二甲评审细则(县医院3-7章)

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1、第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点评审方法311对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3111对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。1、医院有无门诊就诊和住院患者的身份标识制度。2、查具体实施倩况：内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。【】符合“”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。1、有无施行唯一标识管理的制度。2、内、外科各抽两个科每科

2、5份住院病历并追踪门诊病历。【A】符合“B”，并1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。1、有无具体实施的管理制度。2、实地考察落实情况。312在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对患者实施正确的操作。3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（重点）【】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名

3、。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。1.内、外科各抽两个科查“查对制度”和患者身份确认的制度、方法和核对程序，同时对患者或其近亲属核实落实情况。2.现场检查制度、方法和流程。3.各科抽查两名医生、护士具体落实情况。【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。1、查有无规章制度或程序规范。2、现场模拟检查落实情况。【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督

4、导、检查、总结、反馈，有改进措施。1、查各科室落实情况。2、查职能部门（医务、护理部门等）督导、检查、总结、分析。（最好有简报）313完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3131完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。【】1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标

5、识的方法和核对流程。4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。1. 查医院有无科室之间转接时患者身份识别的制度和流程。抽查上述重点科室的制度和转接记录。2.抽查上述重点科室对重点患者的身份识别和交接流程落实执行情况。3、查急诊、病房等无法进行身份确认的“无名患者”有无身份标示的方法和核对流程。4.查新生儿病房、ICU等执行情况,并向患者家属或陪同人员实地了解。 【】符合“”，并1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。2.各科室对本科制度的执行力有监管。1、查有无规章制

6、度或程序规范。2、查各科室对本科上述制度与程序执行情况是否有监管。（看监管记录）【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查医务处（科）护理部资料（最好有简报）314使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。3141使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。【】1对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。2至

7、少在重症医学病房（、等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。1.查医院有无制度规定。2.检查上述科室使用“腕带”识别患者身份落实情况。【】符合“”，并1对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.检查急诊抢救室、留观室和内外科各两病区使用“腕带”识别患者身份落实情况。2.查医务处（科）护理部具体资料。【】符合“”，并1正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。2使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。1.科室对使用“腕带”的督查反馈有

8、分析及改进措施，并能具体实施；体现持续改进的成效。2.查有、无。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤评审标准评审要点评审方法321在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3211按规定开具完整的医嘱或处方。【】1有开具医嘱相关制度与规范。2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。1. 查内外科各两个病区有、无制度与规范。2. 查有、无流程。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查职能部门督查资料。（最好有简报）【】符合“”，并医嘱、处方合格率95%。查当日住院、门诊病历共20份，处方100份评价合格率。 3.2.2 在实

9、施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【C】1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3.下达口头医嘱应及时补记。1.查内外科各两个病区有、无口头医嘱制度与流程。2.抽查医生、护士各两名对制度与流程的知晓度。【B】符合“C”，并1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。2.各科室对本科制度的执行力有监

10、管与评价。1.查看各科室有无相关的规章制度及规范程序。2.查各科室对本科执行上述制度情况的监管与评价资料。【A】符合“B”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。1.查职能部门督查资料。（最好有简报）2.比较评审期内督查资料能体现管理成效，科室对督查反馈有分析及改进措施，体现持续改进。3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。【C】1.有临床危急值报告制度及

11、流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。1.查内外科各两个病区有、无制度与流裎。2.现场查资料的完整、规范、记录信息的准确和报告、处置、追踪的程序正确，接收报告者、处置者的复核、签名及时间正确。3.有处置记录和反馈。（看病程记录）4.抽医、护各两名对制度与流程的知晓度。【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能

12、自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。1、查职能部门督查资料。（最好有简报）2现场演示。【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。科室对督查反馈有分析及改进措施，体现持续改进并取得成效。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点评审方法331择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。3311有手术患者术前准备的相关管理制度。【】1有手术患者术前准备的相关管理制度。2择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。1. 抽查外科2

13、个科室围手术期管理制度。2. 查次曰手术病历每科各2份核查程序是否正 确。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查职能部门督查资料。（最好有简报）【】符合“”，并术前准备制度落实，执行率100%。有持续改进成效（有数字体现），执行率100%。332有手术部位识别标示制度与工作流程。3321有手术部位识别标示相关制度与流程。【】1有手术部位识别标示相关制度与流程。2对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。3对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4患者送达术前准备室或手术室

