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1、学习园地 膈肌的解剖及病变 陶磊 膈（ diaphragm） :是由颈部的肌节迁移至胸 腹腔之间而形成的向上膨隆呈穹窿形的扁薄阔 肌 膈的定义 隔 现代汉语词典 对其解释为 “ 遮断 ; 阻隔。如隔河相望、隔着一重山等 ” 膈 现代汉语词典 的解释为 “ 人或哺 乳动物胸腔和腹腔之间的膜状肌肉。收 缩时胸腔扩大，松弛时胸腔缩小。旧称 横膈膜 ” 这两个字在医学论文中的误用源于 “ 纵 隔 ” 与 “ 横膈 ” 的使用 纵隔是两侧纵隔胸膜之间所有器官的总 称，它们借疏松的结缔组织互相联结， 以利于各器官的活动。纵隔不是器官， 而是一个解剖的区域 ; 因此，纵隔应当 用隔离的 “ 隔 ” 横膈是将
2、腹腔和胸腔分隔开的膜状肌肉 ，因此， “ 横膈 ” 不应写作 “ 横隔 ” 膈肌的组成 膈肌：分隔胸、腹腔的动力屏障，重要的 呼吸肌 肌肉腱膜结构，厚约 5mm 解剖成分： 1、肌腱部分：中心腱 （ central tendon），薄而有力，被不完全 分为三个小叶； 2、肌肉部分：位于周边， 由条带状密集的肌束组成，分为胸骨部、 肋部及腰部 胸骨部：两块小的肌束附着于剑突 肋部：起于下 6根肋骨，连于中心腱 腰部：肌束起自腰椎，包括弓状韧带、 膈肌脚 右半膈顶部比左半膈顶部高 1-2cm 胸肋三角（ sternocostal triangle）：也称 胸肋裂孔（ sternocostal hi
3、atus）为膈肌 胸骨部两侧与肋部之间的间隙，双侧各 一，此处也是膈的薄弱区之一，是膈疝 好发部位之一 弓状韧带：由增厚的筋膜构成，被覆于 腰大肌的上份（内侧弓状韧带）和腰方 肌（外侧弓状韧带）。由于弓状韧带的 弯曲特性，轴面成像时，可表现为结节 状或带状 邻近外侧弓状韧带可见一缺少肌肉的膜性 三角区，称为椎肋三角（腰肋三角），三 角底在十二肋上缘，尖端向上，该三角区 内仅有膈胸膜与膈筋膜，其位臵与肾的后 面相邻，肾脏手术分离肾上极时，应特别 小心，如撕裂此三角，可以产生气胸，且 左侧腰肋三角为膈疝好发部位 膈肌脚：大部分沿脊柱的长轴走行，并 与前纵韧带融合。右侧膈肌脚通畅比左 侧宽，由腰 1
4、椎体的前外侧面直达腰 3椎 体，其上段包绕食管裂孔，下段处于下 腔静脉下部和右肾动脉后内侧 腰肋三角 左侧膈肌脚较短，起于腰 1、 2椎体前面， 在腹主动脉前方经由内侧弓状韧带与右 侧膈肌脚融合。轴位上，膈肌脚表现为 带状，其上方围绕食管裂孔和腹主动脉， 但下方可呈结节状 膈肌裂孔 主动脉裂孔 (Aortic hiatus):平胸 12椎体水 平，靠后下方。奇静脉、半奇静脉和胸导 管与主动脉伴行 食管裂孔 (Esophageal hiatus):平胸 10椎体 ，主要有迷走神经前、后支及食管通过此 裂孔 下腔静脉裂孔 (Vena caval hiatus):平胸 8- 9椎体水平的中心腱内，靠
