高血压治疗原则和方案

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1、高血压药物治疗高血压药物治疗的原则和方案的原则和方案西安交通大学医学院西安交通大学医学院吕卓人吕卓人中国高血压抽样调查结果中国高血压抽样调查结果（顾东风等，（顾东风等，Hypertension 2002;40:920-927Hypertension 2002;40:920-927）3574岁人群，岁人群，n=15838 高血压患病率高血压患病率27.2%全国高血压患者全国高血压患者1.3亿亿 增长率增长率50/10年年提高高血压药物治疗的提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急合理性、技巧性是当务之急我国高血压的我国高血压的知晓率为知晓率为44.7%44.7%，治疗率为治疗率为28.2%2

2、8.2%控制率仅控制率仅8.1%8.1%原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！0102030401234567美国 德 国 芬兰 西 班牙 澳大 利亚 加拿大 英国控制率一、高血压药物治疗的原则一、高血压药物治疗的原则 19971997年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告（联合委员会第六次报告（JNC-VIJNC-VI）19991999年世界卫生组织年世界卫生组织/国际高血压联盟（国际高血压联盟（WHO-ISHWHO-ISH）高血压治疗指南高血压治疗指南 19991999年英国高血压学会高血压防治指南年英国高血压学会高血压防治指

3、南 中国高血压防治指南中国高血压防治指南 20032003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指 20032003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（联合委员会第七次报告（JNC-VIIJNC-VII）高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则联合用药与个体化治疗联合用药与个体化治疗高血压药物治疗方案高血压药物治疗方案 固定小剂量复方制剂固定小剂量复方制剂 按需联合用药治疗方案按需联合用药治疗方案 1 1开始使用高血压药物的时间开始使用高血压药物的时间v收缩压持续收缩压持续160mmHg160mmHg或舒

4、张压持续或舒张压持续100mmHg100mmHg者，应开始降压药物的治疗。者，应开始降压药物的治疗。v收缩压持续在收缩压持续在140140 150mmHg150mmHg或舒张压持续在或舒张压持续在9090 99mmHg99mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊断之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或有心血管病、糖尿病或1010年内冠心病的危险年内冠心病的危险1515者，也应开始降压药物的治疗。者，也应开始降压药物的治疗。定定量量预预后后的的危危险险分分层层高高危危极极高高危危极极高高危危极极高高危危中中危危中中危危高高危危极极高高危危低低危危中中危危高高危危极极高高危危I 无无其其他

5、他危危险险因因素素II 1-2个个危危险险因因素素III 3个个危危险险因因素素或或TOD或或糖糖尿尿病病IV ACC3级级重重度度高高血血压压SBP180DBP1102级级中中度度高高血血压压SBP160-179DBP100-1091级级轻轻度度高高血血压压SBP140-159或或DBP90-99其其他他危危险险因因素素和和病病史史影响预后的危险因素分层影响预后的危险因素分层ACC,并存临床情况;TOD,靶器官损害;SBP,收缩压;DBP,舒张压其它危险因素及其它危险因素及疾病史疾病史 血压血压(mmHg)正常正常l SBP 120129 或或 DBP 8084正常高限正常高限SBP 130

6、139或或DBP 85891级级SBP 140159或或DBP 90992级级SBP 160179或或 DBP 1001093级级SBP 180或或 DBP 110无其他危险因素无其他危险因素一般一般低危中危高危12危险因素危险因素低危低危中危中危极高危3个危险因素或个危险因素或TOD或糖尿病或糖尿病中危高危高危高危极高危ACC高危极高危极高危极高危极高危2003 ESH-ESCv20032003欧洲高血压指南中细化了危险分层，中危欧洲高血压指南中细化了危险分层，中危组观察后用降压药的血压下调为组观察后用降压药的血压下调为140/90mmHg140/90mmHg；甚至扩展到血压正常高值（甚至扩