14、前，已标记手术部位。1.抽查外科2个科室有无制度与流程。2.查次曰手术患者每科各2人，对双侧、多重结构、多平面部位手术时手术侧有无规范统一的标记。3.有无标记方法、颜色，标记实施者及患者参与的规定。4.查当日手术患者送达手术室前，是否已标记手术部位。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查职能部门督查资料。（同上）【】符合“”，并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。有持续改进成效（有数字体现），执行率100%。333有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（重点）【】1有手术安全核查与手

15、术风险评估制度与流程。2实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、

16、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4手术安全核查项目填写完整。1. 抽查外科2个科室有无制度与流程。2. 在手术室抽查当日手术病人每科12人，核查“三步安全核查”，实施情况。3. 接上步骤查:切皮前手术医师、麻醉师、巡回护士是否再次核对患 者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并核查三方记录和签名。4.查手术安全核查表。 【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结

17、、反馈，有改进措施。查职能部门督查资料。（最好有简报）【】符合“”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。抽查当日手术室手术中5-10份病历评价。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求评审标准评审要点评审方法341按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3411按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。【C】 【C】1有手部卫生管理相关制度和实施规范。2手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%。1、查看医院手卫生管理制度。2、现场查看3-5个重点部门手

18、卫生设施（非接触式水龙头、干手设施等）和速干手消毒剂配备及正确使用情况。【】符合“”，并1、 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2、 手卫生依从性70%。查看感染管理、护理、医务部门对临床科室手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查记录，并有总结、反馈和改进措施。【】符合“”，并手卫生依从性95%。1、暗访3个重点部门、2个病区以及口腔科、感染病门诊，每个部门抽查2名医护人员，查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。2、抽查ICU、新生儿室等手消毒剂全年领用数量，计算每床日消耗量。342医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相

19、关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。3421医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（）【】1对员工提供手卫生培训。2有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。3手术室等重点外科洗手操作正确率100%。1、查阅感染管理、护理、医务部门对部门员工进行手卫生培训资料。2、现场查看3个重点部门手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。3、抽查10名医护人员六步洗手法，计算洗手正确率是否100%。【】符合“”，并1职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2洗手正确率90%。1、查阅感染管理、护理、医务部门对临

20、床科室手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查记录，并有总结、反馈和改进措施。2、抽查10名医护人员六步洗手法，计算洗手正确率是否90%。【】符合“”，并1 不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。抽查10名医护人员六步洗手法，计算洗手正确率是否95%。五、特殊药物的管理，提高用药安全评审标准评审要点评审方法351对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3511严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度

21、。【】1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3相关员工知晓管理要求，并遵循。【】1查看相关制度与执行情况是否符合规定。2查看相关规定与现场。3抽查3名相关医务人员（医生、护士、药剂各1名）考查相关管理知识知晓度与执行情况。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并查看相关规定、季度检查记录与资料。（最好有简报）【】符合“”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用

22、毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率95%。【】符合“”，并现场考查药库、调剂部门、临床科室（病区）该类药品管理是否符合规定。3512对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。【】1有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。 2对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”。3相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【】1查看相关规定，现场查看药库、调剂部门、临床科室（病区）是否符合规定。2查看包装相似、听似

23、、看似药品、一品多规或多剂型药品目录，现场查看该类药品管理是否符合规定。3抽查3名相关医务人员考查相关管理知识与技能。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并查看相关规定、季度检查记录与资料。（最好有简报）【】符合“”，并在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率95%。【】符合“”，并现场考查药库、调剂部门、临床科室（病区）该类药品管理是否符合规定。352处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3521处方或用药医嘱在

24、转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。【】1所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。 2有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。3开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 4有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5正确执行核对程序90%。【】1查看相关制度，现场抽查2名医务人员是否按规定执行。 2查看相关制度，现场抽查药学、护理人员各2名是否按规定执行。 3现场查看2份相关运行病历和5张相关门急诊处方是否符合规定，并现场

25、抽查2名护士对药物配伍禁忌表掌握情况。 4查看相关操作规范及应急预案。5现场抽查5名医务人员，考查其执行核对程序是否符合规定。【】符合“”，并1建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并1查看相关制度与记录。2现场询问相关科室医护人员、患者，并查看相关记录。3查看相关规定、季度检查记录与资料。（最好有简报）【】符合“”，并正确执行核对程序90%。【】符合“”，并现场抽查5名医务人员，考查其执行核对程序是否符合规定。

