帕金森病的非运动症状武汉协和医院.ppt

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1、1 帕金森病的非运动症状 熊 念 华中科技大学同济医学院附属协和医院神经内科 肌张力障碍专病门诊 每周五下午 2 穆罕默德 阿里 被誉为是这个世界上最伟大的拳击手 拳法多变，步伐灵活，出拳快速有力，体力充沛 ，动作协调 I am fast that last night I turned off the light switch in my hotel room and got into bed before the room was dark. 奥运会上，他紧握火炬的手臂不住地 颤抖 ，头也 不由自主地 微颤 帕金森病 (PD)，一个疾病因为他而被人们所熟识 3 其女儿拉希德著书 我将扶持着

2、你，不会让 你跌倒 她在书中写到：端着一个盘子走路对一个普 通人来说是一件再简单不过的事，但是对于 一个帕金森病患者来说却是莫大的挑战。因 为，帕金森病患者无时无刻不在忍受着震颤 、四肢僵硬和运动障碍等病症的困扰 阿里在序言中表示，帕金森症夺去了他的生 命中 很多乐趣 最近，阿里 不能说话 ， 不认识人 4 帕金森病非运动症状 运动四主症 ：静止性震颤、运动迟缓、肌强直 和姿势步态障碍 非运动症状 (NMS)是一类不直接影响运动功能的 症状，包括 精神行为异常 、 睡眠障碍 、 认知功 能障碍 、 感觉异常 、 自主神经功能障碍 等 绝大多数 PD患者都会出现不同类型及程度的 NMS, 98%

3、PD患者至少存在一种 NMS 疲劳 (58%)、焦虑 (56%)、下肢疼痛 (38%)、失眠 (37%)、尿频与夜尿 (35%) 便秘 (72%)、夜尿 (65%)和认知功能障碍 (62.5%) 5 NMS临床表现比较复杂， 临床识别率 较低 NMS可能伴随疾病的进展出现在 PD晚期 , 也 可能先于运动症状出现在 PD早期 有些症状与 运动症状 相互影响 ,并影响运动 症状的治疗 有些症状尚无有效的治疗方法 对 PD患者的 生活质量 有显著影响 6 非运动性症状的组成和分类 7 神经 精神症状 抑郁 、 焦虑 、冷漠 缺乏快感、注意力缺陷 幻觉 、错觉 痴呆 及认知功能障碍 强迫行为、冲动控

4、制障碍 睡眠障碍 不宁腿综合征 睡眠行为障碍 白日嗜睡 失眠 自主神经系 统症状 膀胱功能障碍 (尿频尿急夜尿 ) 潮热多汗 体位性低血压及其引起的跌倒 性功能障碍 (性欲亢进、阳痿、 性激素分泌不足 ) 流涎症 胃肠道症 状 吞咽困难 、食管反流 恶心、呕吐 便秘 、大便失禁 感觉症状 疼痛 感觉异常、味觉减退 嗅觉异常 其他症状 疲劳 复视、视力模糊 油脂面容 体质量降低 病理基础 原发性非运动性症状 黑质和纹状体结构之外的相关神经核团和 结构的直接或间接受损 继发性非运动性症状 抗帕金森病药物的不良反应所引起 8 首先在脑内开始吗？ 吸收毒素？ 吸入毒素？ 黑质并非首先 受影响的部位 B

5、raak Stages of CNS Pathology for PD 帕金森病病变（新认识） PD病理分级 : Braak 2003 帕金森病病理 并非始于黑质致密部 运动前期 1： (延髓 :IX,X运动神经背核 ,前嗅核 ,嗅球 ,中 央网状带 )： 嗅觉； 运动前期 2： (延髓和桥脑被盖 :尾状核、中缝核 , 巨细 胞核 , 基底前脑和中间皮质 , 蓝斑下区合成物 ： 睡眠， 头痛，运动减少，情感 运动前期 3： (+中脑 :黑质致密部 ) 色觉，体温调节，认 知，抑郁，背疼； 期 4： 四主症 ； 期 5： (新皮层 ) 运动波动，频发疲劳； 期 6： (新皮层 ) 错乱，视幻觉，

6、痴呆，精神症状 PD时间轴 11 R. Bhidayasiri. Parkinsonism and Related Disorders 18S1 (2012) S110S113 NMS诊断治疗流程 “认识 ”过程 -仅仅起到一个线索的作用 “诊断 ”过程 定性 问题 -如何确认非运动性症状，分 清是原发性还是继发性 定量 问题 -确认后又如何量化非运动性 症状并评估其严重程度 -量表 PD NMS 问卷量表 近一月内 如有以下症状请 是，反之 否。 是 否 是 否 1 白天流涎 16 情绪低落、忧郁 2 嗅觉或味觉异常 17 感焦虑、害怕或恐慌 3 饮水呛咳或进食 困难 18 性欲减低或增强