7、展到血压正常高值（WHO/ISH99:WHO/ISH99:中危组中危组观察后用药血压：观察后用药血压：150/95mmHg 150/95mmHg）。）。vJNC 7JNC 7强调：当血压超过目标值强调：当血压超过目标值20/10mmHg20/10mmHg时，时，初始治疗应考虑同时使用初始治疗应考虑同时使用2 2种药物。种药物。2.抗高血压初始药物的选择抗高血压初始药物的选择2003European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hy

8、pertension J Hypertens 2003;21:1011-1053抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻滞剂、阻滞剂、CCB、ACE-I和和ARB强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要标血压多需要2种或种或2种以上降压药的联合用药种以

9、上降压药的联合用药The Seventh report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure(JNC 7)JAMA 2003;289:2560-2572v高血压高血压1期（期（140-159或或/和和90-99mmHg）：）：无强适应证时多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑无强适应证时多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI、ARB、CCB或联合用药或联合用药 有强适应证时，则针对适应证用药及降压药（利尿剂、有强适应证时，则针对适

10、应证用药及降压药（利尿剂、ACEI、ARB、阻滞剂、阻滞剂、CCB）v高血压高血压2期（期（160或或/和和100mmHg）：）：多数需多数需2种药联合使用（通常为噻嗪类利尿剂和种药联合使用（通常为噻嗪类利尿剂和ACEI、ARB、阻滞剂或阻滞剂或CCB 中一种）中一种）有强适应证时，则针对适应证用药及降压药（利尿剂、有强适应证时，则针对适应证用药及降压药（利尿剂、ACEI、ARB、阻滞剂、阻滞剂、CCB）3.3.从小剂量开始从小剂量开始v 先从小剂量开始，以减少不良反应先从小剂量开始，以减少不良反应v 降压药的不良反应为剂量依赖性的降压药的不良反应为剂量依赖性的 当剂量从小逐渐增加到中等量时，

11、药效也逐渐增加，当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数级增加。级增加。v 应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。压的目的，又将不良反应降得最低。4.合理的联合用药合理的联合用药 DickersonDickerson的研究显示，应用单一的抗高血压的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、药（利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-IACE-I、长效钙、长效钙拮抗剂）血压降至拮抗剂）血压降至140/90mmHg14

12、0/90mmHg水平的比例约水平的比例约39%39%，降至，降至50%50%）每天服用一次，）每天服用一次，能持续能持续2424小时的降压效果，包括防止清晨血压急小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。血管事件发生的危险。可提高患者治疗的依从性。可提高患者治疗的依从性。GreenbergGreenberg汇总了汇总了2626项临床研究的结果：每日项临床研究的结果：每日3 3次用药与每日次用药与每日1 1次相比，坚持用药的比例分别为次相比，坚持用药的比例分别为52%52%和和73%73%。6.6.全

13、面降低心血管危险全面降低心血管危险v 高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。v 在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。v 对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或管危险因

14、素（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存的临床情况。糖尿病），适当处理并存的临床情况。v 减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。7 7目标血压目标血压JNC VII：大多数高血压患者的目标血压为大多数高血压患者的目标血压为140/90mmHg140/90mmHg 伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜130/80mmHg130/80mmHg2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：积极降压，应积极降压，应140/90mmHg140/90mmHg，如果能耐受，可降

15、得更低；，如果能耐受，可降得更低；糖尿病患者应糖尿病患者应130/80mmHg130/80mmHg。WHO-ISHWHO-ISH和中国高血压防治指南：和中国高血压防治指南：青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压（130/85mmHg130/85mmHg）老年人至少降至正常高值（老年人至少降至正常高值（140/90mmHg140/90mmHg）最妥。）最妥。二、联合用药与个体化治疗二、联合用药与个体化治疗 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-IACE-I）钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）血

16、管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）关注降压药，却忽略对降压治疗方案的研究关注降压药，却忽略对降压治疗方案的研究或没有引起足够的重视。或没有引起足够的重视。五、六十年代就开始联合应用降压药，如利血五、六十年代就开始联合应用降压药，如利血平平+氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（HCTZ）。）。七十年代越来越多固定配方的复方制剂用于临七十年代越来越多固定配方的复方制剂用于临床。国内以利血平、氢氯噻嗪、肼屈嗪等组成的床。国内以利血平、氢氯噻嗪、肼屈嗪等组成的复方降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。复方降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。七十年代末提出并强调以足量、单一药物开始七十年代末提出并强调以

