谢水平、动作电位生成。心脏的基础代谢水平、动作电位生成。3 3心肌缺血的自身保护机制心肌缺血的自身保护机制 冠脉重构冠脉重构 心肌缺血预适应心肌缺血预适应心肌顿抑和心肌冬眠心肌顿抑和心肌冬眠（一）劳累性心绞痛（一）劳累性心绞痛

3、主要由劳累、情绪激动或其他增加主要由劳累、情绪激动或其他增加心肌耗氧量的因素所诱发。休息或舌下含用硝酸甘油后迅心肌耗氧量的因素所诱发。休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。包括：速消失。包括：1 1稳定型心绞痛稳定型心绞痛 2 2初发型心绞痛初发型心绞痛 3 3恶化型心绞痛恶化型心绞痛二、心绞痛的临床分型二、心绞痛的临床分型临床常将初发型、恶化型和自发性心绞痛称临床常将初发型、恶化型和自发性心绞痛称为不稳定型心绞痛。为不稳定型心绞痛。（二）自发性心绞痛（二）自发性心绞痛 心绞痛的发生与心肌氧需求无明显关系，心绞痛的发生与心肌氧需求无明显关系，与冠状动脉血流贮备量减少有关。疼痛程度较重，时间较长，与

4、冠状动脉血流贮备量减少有关。疼痛程度较重，时间较长，不易为含用硝酸甘油所缓解。包括：不易为含用硝酸甘油所缓解。包括：1卧位型心绞痛卧位型心绞痛 2变异型心绞痛变异型心绞痛 3急性冠状动脉功能不全急性冠状动脉功能不全 4梗死后心绞痛梗死后心绞痛（三）混合性心绞痛（三）混合性心绞痛三、常用抗心绞痛药物三、常用抗心绞痛药物（一）硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸（一）硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯和戊四硝异山梨酯、单硝酸异山梨酯和戊四硝酯等，以硝酸甘油最常用。酯等，以硝酸甘油最常用。1.1.松弛平滑肌：松弛平滑肌：释放释放NONO鸟苷酸环化酶（鸟苷酸环化酶（GCGC）+cGMPcGMP含量含

5、量，cGMPcGMP依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶+细胞内细胞内CaCa2+2+肌球蛋肌球蛋白轻链去磷酸化白轻链去磷酸化血管平滑肌松弛。血管平滑肌松弛。2.2.抑制血小板聚集、粘附。抑制血小板聚集、粘附。硝酸甘油的基本作用及机制硝酸甘油的基本作用及机制（nitroglycerinnitroglycerin）1 1降低心肌耗氧量：扩张静脉血管（最小有效量）降低心肌耗氧量：扩张静脉血管（最小有效量）和动脉血管（稍大剂量），降低了心脏前后负荷，和动脉血管（稍大剂量），降低了心脏前后负荷，降低心肌耗氧量。降低心肌耗氧量。2 2增加缺血区的血液灌注：选择性扩张较大的心外增加缺血区的血液灌注：选择性扩张较大

6、的心外膜血管、输送血管及侧支血管，而对阻力血管的舒张膜血管、输送血管及侧支血管，而对阻力血管的舒张作用较弱。心内膜下区域、缺血区的血液灌注增加最作用较弱。心内膜下区域、缺血区的血液灌注增加最为明显。为明显。3 3保护缺血的心肌细胞：保护缺血的心肌细胞：释放释放NONO内源性的内源性的PGI2PGI2、降钙素基因相关肽、降钙素基因相关肽 （CGRPCGRP）保护心肌细胞保护心肌细胞 缺血心肌的电稳定性缺血心肌的电稳定性提高室颤阈提高室颤阈 消除折返，改善房室传导心肌缺血合并症消除折返，改善房室传导心肌缺血合并症硝酸甘油抗心绞痛作用的原理硝酸甘油抗心绞痛作用的原理药动学：药动学：首关效应强，生物利