7、4 恶心或呕吐 19 性生活困难 5 便秘 （ 每周少于 3 次或大便费力） 20 站起时感轻度头晕或乏 力 6 大便失禁 21 跌倒 S 7 排便不尽感 22 吃饭、工作或骑车等活 动状态下思睡 8 尿急 23 夜间入睡困难或易醒 9 夜尿增多 24 夜梦增多、生动或夜惊 10 不明原因的疼痛 25 梦游或说梦话 11 不明原因的体重 改变（非饮食原 因） 26 夜间或休息时感下肢不 适、想活动 12 近记忆下降或忘 记做事情 27 腿肿胀、增粗 13 多周围的事情不 感兴趣或不想做 事情 28 出汗增多 14 幻视或幻听 29 复 视 注意力下降 30 相信发生在自己身上其 实别人认为不存

8、在的东 西 Chaudhuri KR ， et al. 2006 NMS治疗大致原则 药物治疗为主，同时辅以必要的康复治疗 甚至外科手术治疗 (1)辨证处理、对症加减 (2)早期服药、改善症状 (3)权衡利弊、调整用药 帕金森病痴呆 常见的 NMS之一，患病率随 PD病程的延长 (年 龄 )而增加 患病率为 30-40%，其累积发病率 近 80% 早期认知功能减退主要表现为 记忆力和逻辑 思维能力下降 ，在工作患者会发现工作能力 不如从前，以往能轻易记住或解决的问题， 现在需要拿笔写下来 常常被 患者及家属忽视 ，尤其是年纪大的患 者，记忆力下降大都被认为是老了、糊涂了 ，是正常现象，没有引起

9、足够重视，延误了 治疗 15 帕金森病痴呆 随着病情发展，认知障碍继续加重，伴发了 一些 精神症状 ，如行为异常、妄想、搅闹家 人、与以往判若两人等，被认为“磨人、胡 搅蛮缠”，才想到是病态而就医 停用潜在风险药物： 抗胆碱药 （ B级）、 金 刚烷胺 （ C级）、苯二氮卓类（ C级）等 添加 胆碱酯酶抑制剂 治疗： 利斯的明（ A级 推荐）、多奈哌齐（ A级推荐）、加兰他敏 （ C级推荐）等 16 精神状态 40%晚期 PD住院患者可有 幻视 幻视往往伴随或者促进认知功能障碍，被认 为是 帕金森病痴呆 的一个预兆 使用非典型抗精神病药物治疗 ： 氯氮平 （ A 级推荐，尽管可能与血液学不良事

10、件相关需 要监测） 添加胆碱酯酶抑制剂 ：利斯的明（ B级推荐 ）、多奈哌齐（ C级推荐） 17 PD相关心理障碍 约 60-70%的 PD患者会合并心理疾病， 抑郁和 焦虑 等，可出现在 运动症状前 白天寝食不安，坐卧不宁，夜间辗转反侧， 无法入睡，勉强入睡后又经常很快醒来。往 往不能被家人所理解，常认为患者没有忧愁 之事，能走能动，何必这样心焦忧愁？面对 患者的抱怨，家人常感到不理解，更使得患 者的病情雪上加霜 18 PD相关心理障碍 中晚期 PD患者不能自己变换体位，需要家里 人帮助，而每个姿势又维持不能超过 20分钟 ，必须再次更换，否则“抓心挠肝、痛不欲 生”。成为“磨人”的患者，既

11、让家属不能 理解，患者也不能原谅认同自己的行为，从 而使 焦虑和抑郁进一步加重 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（ SSRI）、三 环类抗抑郁药以及多巴胺受体激动剂等 抗抑 郁治疗 19 睡眠障碍 失眠、快速眼动睡眠期行为障碍 (40-58%)、不宁 腿综合征 (7.9-20.8%)、日间过度思睡 (15-50%) 应该去除和纠正相关诱因 : 运动症状控制不佳导 致的失眠，要调整患者的抗 PD药物；焦虑、抑郁 诱发睡眠障碍的患者，使用抗抑郁及抗焦虑药物 夜间睡眠障碍，适当应用镇静安眠药物；白天睡 眠障碍，使用哌甲酯等精神兴奋性药物；对于 RLS，睡前加用多巴胺能药物；伴发夜间精神症 状的失眠患者

12、，可考虑应用非典型抗精神病药物 氯氮平等 20 流涎症 流涎可出现在疾病的任何阶段 抗胆碱能药物阿托品等可能有效，但不宜长 期应用，且前列腺肥大青光眼等禁用，对心 血管影响也较大 A型肉毒毒素治疗 安全有效，注射到腮腺和 下颌下腺，可有效减少腺体分泌，一次治疗 持续 4-6月，疗效和抗胆碱药相当，局部治 疗不良反应少 21 22 膀胱功能障碍 尿频、尿急、夜尿频多、夜间遗尿、尿失禁 、排尿不尽感及排尿迟疑 须接受相关检查以确定到底是 PD还是前列腺 增生 /压力性尿失禁导致 作用于膀胱括约肌的 抗胆碱能药物 可缓解尿 频、尿急，如奥昔布宁等 ;对于排尿迟疑等 膀胱排空障碍，应选用乌拉 胆碱 等