17、足量、单一药物开始的阶梯治疗（的阶梯治疗（stepped care）和个体化治疗）和个体化治疗（individual therapy），逐渐淡化了联合用药。），逐渐淡化了联合用药。阶梯治疗阶梯治疗 从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、大剂量；从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、大剂量；如果第一种药物未取得满意的降压效果，则更换另一种药如果第一种药物未取得满意的降压效果，则更换另一种药物，并调整剂量。物，并调整剂量。第一阶梯：利尿剂或第一阶梯：利尿剂或受体阻滞剂受体阻滞剂 第二阶梯：第二阶梯：受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪、利尿

18、剂；哌唑嗪、利尿剂；第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂；第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂；第四阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。第四阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。基本原则是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂，基本原则是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂，早期阶梯疗法的主要缺点早期阶梯疗法的主要缺点长期使用利尿药普遍出现低血钾、高尿酸血症；长期使用利尿药普遍出现低血钾、高尿酸血症；MRCMRC试验试验5 5年观察结果：年观察结果：12%12%发生阳萎，发生阳萎，14%14%糖耐量糖耐量异常。异常。早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽视了高早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽视了高血压的异源性，妨碍了选择性药物治疗。血压的

19、异源性，妨碍了选择性药物治疗。七、八十年代以利尿剂和七、八十年代以利尿剂和受体阻滞剂为主的抗受体阻滞剂为主的抗高血压的临床试验尚未能令人信服地证明能减少高血压的临床试验尚未能令人信服地证明能减少冠心病的发生率和死亡率。冠心病的发生率和死亡率。随机对照研究中降压治疗的效果随机对照研究中降压治疗的效果T=治治 疗疗C=对对 照照非致命事件非致命事件致命事件致命事件TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809研究对象数目研究对象数目020040060080010001200 减减 少少 率率 卒卒 中中39%冠冠 心心 病病16%血管性疾血管性疾病死亡病

20、死亡21%其它死亡其它死亡2%MacMahon,Rodgers.J Hypertens 1994;12(Suppl 10):S5;Rodgers,MacMahon.BMJ 1996;313:147新的阶梯疗法新的阶梯疗法v新药新药CCBCCB与与ACE-IACE-I对血脂有良好作用，而且无水钠对血脂有良好作用，而且无水钠潴留的副作用，推荐为新的第一阶梯药。潴留的副作用，推荐为新的第一阶梯药。v可选用利尿剂、可选用利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCBCCB或或ACE-IACE-I中任中任何一种为第一线药，何一种为第一线药，v自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。自小剂量开始，剂量加到出现不良

21、反应为止。v此时可转移到另一类第一线药或减少第一个药的此时可转移到另一类第一线药或减少第一个药的剂量而加上另一类药。剂量而加上另一类药。针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗v心率快提示交感神经兴奋性高，可选用心率快提示交感神经兴奋性高，可选用阻滞剂；阻滞剂；v高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用ACE-IACE-I；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂；优先考虑利尿剂；vCCBCCB或利尿剂可能对老年高血压更有效；或利尿剂可能对老年高血压更有效；vACE-

22、IACE-I或或阻滞剂可能对年青人降压效果较好。阻滞剂可能对年青人降压效果较好。事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。v多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一种多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一种降压药（利尿剂、降压药（利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-I、CCB、ARB），各种药物将舒张压控制在），各种药物将舒张压控制在160/100mmHg或具有多项危险因素，往往需或具有多项危险因素，往往需要 使 用要 使 用 3 种 以 上 的 降 压 药，才 能 使 血 压 控 制 在种 以 上 的 降 压 药，才 能 使 血 压 控 制