7、用度仅为首关效应强，生物利用度仅为8%8%。舌下含服，舌下含服，l l2 2分钟起效，持续分钟起效，持续20203030分分钟，钟，t1/2t1/2为为2 24 4分钟。分钟。皮肤吸收，用皮肤吸收，用2%2%硝酸甘油软膏或贴膜剂。硝酸甘油软膏或贴膜剂。临床应用：临床应用：u防治各型心绞痛。防治各型心绞痛。u静脉给药用于急性心肌梗死者。静脉给药用于急性心肌梗死者。u心衰。心衰。u急性呼吸衰竭及肺动脉高压。急性呼吸衰竭及肺动脉高压。不良反应：不良反应：（1 1）血管舒张作用：面颊部皮肤潮红，搏动）血管舒张作用：面颊部皮肤潮红，搏动性头痛，升高眼内压，血压下降，心率加快。性头痛，升高眼内压，血压下降

8、，心率加快。大剂量可出现直立性低血压及晕厥。大剂量可出现直立性低血压及晕厥。剂量过大可使血压过度下降，冠状动脉灌注剂量过大可使血压过度下降，冠状动脉灌注压过低；并可反射性兴奋交感神经、增加心率、压过低；并可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强心肌收缩性，反而可使耗氧量增加而加重加强心肌收缩性，反而可使耗氧量增加而加重心绞痛发作。心绞痛发作。（2 2）超大剂量引起高铁血红蛋白血症。）超大剂量引起高铁血红蛋白血症。（3 3）耐受性：硝酸甘油长期大剂量应用常）耐受性：硝酸甘油长期大剂量应用常可导致耐受现象，不同硝酸酯类药物之间存在可导致耐受现象，不同硝酸酯类药物之间存在交叉耐受性，停药交叉耐受性，停药

9、1 12 2周后耐受性可消失。周后耐受性可消失。-SH-SH消耗，硝酸甘油转化为消耗，硝酸甘油转化为NONO发生障碍，有发生障碍，有人称之为人称之为“血管耐受血管耐受”。为非血管机制，血管舒张导致交感活性增强，为非血管机制，血管舒张导致交感活性增强，肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活，钠、水潴醛固酮系统激活，钠、水潴留。应避免大剂量给药和连续给药。留。应避免大剂量给药和连续给药。（二）（二）肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药普萘洛尔（普萘洛尔（propranololpropranolol）、阿普洛尔）、阿普洛尔（alprenololalprenolol）、吲哚洛尔（）、吲哚洛尔（

10、pindololpindolol）、索他）、索他洛尔（洛尔（sotalolsotalol）、美托洛尔（）、美托洛尔（metoprololmetoprolol）、）、阿替洛尔（阿替洛尔（atenololatenolol）、醋丁洛尔）、醋丁洛尔（aecbutololaecbutolol）、纳多洛尔（）、纳多洛尔（nadolololnadololol）、噻）、噻吗洛尔（吗洛尔（timololtimolol）、艾司洛尔（）、艾司洛尔（esmololesmolol）、）、拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalollabetalol）等，其中普萘洛尔、美）等，其中普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔是临床上最为常用的

11、抗心绞托洛尔、阿替洛尔是临床上最为常用的抗心绞痛痛受体阻断药。受体阻断药。机制：机制：1 1降低心肌耗氧量：阻断降低心肌耗氧量：阻断受体使心肌收缩力受体使心肌收缩力减弱、心肌纤维缩短速度减慢、心率减慢及血压减弱、心肌纤维缩短速度减慢、心率减慢及血压降低，可明显减少心肌耗氧量。但它抑制心肌收降低，可明显减少心肌耗氧量。但它抑制心肌收缩力可增加心室容积，同时因收缩力减弱心室射缩力可增加心室容积，同时因收缩力减弱心室射血时间延长，导致心肌耗氧增加，但总效应仍是血时间延长，导致心肌耗氧增加，但总效应仍是减少心肌耗氧量。减少心肌耗氧量。2 2改善心肌缺血区供血：由于减慢心率，改善心肌缺血区供血：由于减慢

