高血压危象的诊断与治疗原则

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1、首都医科大学宣武医院心脏中心 华琦历史沿革的定义和分类历史沿革的定义和分类 高血压危象（高血压危象（HYPERTENSIVE CRISES）是指一系列需要快速降低动脉血）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。压治疗的临床高血压紧急情况。高血压危象分为两类高血压危象分为两类:第一类第一类（）需要立即（需要立即（60分钟分钟内）将血压降低到安全范围内）将血压降低到安全范围;第二类第二类（）需要在短时期内将血）需要在短时期内将血压降低到适当的水平。压降低到适当的水平。高血压急症 高血压急症(hypertensive emergencies)是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作

2、用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。中国高血压防治指南2010年修订版高血压急症 高血压急症包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层动脉瘤、子痫等,应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。中国高血压防治指南2010年修订版高血压急症 一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者，但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生

3、命，处理过程中需要高度重视。并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。中国高血压防治指南2010年修订版高血压亚急症 高血压亚急症（hypertensive urgencies）是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。中国高血压防治指南2010年修订版要点要点 短时间内血压明显升高的过程短时间内血压明显升高的过程 急性靶器官损害急性

4、靶器官损害 治疗的紧迫性治疗的紧迫性 潜在的危害潜在的危害 界值界值:220/130mmHg?:220/130mmHg?高血压急症或亚急症u高血压急症或亚急症的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。其诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害u血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压急症诊断无疑高血压急症或亚急症u对于暂时没有靶器官损害征象者，一般认为如舒张压达到130mmHg，或收缩压达到220mmHg均需要在短期内降低血压，故均应属于高血压亚急症。u短期内明显升高的血压没有达到上述水平，但临床症状明显，。高血压急症或亚急症u轻

5、度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg或原来血压正常者血压突然上升到160/100 mmHg就有可能出现高血压脑病u原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限高血压急症或亚急症u血压上升的速度和幅度u有无急性靶器官损害u降低血压的紧迫性高血压急症的处理 初始阶段(数分钟到1h内)血压控制的目标为平均动脉压降低幅度不超过治疗前水平的25。在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，一般为160100mmHg左右，如果可耐受，临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平。降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的

6、方案。中国高血压防治指南2010年修订版第一步时间是30-60分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的。MBp 1 2 Normal Line 3 hours高血压急症的处理 如为急性冠脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低 若为主动脉夹层动脉瘤，在可以耐受的情况下，降压目标应低至收缩压100-110mmHg，多需要联合使用降压药，并要重视足量-受体阻滞剂的使用 降压目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用 根据患者具体临床情况作其他相应处

7、理，争取最大程度保护靶器官，并针对已经出现的靶器官损害进行治疗。中国高血压防治指南2010年修订版 硝普钠硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效即刻起效硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效即刻起效乌拉地尔乌拉地尔 Urapidil 静脉注射静脉注射 12.5-25mg/次次 静脉点滴静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效起效 酚妥拉明酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效起效尼卡地平尼卡地平 Nicardipin

8、e 静脉点滴静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效起效艾司洛尔艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效起效 负荷量：负荷量：500g/kg/min 维持量：维持量：300g/kg/min 硫酸镁硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射静脉注射 1.0g/次次（加液体（加液体20ml缓注）缓注）肌肉注射肌肉注射 2.5g/次次（25%硫酸镁硫酸镁10ml im）静脉点滴静脉点滴 10%硫酸镁硫酸镁10ml加加5%glucose 20ml ivdrop速尿速尿 furosemide 静脉注射静脉注射20-80mg/次

9、次u对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情u含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围 心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用 每次舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30

10、mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达95%。作用可维持3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见老年高血压危象的治疗问题 注意“脆性”与“顽固性”注意基础血容量 注意舒张压 降压不要太快！注意药物不良反应 注意脏器的低灌注可能更加有害 注意原来的治