23、 在130135/8085mmHg。PRATIK研究将研究将14066名高血压患者按危险因素分成三组：名高血压患者按危险因素分成三组：第一组无危险因素，血压控制率（第一组无危险因素，血压控制率（140/90mmHg）为）为42.9%；第三组危险因素第三组危险因素3个或个或3个以上，血压控制率个以上，血压控制率27%；血压控制者中需联合用药的比例第一组为血压控制者中需联合用药的比例第一组为34.2%，第二组，第二组为为43.5%，而第三组达，而第三组达55.8%。因此，有充分的理由应该把更多的注意力集中在因此，有充分的理由应该把更多的注意力集中在治疗方案的研究和选择上。治疗方案的研究和选择上。事

24、实上，在高血压的病因、发病机制、病理生理、事实上，在高血压的病因、发病机制、病理生理、靶器官损害及其危险因素等方面并没有完全搞清靶器官损害及其危险因素等方面并没有完全搞清尚无一批作用机制不同、安全有效降压和保护靶尚无一批作用机制不同、安全有效降压和保护靶器官的降压药物供选择器官的降压药物供选择目前降压治疗不可能真正针对目前降压治疗不可能真正针对“个体个体”，实际上，实际上处于针对处于针对“群体群体”的状态。的状态。治疗方案的研究和选择是符合目前的实际情况，治疗方案的研究和选择是符合目前的实际情况，具有重要的临床指导意义。具有重要的临床指导意义。三、高血压药物治疗方案三、高血压药物治疗方案（一）

25、固定小剂量复方制剂（一）固定小剂量复方制剂 v不同作用机制的小剂量药物联合，比大剂量单药不同作用机制的小剂量药物联合，比大剂量单药的降压效果好，血压控制率可由的降压效果好，血压控制率可由50%50%左右提高到左右提高到70%70%左右，而不良反却明显减少，与安慰剂相近。左右，而不良反却明显减少，与安慰剂相近。v固定剂量的组合，目前认为有效的有：固定剂量的组合，目前认为有效的有：ACE-I+ACE-I+利尿剂、利尿剂、ARB+ARB+利尿剂、利尿剂、CCB+CCB+利尿剂、利尿剂、阻滞剂阻滞剂+利尿剂、利尿剂、CCB+ACE-ICCB+ACE-I等。等。v 固定剂量的复方制剂体现了合理联合用药，

26、固定剂量的复方制剂体现了合理联合用药，可明显提高疗效和安全性，而且使用方便、依可明显提高疗效和安全性，而且使用方便、依从性好，并能降低支出，提高成本从性好，并能降低支出，提高成本/效益比。效益比。v 固定了联合用药的种类和剂量，不能根据临固定了联合用药的种类和剂量，不能根据临床情况灵活地进行调整。譬如并发心力衰竭，床情况灵活地进行调整。譬如并发心力衰竭，需要增加利尿剂的剂量，要对需要增加利尿剂的剂量，要对ACE-IACE-I或或/和和受受体阻滞剂的剂量进行滴定和递增，固定剂量的体阻滞剂的剂量进行滴定和递增，固定剂量的复方制剂就难以适应这种临床需要。复方制剂就难以适应这种临床需要。目前已证明有效

27、而且安全，并在临床上使用的目前已证明有效而且安全，并在临床上使用的固定小剂量复方制剂有：固定小剂量复方制剂有：1.Capozide：卡托普利：卡托普利25mg或或50mg+HCTZ 15mg或或25mg。如单用卡托普利每天需服用如单用卡托普利每天需服用3次，但加用次，但加用HCTZ后每日只后每日只需服用需服用1次。次。2.Preterax：培哚普利：培哚普利2mg+吲哒帕胺吲哒帕胺0.625mg。3.Ziac：比索洛尔：比索洛尔2.5、5或或10mg/HCTZ6.25mg。如果单用。如果单用比索洛尔比索洛尔2.5mg或或HCTZ 6.25mg，大约只有，大约只有10%20%的的患者达到目标血压