12、心率，心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区，增加缺血区血管流向易缺血的心内膜区，增加缺血区血液灌注量。血液灌注量。3 3改善心肌代谢：抑制脂肪分解，减少心改善心肌代谢：抑制脂肪分解，减少心肌游离脂肪酸含量；改善心肌缺血区对葡肌游离脂肪酸含量；改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，减少耗萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，减少耗氧；促进氧合血红蛋白结合氧的解离而增氧；促进氧合血红蛋白结合氧的解离而增加组织供氧。加组织供氧。临床应用：临床应用：稳定型心绞痛疗效肯定，不稳定型稳定型心绞痛疗效肯定，不稳定型心绞痛在无禁忌证时效果较好，变异

13、心绞痛在无禁忌证时效果较好，变异型心绞痛不宜应用。因型心绞痛不宜应用。因受体阻断后受体阻断后使使受体作用占优势，易致冠脉痉挛，受体作用占优势，易致冠脉痉挛，从而加重心肌缺血症状。从而加重心肌缺血症状。不良反应及注意事项如下：不良反应及注意事项如下：1 1心脏不良反应：主要为心脏功能抑制，可致心脏不良反应：主要为心脏功能抑制，可致心动过缓，房室传导阻滞，心功能不全者，低血压心动过缓，房室传导阻滞，心功能不全者，低血压等。具有内在拟交感活性的药物影响较小。等。具有内在拟交感活性的药物影响较小。2 2可诱发和加重哮喘：选择性的可诱发和加重哮喘：选择性的11受体阻断药受体阻断药以及具有内在拟交感活性的

14、药物相对安全。哮喘或以及具有内在拟交感活性的药物相对安全。哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者禁用。慢性阻塞性肺疾病患者禁用。3 3停药反应：反跳现象，使心动过速、心绞痛停药反应：反跳现象，使心动过速、心绞痛加重，甚至出现室性心律失常、心肌梗死或猝死。加重，甚至出现室性心律失常、心肌梗死或猝死。应逐渐减量停药。应逐渐减量停药。（三）（三）钙通道阻滞药钙通道阻滞药硝苯地平（硝苯地平（nifedipinenifedipine）、维拉帕米）、维拉帕米（verapamilverapamil）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（diltiazemdiltiazem）、普尼拉）、普尼拉明（明（prenylaminepreny

15、lamine）及哌克昔林（）及哌克昔林（perhexilineperhexiline）等。）等。抗心绞痛作用机制：抗心绞痛作用机制：1 1降低心肌耗氧量：钙通道阻滞药能降低心肌耗氧量：钙通道阻滞药能使心肌收缩力减弱，心率减慢，血管平使心肌收缩力减弱，心率减慢，血管平滑肌松弛，血压下降，心脏负荷减轻，滑肌松弛，血压下降，心脏负荷减轻，从而使心肌耗氧减少。从而使心肌耗氧减少。2 2扩张冠状血管：输送血管、侧支血扩张冠状血管：输送血管、侧支血管、阻力血管均有扩张作用，特别是对管、阻力血管均有扩张作用，特别是对处于痉挛状态的血管有显著的解除痉挛处于痉挛状态的血管有显著的解除痉挛作用，从而增加缺血区的血

16、液灌注。作用，从而增加缺血区的血液灌注。3 3保护缺血心肌细胞：抑制外保护缺血心肌细胞：抑制外Ca2+Ca2+内内流减轻缺血心肌细胞的流减轻缺血心肌细胞的Ca2+Ca2+超负荷而保超负荷而保护心肌细胞，对急性心肌梗死者，能缩小护心肌细胞，对急性心肌梗死者，能缩小梗死范围。梗死范围。4 4抑制血小板聚集：不稳定型心绞痛与抑制血小板聚集：不稳定型心绞痛与血小板粘附和聚集、冠状动脉血流减少有血小板粘附和聚集、冠状动脉血流减少有关，大多数急性心肌梗死也是由动脉粥样关，大多数急性心肌梗死也是由动脉粥样硬化斑块破裂，局部形成血栓突然阻塞冠硬化斑块破裂，局部形成血栓突然阻塞冠状动脉所致。钙通道阻滞药阻滞状动