26、六、临床“危急值”报告制度评审标准评审要点评审方法361根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。3611根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。【C】1有临床危急值报告制度制度与工作流程。2医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。1. 抽查3个医技科室有无制度与流程（影像、检验、病理）。2. 有无“危急值”项目表。3. 查以上科室各2人对上述制度与流程的知晓度。【】符合“”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。

27、职能部门督查资料和科室材料，有无总结、分析和完善该制度的工作流程及项目表。【】符合“”，并职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。查职能部门有效性评估资料，能否体现持续改进。362严格执行“危急值”报告制度与流程。3621严格执行“危急值”报告制度与流程。（重点）【】1医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。1. 查每科室2人对本部门“危急值

28、”项目及内容是否能 够有效识别和确认。 2. 见3.2.3.1。3. 见3.2.3.1。【】符合“”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。现场演示可否。【】符合“”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。现场演示可否。七、八见护理九、妥善处理医疗安全（不良）事件评审标准评审要点评审方法391有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（重点）【】1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教

29、育和培训。 3每百张床位年报告10件。1. 查职能部门、内外科各两个病区有无制度与流裎。2. 查有无制度和教育和培训资料（每年不少于一次）。3. 有无医疗安全（不良）事件的报告程序。4. 统计4个病区床位数和年报告例数。【】符合“”，并1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3每百张床位年报告15件。4医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。1. 查医院文件，应在制度中体现。2. 查医院文件，应在制度中体现。3. 同C44. 抽查职能部门及临床科室4人了解知晓度。【】符合“”，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及

30、数据库。2每百张床位年报告20件。3改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。1.现场调网络资料。2.统计4个病区床位数和年报告例数。3.职能管理部门有无持续改进措施，职工教育、培训计划改进实施。392有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统开展网上报告。3921有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（）【】1建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2严格执行医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。1. 查医院文件和管理部门资料。2. 查医院文件有无制度和规定，查资料看执行情况。【】符合“”，并激励措施有效

31、执行。使用卫生部医疗安全（不良）事件报告系统报告。1. 查管理部门资料。2. 现场调网络资料。【】符合“”，并医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全（不良）事件报告系统建立网络对接。现场调网络资料。393将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。3931定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。【】1定期分析安全信息。2对重大不安全事件进行根本原因分析。 1. 查医、护管理部门和临床科室资料。2. 同上。【】符合“”，并1利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2对改进措施的执行情况进行评估。1.查医、护管理部门资料。

32、2.同上。【】符合“”，并应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。查评审前一年的分析改进原始材料和完善、优化前后的医院文件。十、患者参与医疗安全评审标准评审要点评审方法3101针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。31011针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。【C】1有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。2针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真

33、实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。1.查医院相关规定。2.查内外科各2个病区的健康教育、供患者选择的诊疗方案的相关材料。3.病区有无鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。【】符合“”，并患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。抽查内外科各2个病区各2个患者或亲属了解请况。【】符合“”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。查管理部门资料。3102主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。31021主动邀请患者参与医疗安全活动。【】1邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体

34、措施与流程。2鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。1. 医院有无规定和临床科室落实情况。查各种知情同意实施与流程的执行情况，尤其药物治疗或输液前。2.随机抽查门诊和住院患者各5人了解落实请况。【】符合“”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。查管理部门资料和临床科窒整改措施。【】符合“”，并应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。查管理部门资料。第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织评审标准评审要点评审办法411有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案

35、，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。4111有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 【】1医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。1、提交以医院文件颁布的各委员

36、会组成名单、质量管理各职能部门人员配备一览表、各临床科室质量管理小组名册；2、提交医院质量管理构架图、提交可以体现院科两级管理的客观材料；3、检查各质量管理组织职责；4、现场考查院领导和各部门负责人质量与安全管理相关知识、管理职责及其落实情况。【】符合“”，并1各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。2院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。1、医院领导班子和各委员会至少每季度召开一次质量与安全管理专题会，必要时随时开会，讨论管理中存在的问题和持续改进的措施。2、查看相关会议记录，在讨论和解决质量与安全问题时，院领导和各部门负责人能科学决策。【】符合