28、，但两者联合使用，达标率可增至患者达到目标血压，但两者联合使用，达标率可增至70%。4.Hgzaar（海捷亚）：氯沙坦（海捷亚）：氯沙坦50或或100mg/HCTZ 12.5或或25mg。部分固定剂量的复方制剂部分固定剂量的复方制剂 商品名商品名 复方制剂复方制剂1ACE-I+利尿剂利尿剂Capozide 卡托普利25、50mg/HCTZ 15或25mgLotensin HCT 苯那普利5、10或20mg/HCTZ 6.25、12.5或25mgVaseretic 依那普利5或10mg/HCTZ 12.5或25mgUniretic 莫西普利7.5、15mg/HCTZ 12.5或25mgAccur

29、etic 奎那普利10、20mg/HCTZ 12.5或25mgPrinzide,Zestoretic 赖诺普利10或20mg/HCTZ 12.5或25mg2ARB+利尿剂利尿剂Atacand HCT 坎地沙坦 16、32mg/HCTZ 12.5mgAvalide 伊贝沙坦75、150、300mg/HCTZ 12.5mgDiovan HCT 缬沙坦80或160mg/HCTZ 12.5mgTelveten HCT 依普沙坦600mg/HCTZ12.5、25mgHyzaar 络沙坦50、100/HCTZ 12.5mgDiovan HCT 缬沙坦80、160mg/HCTZ 12.5mg3受体阻滞剂受体

30、阻滞剂+利尿剂利尿剂Tenoretic 阿替洛尔50或100mg/氯噻酮25mgLopressor HCT 美托洛尔50或100mg/HCTZ 25或50mgCorzide 纳多洛尔40或80mg/苯氟噻嗪5mgInderide LA 普萘洛尔（缓释）80、120或160mg/HCTZ 50mgZiac 比索洛尔2.5、5、10mg/HCTZ6.25mgTimolide 噻吗洛尔10mg/HCTZ25mg4CCB+ACE-ILotrel 氨氯地平2.5或5mg/苯那普利10或20mgTeczem 地尔硫卓180mg/依那普利5mgLexxel 非洛地平5mg/依那普利5mgTarka 维拉帕米

31、（缓释）180或240mg/群多普利1、2或4mg5其他其他Moduretic 氨氯地平5mg/HCTZ 50mgCombipres 可乐宁0.1、0.2或0.3mg/氯噻酮15mgAldoril 甲基多巴250或500mg/HCTZ 15、25、30或50mgDemi-Regroton 利血平0.125或0.20mg/氯噻酮25或50mgSer-Ap-Es 利血平0.1mg/肼屈嗪25mg/HCTZ 15mgHydropres 利血平0.125mg/HCTZ 25或50mgAlactazide 呋噻米25或50mg/HCTZ 25或50mgDyazide,Maxzide 氨苯喋啶37.5、5

32、0或75mg/HCTZ 25或50mgAkdoril 甲基多巴250或500mg/HCTZ 15、25、30、50mgDiupres 利血平0.125或0.25mg/氯噻嗪250或500mgAldactone 螺内脂25或50mg/HCTZ25或50mg北京降压北京降压0号号 利血平0.1mg/双肼屈嗪12.5mg/HCTZ 12.5mg/三氨苯 喋啶12.5mg/氯氮卓3mg复方降压片复方降压片 利血平0.032mg/双肼屈嗪3.2mg/HCTZ 3.2mg/利眠宁 2.0mg/异丙嗪2.0mg/维生素B1、B6、泛酸钙各1.0mg /氯化钾、三矽酸镁各30mg降压静 利血平0.1mg/双肼

33、肽嗪10mg/HCTZ 12.5mg（二）按需联合用药治疗方案（二）按需联合用药治疗方案 19881988年美国高血压普查治疗委员会推荐可随不同年美国高血压普查治疗委员会推荐可随不同病情灵活选药的新阶梯式用药程序病情灵活选药的新阶梯式用药程序（individualized step-care therapy for individualized step-care therapy for hypertensionhypertension）在许多研究高血压治疗的临床试验中提出了按需在许多研究高血压治疗的临床试验中提出了按需联合用药的治疗方案联合用药的治疗方案 HOT（Hypertension O