17、脉所致。钙通道阻滞药阻滞Ca2+Ca2+内内流，降低血小板内流，降低血小板内Ca2+Ca2+浓度，抑制血小浓度，抑制血小板聚集。板聚集。5.5.促进血管内皮细胞产生及释放内源性促进血管内皮细胞产生及释放内源性NONO。钙通道阻滞药与钙通道阻滞药与肾上腺素受体阻断肾上腺素受体阻断药相比：药相比：对变异型心绞痛者最为有效；对变异型心绞痛者最为有效；较少诱发心力衰竭；较少诱发心力衰竭；可用于伴有外周血管痉挛性疾病可用于伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛者；的心绞痛者；适用于伴有哮喘和阻塞性肺疾病适用于伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者。患者。临床应用：临床应用：硝苯地平对变异型心绞痛的效果好；对稳定硝苯地平对变

18、异型心绞痛的效果好；对稳定型心绞痛疗效不及普萘洛尔，可合用。硝苯型心绞痛疗效不及普萘洛尔，可合用。硝苯地平对伴有房室传导阻滞的患者较安全；一地平对伴有房室传导阻滞的患者较安全；一般不易诱发心衰。但应注意其扩张外周血管般不易诱发心衰。但应注意其扩张外周血管的作用较强，可使血压过低；也可能因反射的作用较强，可使血压过低；也可能因反射性心动过速而增加心肌梗死的发生。性心动过速而增加心肌梗死的发生。维拉帕米可用于稳定型和不稳定型心绞痛。较少引起低血压，适用于伴有心律失常的心绞痛患者。地尔硫卓作用强度介于硝苯地平和维拉帕米之间，主要用于变异型心绞痛，对不稳定型心绞痛疗效较好。（四）（四）其他抗心绞痛药物

19、其他抗心绞痛药物1.1.钾通道激活剂：钾通道激活剂：克罗卡林（克罗卡林（cromakalimcromakalim，色满卡林）、，色满卡林）、吡那地尔（吡那地尔（pinacidilpinacidil）和尼可地尔）和尼可地尔（nicorandilnicorandil）。主要适用于变异型心）。主要适用于变异型心绞痛，且不易产生耐受性。绞痛，且不易产生耐受性。2.2.吗多明吗多明释放释放NONO。舌下含服或喷雾吸入用于。舌下含服或喷雾吸入用于稳定型心绞痛或心肌梗死伴高充盈压稳定型心绞痛或心肌梗死伴高充盈压者疗效较好。者疗效较好。3.3.丹参酮丹参酮-A-A丹参酮丹参酮-A-A是从丹参中提出的脂溶性是从

20、丹参中提出的脂溶性抗心肌缺血有效成分，制成丹参酮抗心肌缺血有效成分，制成丹参酮-A-A磺酸钠后为水溶性，可注射给药。其抗磺酸钠后为水溶性，可注射给药。其抗缺血作用机制尚待进一步研究。临床应缺血作用机制尚待进一步研究。临床应用丹参酮用丹参酮-A-A磺酸钠或总丹参酮治疗冠磺酸钠或总丹参酮治疗冠心病、心绞痛及急性心肌梗死。心病、心绞痛及急性心肌梗死。4.血管紧张素转化酶抑制剂ACEI可减少冠状血管对血管紧张素的反应，并阻止有害的心室重构。ACEI对心绞痛具有益的作用，但在血压正常的病人难以显示出来。如果冠脉的灌注压过降低，ACEI对心绞痛具有不利作用。四、抗心绞痛药物的合理用药四、抗心绞痛药物的合理

