基本医疗保险制度介绍.ppt

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1、基本医疗保险制度介绍 人事教育处 2005年 3月 4日 主要内容 一、相关政策 二、基本医疗保险 三、大额医疗费用互助 四、补充医疗保险 五、注意事项 国发 199844号 “关于建立城镇职工医疗保险制度 的决定” 属地化管理原则 基本医疗保险的特点： 广泛性、共济性、 强制性 一、相关政策 北京市人民政府 2001第 68号令 “ 2001年 4月 1日前参加工作，之后 退休的参保人员，退休时累计缴费年限， 男满 25年，女满 20年， 可享受退休人员 待遇。不足上述年限的，须由参保人员按 规定补足，方可享受退休人员待遇。” 京劳社医发 2004185号 “关于基本医疗保险参保范围等有关问

2、题的 通知” “除享受公费医疗单位及经批准可暂缓参加 基本医疗保险的单位外 , 未参加基本医疗保 险的职工和退休人员，应当在 2005年 4月 1日前 应当参加基本医疗保险。” 京劳社医发 2004185号 “关于基本医疗保险参保范围等有关问题的通 知” “上述单位的职工，参加基本医疗保险后 其 2005年 3月 31日之前符合国家和本市规定的 连续工龄、工作年限或缴纳基本养老保险费年 限，视同基本医疗保险缴费年限， 2005年 4月 1 日之后其缴费年限按实际缴纳基本医疗保险费 年限计算。” 北京市基本医疗保险规定 我市医疗保险改革的原则：建立一种 以 基本医疗保险为基础 ，以 大额医疗互助

3、 、 企事业单位 补充医疗保险 、社会医疗救助等 为补充的、多层次的医疗保障体系，以满足 不同层次、不同人群的医疗需求。 多层次的医疗保障体系 基 本 医 疗 保 险 大 额 医 疗 互 助 补充医疗保险 社会救助 基本保障 广泛覆盖 双方负担 统账结合 二、基本医疗保险 个人账户 （门诊、急诊等） 基本医疗 保 险 统筹基金 （住院） 如何缴纳基本医疗保险费？ 职工按本人上一年月平均工资的 2%缴纳基本医疗保险费； 单位按全部职工缴费工资基数之 和的 9%缴纳基本医疗保险费。 基本医疗保险部分退休人员不缴 费 2004年 4月 2005年 3月北京市社会平 均工资 2004元 /月 缴费工资

4、基数的下限 1202元 /月 上限 6011元 /月 动态，每年 3月由有关部门公布 个人账户的组成 年龄 个人比例 单位比例 合计 在职 职工 35周岁以下 2% 0.8% 2.8% 35周岁（含） 至 45周岁 2% 1% 3% 45周岁以上 2% 2% 4% 年龄 个人比例 单位比例 合计 退休 人员 70周岁以下 - 4.3% 4.3% 70周岁以上 - 4.8% 4.8% 张三，男， 34岁，月工资 3000元（即缴费基数）， 则： 每月工资中“医保”扣款项为 3000*2%+3=60+3=63元， 单位匹配 3000*0.8%=24元， 即 每月个人账户中为 87元。 例 1： 李

5、四，男， 50岁，月薪 8000元（按缴费 基数上限即 6011元）， 则： 每月工资中“医保”扣款项为 6011*2%+3=120.22+3=123.22元， 单位匹配 6011*2%=120.22元， 即每月个人账户中为 243.44元。 例 2： 个人账户门诊、急诊起付标准： 在职职工： 2000元 退休职工： 1300元 个人账户使用 由单位统一办理（存折中的资金只能取不能存） 可以支付 门诊、急诊医疗 费用，到定点药店购药 费用，基本医疗保险统筹基金起付标准金以下的 费用，起付标准金以上最高支付限额以下按比例 应由个人负担的费用。 计息 结转使用和继承 统筹基金 支付范围：住院费用

6、2005年起付标准： 1300元 最高限额 7万元 一级医院 二级医院 三级医院 起付标准 至 3万元 90% 87% 85% 3万至 4万 95% 92% 90% 4万元以上 97% 97% 95% 统筹基金报销：按医院等级和费用数额采取 分段计算、累加支付 的方法。 一个结算期：一般疾病为 90天，精神病、肾 透析、肾移植后排异药为 180天。 大额医疗费用互助资金的来源 用人单位缴纳：全部职工缴费工资基数之 和的 1%缴纳； 职工和退休人员个人缴纳：每月 3元 。 三、大额医疗费用互助 大额医疗费用互助资金支付办法 一个年度内：门诊、急诊 ;最高 2万元 (1)职工：超过 2000元、支

7、付 50%； (2)退休：超过 1300元 不满 70周岁、支付 70%； 70周岁以上、支付 80%； 一个年度内 住院医疗费用 支付 70% 最高数额 10万元。 四、补充医疗保险 单位缴费 个人不需要交费 支付范围 个人账户不足支付时的医疗费用； 基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人 支付的医疗费用； 大额医疗费用互助资金支付之余应由个人 支付的医疗费用。 五、注意事项 定点医院的选择 可在“白本”中任选 4个 定点医院，其中 必 须 有一个一级医院 ，其他可自定，但报销比例 不同，一年后可改动。 “补充说明”中的 11家 A类医院（动态，可能 每年不同）不用选，可直接去看病。 院士、离

8、休、研究生、二等乙级以上革命伤残 军人本次不进入。 女职工符合计划生育有关规定的医疗费用，由 用人单位原渠道解决，实施计划生育手术的， 手术费可从社保统筹基金支付。 出差、探亲（父母、配偶）遇急诊病，选择当 地县级以上医保医院就诊，报销时需持： 医院 诊断证明、处方、收据及清单 等报销凭证。 急诊留观，确定病情后，马上转入定点医院。 现在正住院，应尽快办理相关手续，进入医保后再 按相关政策入院。 审核结算： 化学所每月 1-10日申报结算。 一年内累积超过 2000元的所有医疗费用请送单位结 算 。 举例说明： 一位职工 ， 40岁 ， 工资 3000元 ， 个人 帐户 1100元 ， 患高血

9、压 、 冠心病 ， 一年内 共发生如下几笔医疗费用： 1、 门诊：一年支出 2200元 ， 则： 起付线 2000元以下 ， 个人账户支付 ;起付线 2000元以上的 200元 ， 到大额互助医保支付 50 ， 自付 100元 2、住院： 在三级医院，住院处收押金（个人自 付 15%） 3000，住院费 2万元 医院结算：分段支付执行起付线 1300元到 3万元 标准， 1300元以下自付， 20000-1300=18700元， 个人自付 18700 20 3740； 抵消押金 3000元， 再交 2040元，就可出院， 医院再与医保结算 3、 一年中 门诊住院 ， 起付线以上分段累加 自付部分： 100 2040 2140元 4、 2140元可再到补充保险报，比如报 80， 个人自付 2140*20%=428元 。 谢谢 !