11、疗方案u高血压亚急症需要在高血压亚急症需要在24-4824-48小时内将血压逐渐小时内将血压逐渐降低到适当的水平降低到适当的水平,一般应使用口服药物。一般应使用口服药物。u应注意应注意:若要1-2天内将血压降低到目标水平，所选药物应是发挥作用较快、效果肯定者发挥作用较快、效果肯定者，如美托洛尔、卡托普利、缓释硝苯吡啶、氢氯噻嗪等。u当前提倡的稳定、缓和、长作用时间的降血压药物起效时间可能较晚，作用发挥慢，达到稳定血药浓度时间可能要数天。如氨氯地平、雅施达、比索洛尔等。常用的抗高血压药物常用的抗高血压药物u钙拮抗剂钙拮抗剂u受体阻滞剂受体阻滞剂u血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（AC

12、EI）u利尿剂利尿剂u受体阻滞剂受体阻滞剂u血管紧张素血管紧张素受体抑制剂受体抑制剂 (ARB)抗高血压药的常用组合抗高血压药的常用组合u钙拮抗剂钙拮抗剂 +受体阻滞剂受体阻滞剂uACEI+ACEI+利尿剂利尿剂 或或 ARB+ARB+利尿剂利尿剂u钙拮抗剂钙拮抗剂 +ACEI+ACEIu钙拮抗剂钙拮抗剂 +ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂u钙拮抗剂钙拮抗剂 +ACEI+ACEI+受体阻滞剂受体阻滞剂 +利尿剂利尿剂病例一主动脉夹层主动脉夹层急诊病例分析急诊病例分析 主诉与现病史主诉与现病史 患者男，49岁。因“胸部撕裂样痛10小时”于2009年4月9日入院 入院10小时前晨起时突发右前胸撕裂

13、样疼痛，伴头晕、胸闷及恶心，未呕吐，无发热及咳嗽咳痰，无黑朦晕厥，自测血压180/110mmHg，含服硝酸甘油及卡托普利未缓解，来我院急诊测血压180/100mmHg，给予硝酸甘油静脉滴注症状缓解不明显既往史既往史 吸烟史30年，20支/日；高血压4年，最高血压200/120 mmHg。睡眠呼吸暂停综合征，5年前在同仁医院行咽成形术治疗；2008年5月因“持续胸痛4小时”以急性非ST段抬高型心肌梗死在我院住院，胸痛三联CT检查未见肺栓塞及主动脉夹层，冠状动脉造影示前降支多发斑块形成，对角支闭塞，出院后服用福辛普利、美托洛尔、阿司匹林及阿托伐他汀但未门诊复查，未监测血压体格检查体格检查 BP左上

14、肢180/96mmHg，右上肢182/104mmHg；HR106次/min；R22次/min；神清，颈血管未闻及杂音；双肺呼吸音粗，双肺底可及湿性啰音；心律规整，胸骨右缘第2肋间可闻及吹风样舒张期杂音；腹软无压痛，肝肋下未触及，未闻及腹部血管杂音；双下肢无水肿辅助检查辅助检查 ECG：窦性心律，频发房性早搏，左心室高电压，V4V5导联ST段压低12mv，T波倒置 超声心动图：左房内径43mm，左室舒张末期内径58mm，室间隔厚度12mm，左室后壁厚度12mm，EF68%；主动脉窦内径41mm，主动脉窦上至主动脉弓内膜撕裂，彩色Doppler可见主动脉弓前真假腔之间红色血流信号，直径8mm；主动

15、脉瓣关闭不全，右瓣回声增强辅助检查辅助检查 主动脉CT：平扫示升主动脉增宽，内径4.2cm，强化后可见升主动脉及主动脉弓内线状充盈缺损，假腔自右冠状动脉开口处至左锁骨下动脉开口以远，其内可见造影剂充盈，腹主动脉未见假腔；心包腔内少量液体密度影 辅助检查辅助检查 颈血管超声：双侧颈动脉内膜不规则增厚并斑块形成 实验室检查：ALT 12 IU/L，AST48IU/L，CK164IU/L；CRE63mol/L，BUN5.05 mmol/L，GLU5.85 mmol/L；TCH3.37 mmol/L，LDL2.6 mmol/L，HDL 1.04 mmol/L，TG0.63 mmol/L；K4.3mmo