34、ptimal Treatment）研究的五步治疗方案研究的五步治疗方案 第一步第一步 5mg5mg波依定波依定第二步第二步 5mg5mg波依定波依定+小剂量小剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI ACEI 第三步第三步 10mg10mg波依定波依定+小剂量小剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI ACEI 第四步第四步 10mg10mg波依定波依定+大剂量大剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI ACEI 第五步第五步 10mg10mg波依定波依定+大剂量大剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEIACEI +小剂量利尿剂或其他药物小剂量利尿剂或其他药物LIFE（Losartan Intervention For Endpoi

35、nt reduction in hypertension study）的四步方案）的四步方案 第一步第一步 氯沙坦氯沙坦50mg或阿替洛尔或阿替洛尔50mg 第二步第二步 氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔50mg+HCTZ 12.5mg 第三步第三步 氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.5mg 第四步第四步 氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.525mg+其他降压药其他降压药INSIGHT（International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal in Hypertensio

36、n Treatment）试验的五步方案试验的五步方案 第一步第一步 硝苯地平控释片（拜新同）硝苯地平控释片（拜新同）30mg第二步第二步 拜新同拜新同60mg第三步第三步 拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔25mg或依那普利或依那普利5mg第四步第四步 拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔50mg或依那普利或依那普利10mg第五步第五步 拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔50mg或依那普利或依那普利10mg +其他降压药其他降压药 SILVHIA(Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation versus

37、Atenolol trial)第一步第一步 伊贝沙坦伊贝沙坦150mg或阿替洛尔或阿替洛尔50mg第二步第二步 伊贝沙坦伊贝沙坦300mg或阿替洛尔或阿替洛尔100mg第三步第三步 伊贝沙坦伊贝沙坦300mg或阿替洛尔或阿替洛尔100mg +HCTZ 12.525mg第四步第四步 伊贝沙坦伊贝沙坦300mg或阿替洛尔或阿替洛尔100mg+非洛地平非洛地平 510mgSHEP（Serum uric acid,diuretic treatment and risk of cardiovascular events in the Systolic Hypertension in the Elderl

38、y Program）第一步第一步 氯噻酮氯噻酮12.5mg12.5mg第二步第二步 氯噻酮氯噻酮25mg25mg第三步第三步 氯噻酮氯噻酮25mg+25mg+阿替洛尔阿替洛尔25mg25mg或利血平或利血平0.05mg0.05mg第四步第四步 氯噻酮氯噻酮25mg+25mg+阿替洛尔阿替洛尔50mg50mg或利血平或利血平0.1mg0.1mgALLHATALLHAT：药物治疗方案：药物治疗方案Step 3 未达到目标未达到目标血压，加用血压，加用肼苯哒嗪肼苯哒嗪25-100 mg bidStep 2 未达到目标血压未达到目标血压加用下列药物加用下列药物利血平利血平(0.05-0.2 mg/d)

39、可乐定可乐定(0.1-0.3 mg bid)阿替洛尔阿替洛尔(25-100 mg/d)Step 1 每月增加剂量以达每月增加剂量以达到目标血压到目标血压 140/90 mm Hg氨氯地平氨氯地平(2.5,5,10 mg/d)赖诺普利赖诺普利(10,20,40 mg/d)氯噻酮氯噻酮(12.5,12.5,25 mg/d)ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA.2002;288:2981-2997.血压目标血压目标:140/901.1.首选药物和从小剂量开始首选药物和从小剂量开始上述临床实验选用的首选药各不相同，但无论选上述临床实验选用的首选药各不相同，但

40、无论选哪一类药，第一步均为小剂量。哪一类药，第一步均为小剂量。JNCVIIJNCVII强调噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发强调噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发症的高血压患者（单用或合用），某些具有高危症的高血压患者（单用或合用），某些具有高危因素的患者可选用其他类降压药。因素的患者可选用其他类降压药。欧洲高血压治疗指南强调抗高血压治疗的获益主欧洲高血压治疗指南强调抗高血压治疗的获益主要源于血压降低本身，因此各种抗高血压药物要源于血压降低本身，因此各种抗高血压药物（利尿剂、（利尿剂、-阻滞剂、阻滞剂、ACE-IACE-I、CCBCCB和和ARBARB）均可）均可作为首选药，可根据患者的具体情况由