21、用药美国心脏病学会介绍稳定型心绞美国心脏病学会介绍稳定型心绞痛的综合防治五要点如下：痛的综合防治五要点如下：l抗心绞痛药物和阿司匹林抗心绞痛药物和阿司匹林l控制血压和控制血压和受体阻断药受体阻断药l胆固醇和吸烟问题胆固醇和吸烟问题l饮食疗法和糖尿病问题饮食疗法和糖尿病问题l健康教育健康教育（一）（一）各型心绞痛的选药各型心绞痛的选药1 1预防心绞痛发作：硝酸甘预防心绞痛发作：硝酸甘油软膏皮肤贴敷；硝酸异山梨油软膏皮肤贴敷；硝酸异山梨酯舌下含服或口服；美托洛尔、酯舌下含服或口服；美托洛尔、阿替洛尔等阿替洛尔等受体阻断药口服；受体阻断药口服；硝苯地平等钙通道阻滞药口服。硝苯地平等钙通道阻滞药口服。

22、以上药物可选择以上药物可选择1 12 2种使用。种使用。2心绞痛急性发作的控制：稳定型心绞痛急性发作，硝酸甘油舌下含服/硝酸异山梨酯舌下含服或口服。变异型心绞痛急性发作，首选钙通道阻滞药如硝苯地平。3 3稳定性心绞痛的治疗稳定性心绞痛的治疗：硝酸酯类、钙通道阻滞药、受体阻断药可推迟心绞痛发作。慢性稳定性心绞痛的维持治疗可选长效硝酸酯类、钙通道阻滞药和受体阻断药。受体阻断药和钙通道阻滞药合并（如普萘洛尔和硝苯地平），两种不同的钙通道阻滞药合并(如硝苯地平和维拉帕米)，硝酸酯类、受体阻滞药和钙通道阻滞药三种药物合并。在血压正常的病人，长效硝酸酯类可能合适。对高血压病人，选用一种缓释或长效钙通道阻滞

23、药或受体阻断药可发挥疗效；对有持续高血压、窦性心动过缓、房室结功能障碍者，可选缓释硝 苯地平或长效二氢吡啶类。4变异型心绞痛的治疗：宜选用钙通道阻滞药或硝酸酯类加钙通道阻滞药，不宜使用受体阻断药。5不稳定性心绞痛的治疗：阿司匹林，肝素，硝酸甘油和受体阻断药，顽固性病人应加用钙通道阻滞药。（二）（二）抗心绞痛药物的联合用药抗心绞痛药物的联合用药1 1硝酸酯类加硝酸酯类加肾上腺素受体阻断药：肾上腺素受体阻断药：同时用有机硝酸酯类和同时用有机硝酸酯类和肾上腺素受体阻肾上腺素受体阻断药在治疗典型的劳累型心绞痛很有效。断药在治疗典型的劳累型心绞痛很有效。2 2钙通道阻滞药加钙通道阻滞药加肾上腺素受体阻断

24、药：肾上腺素受体阻断药：如心绞痛不能因一种如心绞痛不能因一种肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药控制，加钙通道阻滞药控制，加钙通道阻滞药 有时能缓解心绞痛，特别是有冠有时能缓解心绞痛，特别是有冠 脉痉挛时。脉痉挛时。3 3钙通道阻滞药及硝酸酯类：联合钙通道阻滞药及硝酸酯类：联合用硝酸酯类和钙通道阻滞药对解除用硝酸酯类和钙通道阻滞药对解除严重的劳累型和血管痉挛性心绞痛严重的劳累型和血管痉挛性心绞痛的效果超过单用任何一种药物。过的效果超过单用任何一种药物。过度的血管舒张和血压下降，过度的度的血管舒张和血压下降，过度的心动过速。心动过速。4 4，钙通道阻滞药加，钙通道阻滞药加肾上腺素受体肾上腺素受体阻断药加硝酸酯类阻断药加硝酸酯类作用作用硝酸酯类硝酸酯类受体阻断受体阻断药药硝酸酯类硝酸酯类+受受体阻断药体阻断药心率心率 心肌收缩力心肌收缩力-射血时间射血时间-左室舒张末左室舒张末压力压力-心脏容积心脏容积-动脉压动脉压