16、l/L，Na138mmol/L；血常规Hb155g/L，Plt 240109/L；甲状腺功能正常；cTnT 阴性；BNP 106pg/ml，D-二聚体 0.1mg/L，hsCRP 6.5 mg/L诊诊 断断 高血压三级（极高危组），急性主动脉夹层DeBakey型；冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧心肌梗死治疗经过治疗经过 入院后卧床、吸氧，吗啡皮下注射镇痛，美托洛尔5mg静脉注射，静脉滴注乌拉地尔（最大量至400g/min）和硝酸甘油（最大量至30g/min），间断给予冬眠合剂静脉注射，口服硝苯地平控释片，约2小时后血压控制在110120/6070 mmHg，入院第1天胸痛症状缓解。治疗经过治疗经

17、过 住院期间限制活动，予以口服福辛普利、硝苯地平控释片和美托洛尔联合降压，静脉用药逐渐减量。出院时口服福辛普利10mg/d、硝苯地平控释片60mg/d和美托洛尔100mg/d，血压控制在100110/6070 mmHg。2个月后复查主动脉CTA，示夹层动脉瘤假腔内血栓形成，心包腔内液体密度影明显减少病例二病例二查体在一例主动脉夹层查体在一例主动脉夹层诊断中的作用诊断中的作用 男性，57岁，突发胸骨后疼痛2小时来院 既往高血压 20余年，血压最高190/110mmHg 吸烟30余年，每日10余支 T 36.5C，BP 142/80 mmHg，R 20次/分，HR 72次/分 神清，痛苦面容，双肺

18、呼吸音粗，心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音及附加音，腹软，下肢不肿。以急性前间壁心肌梗死收住CCU 拟急诊再灌注治疗1.患者声音极度嘶哑2.右下肢肌力1级，追问病史患者诉日常活动好 脱水/喉返神经？脑梗死/下肢动脉问题？右上肢 164/92 mmHg 左上肢 138/78 mmHg 右下肢 180/100 mmHg 左下肢 184/102 mmHg 压宁定降压,根据血压水平调节剂量 逐渐以口服药物替代静脉药物,始终维持血压在110/70mmHg左右 嗓音明显好转，右下肢肌力恢复正常 血管超声提示右头臂干、左颈总动脉开口壁内血肿；复查头颅CT无异常 推断：一过性脑缺血耐心细致的查体避免了一次极具迷惑

19、性的误诊误治 主动脉夹层(Aortic Dissection AD)指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，过去被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。病理分型病理分型 分类方法 对受累主动脉的部位及范围进行定义 DeBakey法的、型Stanford法和型解剖分类法根据病程分类DebakeyDebakey分型分型Debakey I型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见。Debakey II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓。Debakey III型：内膜破口位于降主动

20、脉峡部，扩展范围累及降主动脉或和腹主动脉，罕有逆行累及主动脉弓。Stanford Stanford 分分型型 stanford A 型（包括I 型和II型），又称近端型，所有累及升主动脉的类型。stanford B 型（相当于III型），又称远端型，病变起始于降主动脉的类型。A型约占全部病例的2/3，B型约占1/3。解剖分类解剖分类 解剖分类为近端夹层和远端夹层。近端夹层包括DeBakey 和型或Stanford型。远端夹层包括DeBakey 型或Stanford型。病程分类病程分类 急性期起病2周以内为急性期 慢性期起病超过2月为慢性期 亚急性期主动脉夹层 2周-2月以内u主动脉夹层撕裂的进

21、展常常是致命性的u血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围u即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压 首选硝普钠静脉点滴，有条件最好在密切监测下于30分钟内将血压降低到目标值 对此症应适当降低心输出量、减慢心率，受体阻滞剂常在必选之列 当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物 偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如服药

22、物，如受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI、血管紧张素受、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用作用 口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠 如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其它静脉制剂，如乌拉地宜长时间应用，应改用其它静脉制剂，如乌拉地尔等尔等 应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗治疗治疗 手术治疗 开胸主动脉置换术,夹层动脉瘤腔内隔绝术 升主动脉及主动脉瓣置换、左右冠状动脉移植术及主动脉弓支撑型人工血管置入术。无论非手术治疗或手术治疗，抢救成功后仍应继续服用降压药物和减弱心肌收缩力的药物，以防复发。小结 高血压急症与亚急症治疗的主要目标是控制血压、改善症状、最大限度挽救忠者生命。高血压急症的治疗总则是根据患者的不同情况，给予个体化治疗，迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害。中国急诊高血压管理专家共识2010版