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1、阿旗医院住院诊疗管理督查记录检查时间：年月日科室:检查内容:1对患者病情评估管理制度。有无2.对患者病情评估操作规范与程序。有无包括以下项目：评估标准与内容有无评估程序有无评估重点范围有无评估人资质有无评估时限要求有无记录格式规范是否3.科室有开展患者病情评估培训的记录。有无4.病历中有病情评估记录。有无5根据患者病情评估结果，修正诊疗方案。有无6.科室对上述工作进行监管日常监管记录有无问题分析反馈：（每季度）：改进措施:2、1.本专业发展相适应的：诊疗指南/规范有无药物临床应用指南有无2临床检查合理是否3. 临床诊断符合规定（ICD-10、ICD-9）。是否4临床治疗规范。是否5药物和植（介
2、）入器械应用有适应症。是否6. 对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训，有记录。有无7. 对18种重点疾病的诊疗活动：评价记录有无分析改进意见有无&重点病种的监测指标（按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内再住院例数、31日内再住院例数、平均住院日、平均住院费用）。有无10.通过数据分析，达到质量控制有成效。是否11病历资料能体现诊疗行为规范、医疗质量持续改进。是否问题反馈:3、加强住院诊疗活动质量管理。1住院诊疗活动实行科主任负责制。是否2临床诊疗工作实行三级医师负责制。是否3. 科室诊疗小组运行机制。有无4. 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担
3、任。是否是否是否5治疗组织对危重症病人24小时内完成查房，提出诊疗意见有无有无有无有无6. 组长对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全7. 各级医师有明确的岗位职责。&有三级医师临床技能标准（如手术、操作等）。9科室诊疗组织变更记录。10.科室诊疗质量有监管记录。有无有无有无科室质控小组对诊疗质量：每月有检查记录定期分析总结（每季度）改进措施问题反馈:4、住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责。是否是否是否1. 根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案。2. 病程记录中分析记录检查结果。3适时调整诊疗方案。4. 诊疗计划的变更：是否是否是否有无5. （1）由高级职称医师核准
4、（2）病历中有签字将诊疗方案及时与患者沟通。6. 进行出院指导。&上级医师对诊疗方案核准率95%。科室质控小组：有检查记录有整改意见有无有无7. 多种措施保证诊疗计划适宜（如病情评估、三级查房、会诊制度等的落实）。有无是否问题反馈:5、院内会诊管理制度与流程。1. 院内会诊相关制度。有无2院内会诊相关流程。有无3. 院内会诊相关制度与流程得到落实。是否4. 重症与疑难患者多学科联合会诊制度。有无5被申请会诊科室后期进行会诊效果追踪。有无6. 医师外出会诊管理的制度于流程。有无7病历中记录会诊效果。有无会诊制度落实情况（1）有定期评价、反馈有无（2）整改建议与持续改进有无问题与缺陷反馈:整改措施
5、:分析总结（每季度）有无有无有无有无有无是否是否有无有无是否是否6、医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。1. 有出院指导与随访工作管理相关制度。2. 向患者提供个体化的出院指导。其中包括：用药指导有无营养指导康复训练指导有无其他注意事项3有出院随访与指导流程。4. 落实出院随访与指导工作。5. 为社区医师提供治疗建议性方案。6科室有随访记录。7对随访工作进行追踪。&随访工作得到持续改进。9.首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。问题反馈:改进措施:分析总结与评价（每季度）：7、出院患者出院小结，内容记录完整，与病历记录内容保持一致是否是否有无是否是否1. 出院小结记录内容规范
6、、完整。2. 出院小结与病程记录内容一致。3. 责任医师签字。4. 实施出院记录内容告知义务。5. 出院小结规范率295%。问题反馈:改进措施（持续改进）：总结及评价（每季度）：有无（1）工作职责有无（2）质控工作计划有无（3）质控工作记录有无3.科室有:各项规章制度有无岗位职责有无相关技术规范有无操作规程有无诊疗规范有无4.科室质量与安全官理的：培训与教育记录有无考核结果有无8、1.有科室质量与安全管理小组。2.科室质量与安全管理小组有:5. 质控小组每月开展质控自查活动：有自查记录有无6. 有改进措施有无科室质控小组工作资料完整。7. 用指标体现科室质量与安全持续改进。有定期评估、分析有无
7、是否是否问题反馈:改进措施（持续改进）：评价、分析（每月）：9、医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果是否是否是否是否是否是否1. 科室有明确的质量与安全指标，包括:是否（2）死亡例数（4）一个月内再住院（6）患者安全类指标（8）合理用药监测指标（1）住院重点疾病的总例数（3）两周再住院是否（5）非预期手术例数是否（7）单病种质量监测指标是否2对质量与安全指标的变化趋势定期进行分析。3. 通过分析，对本科室的医疗服务能力与质量水平进行评价。1. 各科室对本科室的质量与安全有：2. 指标是否分析是否改进措施是否各科室均建立本科室的质量与安全指标。是否各科室对本科室
8、的质量与安全指标定期分析。是否问题反馈:改进措施:10、1.有病历书写基本规范。有无2.有住院病历质量监控管理规定。有无3将病历书写基本规范作为岗前培训的基本内容之一。是否4.医师对病历书写基本规范知晓率为100%。是否5.病历书写是临床医师“三基”训练主要内容。是否6.开展临床医师病历书写技能考核。有无考核结果有反馈有无考核结果与绩效考核的挂钩有无7.有院级病历质控人员。有无&院级病历质控小组有工作记录。有无9.有科室病历质控人员。有无10.有定期开展科室病历质控的工作记录。有无11.医院信息系统能够支持住院病历质量的监控和评价。是否12.甲级病历率三90%。是否13.无丙级病历。是否14.医务人员知晓缩短平均住院日的要求。是否问题反馈:改进措施:评价、分析、（每季度）：11、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价1. 有对住院时间超过30天的患者进行管理与评价的相关规定。有无2. 对住院时间超过30天的患者：作为大查房重点是否有评价分析记录有无问题反馈改进措施（持续改进）评价、分析、（每季度）
住院诊疗管理与持续改进检查