5、前上，右膈神经 的分支伴行下腔静脉通过此裂孔 膈神经是颈丛的主要分支，主要起自第 4 颈神经，也接受第 3、 5颈神经的分支， 它是支配膈肌的唯一运动神经，同时含 有少量感觉纤维 膈肌的血管及神经支 配 膈神经大部分为肌支，小部分为感觉纤 维 肌支分肌内段与肌外段，肌内段分为前 外侧支、前支及后支，肌内段深入膈肌 组织 感觉纤维分布至中心腱上、下两面覆盖 的胸、腹膜壁层 供应膈肌的动脉有膈下动脉、肌膈动脉 、心包膈动脉、胸主动脉直接发出的膈 上动脉与下位肋间动脉发出的膈支。其 中最主要的是膈下动脉。分布于膈的动 脉，在膈肌内相互吻合 膈的作用 膈为主要的呼吸肌，收缩时，膈穹窿下 降，胸腔容积扩
6、大，以助吸气；松弛时， 膈穹窿上升恢复原位，胸腔容积减小， 以助吸气 膈与腹肌同时收缩，则能增加腹压，协 助排便、呕吐、咳嗽、喷嚏及分娩等生 理活动 膈肌的病变 膈疝 (diaphragmatic hernia) 膈膨升（ eventration of diaphragm） 膈下脓肿 (subdiaphragmatic abscess) 腹部平片正位片示 ： 右膈上可见肠管样低 密度影，两膈下未见 游离气体，肠管内积 气，未见明显肠管扩 张及液平 上消化道造影示 ：经 鼻胃管注入造影剂后 ，造影剂于右膈上囊 袋样稍低密度影内显 影，贲门口位于右上 胸壁外侧，胃小弯位 于右侧胸腔外上方， 小弯位
7、于右侧胸腔内 上方，站立位见胃窦 及十二指肠显影 胸部 CT平扫 +三维重建示： 纵隔窗位示所见胃腔及部分 小肠从食管裂孔处疝入右侧胸腔，纵隔内未见明显肿 大淋巴结影，肺窗示所见右肺及左下肺小斑片状密度 增高影，边缘模糊 最后诊断：食管裂孔 疝 （ Esophageal hiatus hernia） 胸部正侧位片示 ：右心膈角区见团块 状高密度影，大小约为 6.8cm 8.9cm 8.2cm，边缘清楚 胸部 CT平扫 +三维重建示： 所示右心缘旁可见一团 块状低密度影，其内 CT值约 -57-23Hu，增强扫描 其内可见多发血管影，病灶下缘与右膈分界不清 最后诊断：胸骨裂孔 疝（ Sterna
8、l hiatus hernia） 多见于右侧、偏前，局限性膈肌影膨升 密度均匀，边缘清晰，吸气时明显 一侧膈膨升时，可见纵隔移位，盘状肺 不张，胃扭转，横膈矛盾运动等 膈膨升 左侧膈膨升 膈麻痹：由膈神经病变、手术等损伤后 引起，膈麻痹时，膈的升高不如膈膨升 明显，但膈的矛盾运动幅度较大 膈疝：膈疝时膈的高度及整体活动度正 常，膈疝多表现为局限性升高腹腔内容 物在膈疝时位于膈水平以上，而膈膨升 时则位于膈平面以下 膈膨升与膈麻痹、膈疝的鉴别 膈下脓肿常伴有急腹症，如阑尾炎后或 继发于其他腹部术后 以右侧后方多见，也可左右侧同时有膈 下脓肿 患侧膈肌升高，运动减弱或消失；患侧 数量胸腔积液，或下肺炎症及盘状肺不 张 膈下可见脓肿气体影或软组织肿块 肝脓肿常位于前方，膈下脓肿常位于后 方 膈下脓肿 膈下脓肿所致炎症一般沿膈面发展，与 膈肌靠近，而原发肺炎一般与膈面不太 接近 膈下感染须经横膈的胸膜淋巴组织才能 侵犯肺部，因此常伴有胸膜反应与胸腔 积液，而原发肺炎伴有胸腔积液较少 膈下脓肿使横膈运动减弱、消失常见， 明显；而原发肺炎相对较少 胸部侧位片横膈后方升高变平提示膈下 脓肿 膈下脓肿并发症与一般炎症的鉴 别 谢谢！
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