37、“”，并1依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。2院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。1、设立质量控制与安全管理办公室，至少配备2名专职人员，4名兼职人员（分别负责医、护、技、院感、药剂、门诊质量与安全管理）2、查院长对各相关专业委员会活动支持情况（人、财、物、培训）4112 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 【】1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录

38、科室质控小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、感染监控医师和监控护士组成，科主任为组长，结合科室实际制定管理制度和工作计划并落实到位，检查相关工作记录和文字材料。【】符合“”，并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。检查相关记录，要求科室质控小组每个月对本科室进行不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见。【A】符合“B”，并1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。查科室能否使用PDCA方法及信息化质控等工具，对前次整改意见落实

39、情况进行评价，提出再整改意见。412有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。4121 有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。【】1院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。2各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量

40、管理委员会等。3各委员会有明确的职责与人员组成。1、院长作为医院质量与安全管理第一责任人，将医疗质量和安全作为科室综合目标管理的重要内容，对科室实行综合目标管理；2、各委员会有适宜的工作与管理制度及明确的工作职责，并符合卫生主管部门和行业管理组织的要求；【B】符合“C”，并各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项。查各委员会成员名单【A】符合“B”，并用案例表明医院质量与安全管理委员会发挥统领作用。典型案例看医院质量与安全管理委员会统领相关委员会工作情况。4122医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。【】1各委员会定期召开相

41、关质量与安全会议，每年不少于2次，有记录。2各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。1各委员会定期召开相关质量与安全会议，定期分析、总结工作和存在的问题，每年不少于2次，有记录。2各相关委员会每半年1次向医院质量与安全管理委员会做工作汇报。医院制定的年度质量与安全管理目标及计划均通过各委员会讨论决定。【】符合“”，并依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。查相关委员会资料。【A】符合“B”，并1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记录。2.各相

42、关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。1、查相关委员会资料2、查有无组织间分工协作机制4.1.3 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。4.1.3.1医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。【C】1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并

43、实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。4.定期分析医疗质量评价工作的结果。1、查相关部门工作计划、考核方案及考核记录2、查每季度质量简报。3、查对重点部门，关键环节和薄弱环节，每季度相关工作记录。【B】符合“C”，并1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。3.有多部门质量管理协调机制。4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作

44、实施监控，有相应措施。1、设立质量控制办公室，配备不少于2名专职工作人员，对全院医疗质量进行审核、评价、监督。2、检查医务、护理、院感等部门履职情况。3、医疗质量督查有医务、护理、院感、药事、临床专家等多部门参加。4、提交运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控的措施及相关原始记录。【A】符合“B”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。1、比较评审期内个质量与安全控制指标，能体现持续改进与提高。2、查医院文化建设规划，看是否体现全面质量管理的文化理念。二、医疗质量管理与持续改进评审标准评审要点421有医疗质

45、量管理和持续改进方案，并组织实施。4211有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。【】1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2有医疗质量管理考核体系和管理流程。1、查医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度；2、检查医疗质量管理考核体系，包括考核标准、考核办法、质量指标和管理流程。【】符合“”，并1落实医疗质量考核，有记录。2对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。1、检查落实医疗质量考核的记录。2、查看方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。【】符合“

46、”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。比较评审期内质量与安全控制指标的实际数据，看能否体现持续改进和提高。4212 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。【】1有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3有主管职能部门监管。1、检查相关资料，医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施符合诊疗规范与管理要求；2、检查相关资料，重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室

47、、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施符合相关要求；3、明确监管的职能部门。【】符合“”，并1相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。1、随机抽查相关部门工作人员对本岗位相关质量管理标准及措施的知晓率；2、按照管理标准和措施，检查落实情况；3、检查相关文字材料，考查主管部门对各项管理标准与措施进行检查、分析、反馈，并提出改进措施等情况。【】符合“”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。抽查关键环节和重点部门管理控制标准的实际结果，比较评审期内有无改进和提高。422建立与执行医疗

48、质量管理制度、操作规范、诊疗指南。4221 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。【】1医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。切合医院实际制定系列医院管理规章制度，包括完善的质量管理制度规章制度和明确的核心制度。【】符合“”，并1能够覆盖本院医疗全过程。2对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。1、管理制度符合卫生部医院管理制度条款，内容符合相关法律法规要求，能覆盖本院医疗全过程；2、检查制度的制定、审核、批准、发布

