医-药-卫-生-人-员-进-修

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华 山 医 院 第 4 页 共 3 页 医 药 卫 生 人 员 进 修申 请 表进 修 科 室_姓 名_选 送 单 位_年 月 日姓 名性 别出生年、月民 族健康状况身份证号码最高学历从事专业职 称毕业院校何时参加工作进修期限进修专业1进修形式进修专业2何时获得医师（护士）资格证书工作单位录取通知邮寄地址（省份）邮编电子邮箱单位电话传真(区号) 手机号主 要 学 历起 止 年 月学 校 名 称主 要 经 历起 止 年 月工 作 单 位 名 称职 称备注：进修形式是指学习班进修、个别进修、短期学习和项目进修本人政治表现本人专业水平与进修目的或要求 申 请 者 签 名_选 送 单 位 意 见 负责人签字（必需）：_ 部门：_ （单位盖章） 日期：_年_月_日 接受单位审核意见 （盖章）_年_月_日填表说明：为保证进修生质量，根据本院要求，此表必须由派送单位人事部门签署意见后加盖单位公章寄出。并随此表附上：申请人的执业医师执业证、执业医师资格证、护士执业证书（注册）、大型仪器上岗证（B超、心超、CT、MRI、放射科等）、职称证、毕业证书等复印件。证书不全者将不予办理进修申请。 复旦大学附属华山医院内容总结（1）复旦大学附属华山医院