41、医师选用。作为首选药，可根据患者的具体情况由医师选用。2.分步达到目标血压分步达到目标血压v不管分四步还是五步，都体现分阶段的联合用不管分四步还是五步，都体现分阶段的联合用药和逐步递增剂量的指导思想。药和逐步递增剂量的指导思想。v虽然每步间隔的时间不等，但间隔期均较长，虽然每步间隔的时间不等，但间隔期均较长，以达到平稳降压的目的，减少不良反应，提高以达到平稳降压的目的，减少不良反应，提高耐受性。耐受性。3.不同类别降压药的联合应用不同类别降压药的联合应用 不同类别降压药的联合，可增强降压效果，降低不同类别降压药的联合，可增强降压效果，降低不良反应的发生率。不良反应的发生率。JNC VIIJNC

42、 VII主张利尿剂用于联合治疗方案。主张利尿剂用于联合治疗方案。利尿剂均能与利尿剂均能与受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-IACE-I、CCBCCB或或ARBARB合合用，在降压疗效、减少临床事件发生及耐受性不用，在降压疗效、减少临床事件发生及耐受性不亚于其他药物，而且价格低廉。亚于其他药物，而且价格低廉。JNC VIIJNC VII提出：患者血压比目标水平高提出：患者血压比目标水平高20/10mmHg20/10mmHg以上，初始治疗即应采用两种药物的联合治疗，以上，初始治疗即应采用两种药物的联合治疗，其中一类药物是噻嗪类利尿剂。其中一类药物是噻嗪类利尿剂。不同抗高血压药物的联合方案不同抗高血压

43、药物的联合方案最合理的联合方案用粗线条表示最合理的联合方案用粗线条表示 该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类利尿剂-阻滞剂AT1-受体阻滞剂 a-阻滞剂钙通道拮抗剂ACE抑制剂2003 ESH-ESC4.分步组合药物和滴定剂量分步组合药物和滴定剂量 药物的组合和剂量的滴定可根据临床情况和医药物的组合和剂量的滴定可根据临床情况和医师的经验调整，体现了相当的灵活性。师的经验调整，体现了相当的灵活性。使联合用药更趋于合理，也更能充分发挥联合使联合用药更趋于合理，也更能充分发挥联合用药的优势。用药的优势。5.两种方案的差别两种方案的差别

44、主要区别在第二步：主要区别在第二步：采用两种小剂量不同作用机采用两种小剂量不同作用机制降压药的联合；制降压药的联合；采用加大首选药物的剂量。采用加大首选药物的剂量。WHO-ISHWHO-ISH高血压治疗指南：高血压治疗指南：如果对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，如果对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量。应当在能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量。合理的联合用药通常宜加用小剂量的第二种降压药合理的联合用药通常宜加用小剂量的第二种降压药（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量，目（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量，目的是使两种药物都使用

45、小剂量，而尽可能减少不良的是使两种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。反应。10周时血压达标者中采用HOT五步法的比例第一步第二步第三步第四步第五步第一步第一步+第二步第二步=83.4%尽管临床试验按其研究目的设计干预方法可尽管临床试验按其研究目的设计干预方法可能有一定的局限性，但是获得了良好效果临床试能有一定的局限性，但是获得了良好效果临床试验的治疗方案，显然为规范临床治疗具有实用的验的治疗方案，显然为规范临床治疗具有实用的参考价值。参考价值。然而，针对高血压治疗方案的研究还很少，然而，针对高血压治疗方案的研究还很少，有待于循证医学的证据，以及在临床实践中积极有待于循证医学的证据，以及在临床实践中积极地不断总结经验。地不断总结经验。谢谢 谢！谢！Thanksvery much