49、、作废等流程。【】符合“”，并对制度能够定期修订和及时更新。根据形势发展及时修订和更新制度，检查相关制度是否符合最新政策要求。4222 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。【】1落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3有主管职能部门监管。1、通过检查病案、现场询问和阅读文字材料等，逐项检查14项核心制度的落实情况。2、查看培训资料，并现场询问4个科室的10名临床医护人员对核心制度的知晓率；3、检查主管职能部门对落实核心制度的监管记录。【】符合“”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 查看医院和本科室定期（每季度不少于一

50、次）对制度的执行情况的督导检查记录并提出整改措施。【】符合“”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。各项整改措施落实到位，效果明显。4223有临床技术操作规范和临床诊疗指南。【】1有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。1、制订切合本院工作实际的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南；2、检查院科两级相关培训资料。【】符合“”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。 检查院科两级对各种规范、指南执行情况的督导检查记录与整改措施。【】符合“”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。根据医学

51、发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。检查规范和指南是否符合相关专业的最新要求423坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。4231 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。【】1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4有指定部门或专职人员负责实施。1、查看医院各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2、制定年度培训计划，包括“三基”培训内容、培训要求、培训重点、培训对象

52、、培训时间、培训教师等；3、现场考核技能培训设施、设备；检查评审期内培训经费落实情况；4、有指定部门或专职人员负责实施。【】符合“”，并落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率95%。根据培训计划，检查培训的原始资料，包括培训教材或课件，培训记录、签到、照片、考试卷及成绩表等。要求在岗人员培训覆盖率95%。【】符合“”，并在岗人员参加“三基”考核合格率95%。现场抽调20名医师进行三基能力理论考试，60分为合格，合格率95%以上。424建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。4241 有医疗风险管理方案。【】1有医疗风险管理方案，包

53、括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。3发生不良事件，相关人员主动报告，无隐瞒和漏报。4根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。1、检查医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容；2、检查针对主要风险制定的管理制度、流程、预案或规范以及落实的原始记录；3、检查医疗不良事件主动报告制度以及报告记录；4、检查医疗风险预警制度以及预警通告记录。【】符合“”，并对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。检查对医疗风险防范流程执行情况的检查、反馈记录以及改进措施。【】符合“”，并1建

54、立跨部门的协调与讨论机制。2有信息化的医疗风险监控与预警系统。3、有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。1、医疗、护理、药剂、卫材等部门由分管院领导牵头，定期开会讨论不良事件发生情况及防范措施落实情况；2、现场检查信息化的医疗风险监控与预警系统设置情况3、检查是否有将风险管理与质量管理有机结合的工作制度与程序。4242 落实患者安全目标。【】1医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。2为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。3组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。1、查看切合本院实际的患者安全目标；2、围绕患者

55、安全目标建立相应的安全管理制度；3、检查对员工进行患者安全目标相关知识的培训资料；4、现场考核临床医护人员对患者安全目标相关知识的知晓率。【】符合“”，并职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。检查主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈的原始记录以及提出的改进措施。【】符合“”，并1患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。2员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。1、现场检查临床科室患者安全目标在日常诊疗工作中的落实情况。2、现场考核职工的安全服务意识、安全警示标示和安全服务设施。4243 开展防范医疗风险确保患者安全的相关

56、知识、技能的教育与培训。【】1有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。3有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。检查院科两级进行的防范医疗风险相关教育与培训资料，包括培训计划，培训时间、培训内容、签到等，培训内容包括针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案以及患者安全典型案例的分析。医院对共性问题进行教育和培训，科室根据本部门特点进行教育和培训。【】符合“”，并对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于80%。根据签到名单，核查

57、培训率。【A】符合“B”，并1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。1、根据签到名单，核查培训率。2、抽查临床医护人员，对培训内容的知晓程度。425医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。4251医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。【】1医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常

58、用技术工具。1、提供院领导和职能部门负责人接受全面质量管理的培训证书；2、抽查医院领导与职能部门管理人员掌握管理常用技术工具情况；【B】符合“C”，并职能部门用 12 件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。查医院1-2件临床实例看职能部门管理人员在日常工作中应用管理技术工具情况【A】符合“B”，并医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。考核应用管理技术工具知道管理工作所取得的成效4252科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。【】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理培训。查至少2件事例看医院领导对落实情况进行追踪与评价，体现持续改进。【B】符合“C”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。现场检查和询问应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的记录，有案例说明。知晓率大于40%。【A】符合“B”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于 60%。现场检查