13、药物 一小部分合并膀胱过度活跃的 PD患者中，通 过向膀胱逼尿肌注射 A型肉毒毒素 可以减轻 临床症状和尿流动力学变量 23 直立性低血压 避免 诱因 ：如过量饮食、饮酒、睡前过量饮用咖啡 、外界温度过高、血容量过低、服用诱发直立性低 血压药物等 增加 盐 摄入（ 1 克 /餐）：可用于直立性低血压对 症治疗 头高脚低 卧位睡眠：对部分患者可能会有效 高腰 弹力袜 或腹带 适当 运动锻炼 锻炼 直立相关功能：如腿交叉、趾上抬、大腿肌肉 收缩、弯腰等 24 便秘 发生率超过 50%(72%)，可出现在疾病任何阶段 ，随着 PD运动症状的加重而愈加严重 长期便秘导致生活质量低下，甚至会诱发肠梗 阻

14、、颅内压增高及脑出血等 严重并发症 停用 抗胆碱能药 ，推荐增加水和纤维的摄入量 ，尽可能增加体力活动 聚乙二醇溶液、补充纤维素如车前草（ B级） 或甲基纤维素和渗透性泻药（乳果糖） 25 吞咽困难 吞咽困难可出现在疾病的任何阶段 吞咽功能障碍导致的 吸入性肺炎 ，是帕金森 病患者高病死率的一个重要原因，也是帕金 森病病情加重的危险信号 采取综合护理，尤其应加强 留置胃管和吞咽 功能训练 ，以有效改善帕金森病患者的吞咽 困难 ,并防止因误吸而引起肺部感染 26 嗅觉障碍 可见于 90%PD患者，临床表现为气味识别、 气味阈值及气味分辨能力障碍，在获得 PD诊 断之前的 2-7年 ，嗅觉障碍就已

15、存在 与病程、运动障碍的分期、严重程度以及是 否使用抗 PD药物均无关 在 PD的 早期诊断、鉴别诊断 及预测疾病转归 方面具有重要作用 由于特发性震颤、进行性核上性麻痹、皮质 基底节变性及 Parkin基因突变的 PD患者嗅觉 基本上不受累 27 疼痛 慢性疼痛的发生率约为 42.5% 伴有慢性疼痛的 PD患者常起病更早，抑郁症 状更严重，且生活质量更差 肌肉骨骼痛、根痛或神经病理性疼痛、肌张 力障碍相关性疼痛、静坐不能或坐立不安感 导致的疼痛、原发性中枢性 PD样痛 对于肌强直所致疼痛，可采用多巴胺能药物 、理疗及肢体功能锻炼；对于顽固性肌张力 障碍性疼痛，抗胆碱能药物、巴氯芬及 肉毒 毒

16、素局部注射 等 28 29 疲劳 37-56%的患者存在疲劳，而在 PD早期，疲劳 患病率就高达 30% 疲劳随着 PD症状的 加重而恶化 躯体疲劳 :对 PD患者给予左旋多巴、普拉克 索和莫达非尼可改善 精神疲劳 :尚无有效的治疗措施 对患者和照料者进行教育和辅导，或让患者 参与一定量的 体育锻炼 （每天坚持慢走，增 强平衡能力和协调性的锻炼，以及加强肌肉 力量的锻炼等） 30 肉毒毒素在 PD中治疗进展 流涎症 震颤（点头 +摇头 +上肢震颤） 膀胱功能障碍 疼痛 31 我将扶持着你，不会让你跌倒 帕金森症夺去了他的生命 中很多乐趣，但他深信终有一 天会有机会治愈这个病，而且 较佳的治疗方

17、法已经逐步显现。保 持乐观积极的心态对帕金森患者很 重要，药物并非唯一控制病症的方 法，亲人朋友的心理支持对帕金森 病患者有着特殊的价值。 -穆罕默德 阿里 32 谢 谢 熊念 华中科技大学附属协和医院神经内科 肌张力障碍专病门诊 每周五下午 熊念博士自 2006年起从事帕金森病和肌张力障碍 发病机制和治疗的相关研究， 2009-2011年在 美国 哈佛大学医学院 研究和学习运动障碍病，主要擅 长肌张力障碍、帕金森病、神经变性病、脑血管 疾病、抑郁焦虑障碍、癫痫的诊断与治疗，以及 肉毒毒素治疗面肌痉挛、眼睑痉挛、痉挛性斜颈 和中风后痉挛性瘫痪。主持国家级科研课题 2项， 参与 NIH课题和国家级、省部级课题多项，并在国 际权威期刊发表多篇论文（其中 SCI收录 19篇，其 中第一作者或通讯作者 13篇）。